Radiothérapie du cancer bronchique : particularités du sujet âgé

Transcription

1 4 ème Rencontres Oncogériatrie Bourgogne / Franche-Comté Radiothérapie du cancer bronchique : particularités du sujet âgé Dr Etienne MARTIN Département de radiothérapie Centre Georges-François Leclerc, Dijon Jeudi 13 Avril 2017

2 Généralités Cancer bronchique Age médian : 71 ans 69 % 65 ans 33 % ans 14 % 80 ans Owonikoko JCO 2007;55: Sujets âgés 70 ans Espérance de vie Comorbidités Etat général Le patient va t-il mourir de son cancer, compte-tenu de son espérance de vie, des ses comorbidités, de son état général? Risque de sous-traitement Quelle va être la tolérance du traitement? Peu d études spécifiques

3 Cancer non à petites cellules Stade I-II N0 Radiothérapie stéréotaxique Radiothérapie externe Stade II N1 et III Radio-chimiothérapie Stade IV Métastases cérébrales Palliative Radiothérapie postopératoire

4 Cancer à petites cellules Localisé Diffus Radio-chimiothérapie Irradiation cérébrale prophylactique Irradiation cérébrale prophylactique Radiothérapie thoracique

5 Cancer non à petites cellules Stade I-II N0 Radiothérapie stéréotaxique Radiothérapie externe

6 Radiothérapie stéréotaxique Délivrer une dose d irradiation élevée dans un volume cible limité En peu de fractions Dose par fraction élevée (5 à 20 Gy) Multiples faisceaux Dose biologique équivalente > 100 Gy

7 3147 pts 70 ans Age médian : 79 ans CBNPC T1-3 N0M0 8,2 % SBRT vs 91,8 % pas de traitement Pas de différence en terme de Charlson SG en faveur de la SBRT 29 mois vs 10,1 mois (p<0,001) Nanda Cancer 2015;121:

8 Mancini Lung Kc 2016;97:22-7

9 1570 pts 70 ans 3 périodes : avant SBRT : début SBRT : SBRT standard Survie globale avec la SBRT 26,1 mois vs 16,8 mois A 2 ans : 52,5 % vs 37,8 % (p<0,001) Haasbeeck Ann Oncol 2012;23:

10 Louie Radioth Oncol 2011;99:161-65

11 Wisnivesky Am J Resp Crit Care Med 2010;181: Base SEER 6065 pts 65 ans Stade I-II + de 50 % pts > 75 ans Comparaison RT vs pas de RT Bénéfice en SG en faveur de la RT (p<0,0001) Bayman Lung Kc 2010;68;129-36

12 Cancer non à petites cellules Stade II N1 et III Radio-chimiothérapie

13 Base SEER ( ) pts CBNPC stade III A/B 62 % RT seule Vs pas de traitement FU : 9 mois SG en faveur de la RT seule 9 ms vs 7 mois (p<0,001) Sigel Lung Kc 2013;82:266-70

14 1764 pts 9 essais randomisés FU : 7,2 ans Bénéfice en SG RT-CT > CT seule (p=0,02) + 4% à 2 ans Figure 3. Hazard ratio plot for survival according to the number of agents (symbols as in Figure 1). Table 6. Subgroup analyses Overall survival Patients RT+CT/RT HR of death (95% CI) Interaction P-value Gender Male 752/ ( ) 49 Female 206/ ( ) Age 60 years 433/ ( ) years 435/ ( ) years 88/ ( ) (0.001) 4 Performance status 0 427/ ( ) / ( ) # 54/ ( ) Stage* I-II 52/ ( ) 4 Aupérin et al Ann Oncol 2006;17: IIIa 548/ ( ) IIIb 301/ ( ) (0.053) 18 Ev Pa RT

15 Patients 70 ans RT 50 Gy +/- CT (séquentielle ou concomitante) 3 essais randomisés et une méta-analyse Dawe Lung Kc 2016;99:180-5

16 Bénéfice en SG en faveur de la RT-CT Réduction de 34 % de la mortalité Dawe Lung Kc 2016;99:180-5

17 200 pts 70 ans CBNPC stade III A/B FU : 19,4 mois R Age médian : 77 ans RT 60 Gy + Carboplatine 30 mg/m 2 /j, 20 fr N=100 RT 60 Gy seule N=100 SG en faveur de la RT-CT 22,4 ms vs 16,9 mois (p=0,0179) Toxicité + importante dans le bras RT-CT Leucopénie (12,5% Gr4) Neutropénie (23% Gr4), thrombopénie Infection Gr3 Atagi Lancet Oncol 2012;13:671-78

18 1205 pts 6 essais randomisés FU : 6 ans Bénéfice en SG Conco > Séqu (p=0,004) + 4,5 % à 5 ans Oesophagite aigue Gr 3-4 avec CT conco 18 % vs 4% (p<0,001) Aupérin et al JCO 2010;28:

19 216 pts 70 ans CBNPC stade III 33 % RT-CT concomitante 24 % RT-CT séquentielle 16 % RT seule 27 % Pas de traitement NS p < 0,0001 Driessen Radioth Oncol 2016;121:26-31

20 125 pts 70 ans CBNPC stade III RT +/- CT à base de platine FU : 26,4 mois < 10 Score simplifié de comorbidité Tabagisme, diabète, insuffisance rénale Insuffisance respiratoire, troubles CV Ethylisme > 10 Pas de supériorité en SG de la RT-CT en cas de comorbidités +++ Lee Cancer Treat Res 2012;44:242-50

21 Ezer Radioth Oncol 2014;112:272-8 Base SEER 1878 pts > 65 ans CBNPC Stade III Traités par RT-CT 83 % à base de carboplatine (77% avec paclitaxel) 17 % à base de cisplatine (63% avec étoposide) Pas de différence en terme de CSS et SG Qq soit l âge ( 75 ans vs > 75 ans) et le stade (IIIA vs IIIB)

22 Essais en cours Essai ELDAPT (Maastricht) Phase III 300 pts 75 ans CBNPC stade III Comparaison RT-CT concomitante vs RT-CT séquentielle guidée par une évaluation gériatrique Essai GFPC 0806 RACCOSA Phase II 59 pts 70 ans CBNPC stade IIIA-N2 Tolérance RT 66 Gy/33fr et CT concomitante hebdomadaire avec cisplatine et navelbine orale

23 482 pts 53 % 3D vs 47 % RCMI FU : 21,3 mois RCMI poumon Pas de différence en PFS et SG par rapport à 3D Moins de pneumopathies Gr3 8 % vs 20 % (p=0,039) Diminution des doses reçues par le coeur Chun et al JCO 2015;35:56-62

24 609 pts CBNPC RT 55 Gy/20fr, 4 semaines Age médian : 71,3 ans 27 % CT (conco ou séquentielle) Pas de tox Gr3 Din Radioth Oncol 2013;109:8-12

25 Cancer non à petites cellules Stade I-II N0 Stade II N1 et III Radiothérapie post-opératoire

26 National Cancer Data Base Stade II-III opérés R1-R pts dont 1207 RT post op (>50 Gy) 56 % R1, 4 % R2, 40 % non spécifié SG en faveur de la RT post-op 33,5 ms vs 23,7 mois (p<0,001) Quel que soit le pn (0-2) Wang JCO 2015;33:

27 Herskovic J Thorac Oncol 2016;12: CBNPC pn2 opérés R0 + CT adjuvante 2691 pts (2004 à 2013) 516 RT post op > 45 Gy 2175 : pas de RT post op FU : 32,3 mois SG à en faveur de la RT post-op 53,1 mois vs vs 44,5 mois (p<0,008) Essai IFCT LUNG ART

28 Cancer non à petites cellules Stade IV Métastases cérébrales

29 Halasz et al Cancer 2016;122: pts CBNPC 4 métastases cérébrales, 4 cm Comparaison WBRT vs stéréotaxie Meilleure survie avec RT stéréotaxique

30 Phase III non infériorité 538 pts - Mts cérébrales de CBNPC Non accessibles à SBRT ou chirurgie WBRT (20 Gy/5fr) vs soins de support Pas de différence en terme de SG et de qualité de vie et d utilisation de corticoïdes Mulvenna Lancet Oncol 2016;388:

31 Cancer à petites cellules Localisé Radio-chimiothérapie Irradiation cérébrale prophylactique

32 National Cancer Data Base 8637 pts CPC localisés 70 ans 43,7 % CT seule 56,3 % RT-CT FU : 5,1 ans SG en faveur de la RT-CT 15,6 mois vs 9,3 mois (p<0,001) Maintien du bénéfice Pts 80 ans, comorbidités (Charlson 2) Concomitant > Séquentiel 17 mois vs 15,4 mois (p=0,01) Corso JCO 2015;33:4240-6

33 Irradiation cérébrale prophylactique Risque de développer mts cérébrales dans les 2 ans : > 50 % Méta-analyse : Aupérin NEJM 1999;341: Bénéfice en SG d une IPC après bonne réponse à la RT-CT (+ 3 % à 5 ans) 25 % des pts 65 ans N Age médian SG CCL Eaton pts (7,2 % IPC) 75 ans A 2 ans : 33,3 % vs 23,1 % (p=0,02) en faveur PCI IPC = fc indépendantt pour 70 ans mais pas pour 80 ans Rule pts (76% IPC) 72,8 ans A 3 ans : 17,2 % vs 10 % (NS) Pas de bénéfice Farooqi pts 151 pts 70 ans A 2 ans : 62,5 % vs 35,8 % (< 5 cm)(p=0,056) 39,4 % vs 40,9 % (>5cm) (NS) Bénéfice probable si T < 5 cm Eaton Cancer 2013;119: Rule J Geriatr Oncol 2015;6: Farooqi Radiath Oncol 2017;122:307-12

34 Le Péchoux Ann Oncol 2011;22: Dégradation avec l âge +++ Epargne des hippocampes

35 Cancer à petites cellules Diffus Irradiation cérébrale prophylactique Radiothérapie thoracique

36 224 pts CPC métastatique En réponse après 2 cures de CT TDM TAP et IRM cérébrale < 4 semaines IRM/3 mois pdt 1 an puis tous les 6 mois FU méd : 11,9 mois R IPC 25 Gy/10fr 3 à 8 semaines après dernière cure de CT N=113 Observation N=111 Pas de différence en terme de SG 11,6 ms vs 13,7 mois (p=0,094) incidence mts cérébrales à 1 an 33 % vs 59 % (p<0,0001) Pas de différence significative en terme de toxicité et de MMS Takahashi Lancet Oncol 2017 (in press)

37 498 pts CPC diffus Pts en bonne réponse après CT RT thoracique vs observation Bénéfice en SG à 2 ans 13 % vs 3 % (P=0,004) Positif que si résidu thoracique +++ Slotman Lancet Oncol 2015;385:36-42

38 Conclusions Efficacité de la RT chez les sujets âgés quel que soit le stade Tolérance de la RT pas différente par rapport aux sujets jeunes Indication et choix de la chimiothérapie Ne pas récuser juste sur l âge Prendre en compte les comorbidités Discussion multidisciplinaire Radiothérapeute Onco-pneumologue Onco-gériatre Le patient et sa famille

39 Stéréotaxie osseuse (2) Merci de votre attention Recalage CBCT dans les 3 plans de l espace