UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE THESE DIPLÔME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE (D.E.S. DE MEDECINE GENERALE)

Transcription

1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE Année : N : 008 THESE POUR LE DIPLÔME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE (D.E.S. DE MEDECINE GENERALE) Par François MOUNIER Né le 18 avril 1981 à Clermont-Ferrand (63) Présentée et soutenue publiquement le Mardi 07 MAI 2013 Étude de validité externe d un algorithme de prise en charge du traumatisme crânien léger de l enfant : étude prospective aux urgences pédiatriques du chu de Nantes Présidente : Directrice de thèse : Membres du jury : Mme le Pr. Christèle GRAS LE GUEN Mme le Pr. Christèle GRAS LE GUEN M. le Pr Benoit DUPAS M. le Pr Roger ROBERT Mme le Dr Karine LEVIEUX 1

2 Table des matières REMERCIEMENTS... 5 LISTE DES ABBREVIATIONS... 6 I. INTRODUCTION... 7 II. DEFINITIONS ET ETAT DES LIEUX... 8 A. LE TRAUMATISME CRANIEN DE L ENFANT Definition Epidemiologie Physiopathologie Classifications des traumatismes craniens a) Score de Glasgow (GCS) b) Score de Glasgow pédiatrique Complications cranio-encephaliques a) Complications focales b) Complications diffuses c) Secondaires Complications a long terme B. DIAGNOSTIC LESIONNEL DU TRAUMATISME CRANIEN DE L ENFANT Diagnostic clinique a) Critères anamnestiques circonstanciels b) Critères anamnestiques cliniques c) Signes fonctionnels d) Signes physiques e) Paramètres d interprétation controversée Diagnostic radiologique et biologique a) Radiographie de crâne b) Tomodensitométrie cérébrale c) Echographie transfontanellaire d) Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) e) Protéine S100B Interet de la surveillance hospitaliere Interet de la surveillance a domicile C. EVALUATION DE LA GRAVITE DU TRAUMATISME CRANIEN DE L ENFANT : ETAT DES LIEUX Problematiques Les algorithmes de prise en charge : revue de la litterature a) Introduction b) Critères d inclusion c) Choix des facteurs prédictifs

3 d) Complications retenues L algorithme de N KUPPERMANN III. MATERIEL ET METHODES A. BASE DE DONNEES B. ANALYSE DES DONNEES IV. RESULTATS A. POPULATION ETUDIEE Cohortes a) Taille de l échantillon b) Répartition en fonction de l âge c) Répartition en fonction du sexe d) Représentativité de l échantillon Circonstances de TC a) Cohorte des enfants de moins de 2 ans b) Cohorte des enfants de 2 ans et plus Examen clinique et Orientation Examens complementaires : resultats a) Prévalence des lésions intracérébrales b) Enfants de moins de 2 ans c) Enfants de 2 ans et plus Le suivi à moyen terme a) Enfants de moins de 2 ans b) Enfants de 2 ans et plus Enfants à haut risque Enfants à risque intermédiaire Enfants à bas risque B. APPLICATION DE L ALGORITHME DE NATHAN KUPPERMANN Tableaux de contingence et parametres statistiques a) Enfants de moins de 2 ans b) Enfants de 2 ans et plus c) Cohorte globale d) Population générale e) Comparaisons aux paramètres statistiques de N. Kuppermann OBSERVANCE DU PROTOCOLE PROPOSE a) Enfants de moins de 2 ans Groupe à haut risque Groupe à risque intermédiaire Groupe à bas risque b) Enfants de 2 ans et plus

4 Groupe à haut risque Groupe à risque intermédiaire Groupe à bas risque V. DISCUSSION A. REPRESENTATIVITE DE L ECHANTILLON Comparaison des genres et des moyennes d age Comparaison des orientations Comparaison des taux de prescription de TDM cerebrale Comparaison de l incidence des lesions intracerebrales B. OBSERVANCE DU PROTOCOLE : ANALYSE DES PRESCRIPTIONS ENFANTS DE MOINS DE 2 ANS a) Enfants à haut risque b) Enfants à risque intermédiaire c) Enfants à bas risque ENFANTS DE 2 ANS ET PLUS a) Enfants à haut risque b) Enfants à risque intermédiaire c) Enfants à bas risque INCIDENCE DE L OBSERVANCE SUR LES PRESCRIPTIONS D HOSPITALISATION ET DE TDM CEREBRALES ATTENDUES INTERPRETATION DE L ANALYSE STATISTIQUE C. PERFORMANCE DIAGNOSTIQUE DU PROTOCOLE Enfants de moins de 2 ans Enfants de 2 ans et plus D. IMPACT SUR LES PRISES EN CHARGE ANTERIEURES E. LIMITES DE L ETUDE VI. CONCLUSION VII. BIBLIOGRAPHIE VIII. ANNEXES

5 REMERCIEMENTS A ma directrice de thèse, Mme le Pr Christèle GRAS-LE GUEN, pour tous ses conseils sur la rédaction, ses enseignements au sein du service, son intérêt pour la recherche et l utilisation du terme «sioux», sa patience dans mes moments d hibernation professionnelle, je suis heureux de poursuivre en sa compagnie cette étude sur une plus large échelle, Aux membres du jury, MM les Pr Roger ROBERT, Benoit DUPAS et Mme le Dr Karine LEVIEUX (avec un petit clin d œil à nos gardes communes aux Urgences de la Roche-sur- Yon et au SAMU 85) qui m ont fait l honneur d accepter mon invitation, qu il me soit permis de leur adresser mes respectueuses salutations, A mes parents, pour m avoir fait découvrir mon métier en me faisant parcourir étant enfants les couloirs des cliniques et cabinets et m avoir toujours soutenu au cours de ce long cursus, A mes grands-parents, pour trop de choses, A Mathilde, pas besoin de préciser : entre renards, on se comprend, A mes amis nantais et notamment ceux de la désormais célèbre Banane, les vieux copains de Clermont (je reste un fervent supporter de l ASM!) et tous ceux que j ai pu rencontrer aux quatre coins du pays, avec qui j ai passé de sacrés bons moments pendant toutes ces années et que je devrais appeler plus souvent. Mention spéciale à Etienne qui a eu la bonne idée de quitter les volcans pour migrer comme moi sur l Océan! A vous tous, cette thèse est dédiée. 5

6 LISTE DES ABBREVIATIONS TC : Traumatisme crânien CHU : Centre hospitalier universitaire AVP : accident de la voie publique HTIC : hypertension intracrânienne PIC : pression intracrânienne HAS : Haute autorité de santé GCS : Glasgow coma scale (score de Glasgow) HED : Hématome extra dural HSD : Hématome sous dural PPC : Pression de perfusion cérébrale LIC : Lésion intracérébrale IRM : Imagerie par résonnance magnétique TDM : Tomodensitométrie NICE : National Institute for Health and Clinical Excellence IC95% : Intervalle de confiance à 95% UP : Urgences pédiatriques PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d information UHCD : Unité d hospitalisation de courte durée CMP : Clinique médicale pédiatrique VSAV : Véhicule de secours et d aide aux victimes UAED : Unité d accueil des enfants en danger PC : Perte de connaissance PCI : Perte de connaissance initiale VPN : Valeur prédictive négative VPP : Valeur prédictive positive RVN : Rapport de vraisemblance négatif 6

7 I. INTRODUCTION Le traumatisme crânien (TC) léger de l'enfant est une pathologie fréquemment rencontrée par les médecins généralistes et les services d'urgences pédiatriques. Les données épidémiologiques sont rares en France. La principale complication à éliminer est la lésion hémorragique intracérébrale, dont l incidence est faible dans le cas du traumatisme crânien léger. La difficulté est d identifier les enfants à risque de lésion intracérébrale. Les principales décisions prises à l'issue de la consultation sont soit le retour à domicile, soit la surveillance hospitalière, soit enfin la réalisation d'une imagerie cérébrale par tomodensitométrie. Elles se fondent sur les circonstances de l'accident et l'examen clinique. En matière de prise en charge de l enfant consultant pour traumatisme crânien léger, les pratiques sont aujourd hui très variées. L objectif est, d une part, d identifier au mieux les enfants à très bas risque de complication, autorisés à regagner leur domicile, et, d autre part, de repérer les enfants à hospitaliser et d optimiser l indication de la tomodensitométrie cérébrale pour limiter les expositions inutiles aux rayonnements ionisants et leurs complications néoplasiques. Parmi les algorithmes existant au sein de la littérature, c est celui de N. Kuppermann 1 qui est à la base des recommandations récentes proposées par la Société Française de Médecine d Urgence. Cet algorithme récent repose sur une étude prospective, multicentrique, méthodologiquement rigoureuse et sur une très large cohorte ( enfants). Or, il n existe à ce jour aucune étude de validation externe de cet algorithme en France. L'objectif de ce travail était de réaliser une étude prospective aux Urgences pédiatriques du CHU de Nantes pour évaluer la performance diagnostique de prise en charge. En parallèle, les objectifs secondaires étaient d établir l épidémiologie du traumatisme crânien léger aux urgences pédiatriques du CHU de Nantes et d étudier l observance du protocole par l équipe médicale. 7

8 II. DEFINITIONS ET ETAT DES LIEUX A. LE TRAUMATISME CRANIEN DE L ENFANT 1. DEFINITION Il s agit d un traumatisme de l extrémité supérieure du chef, dont les parois contiennent le cerveau. Les termes «traumatisme crânien» et «traumatisme crâniocérébral» sont considérés comme synonymes dans ce travail. 2. EPIDEMIOLOGIE Les études épidémiologiques spécifiques à l enfant sont rares en France 2. En 1999, le CHU de Bordeaux recensait 4500 passages aux Urgences pédiatriques pour environ consultations totales, soit une proportion de 15% 3. De même, morbidité et mortalité sont mal connues. A titre de comparaison, aux Etats-Unis, le TC de l enfant est la première cause de décès accidentel dès l âge d un an. Environ 7000 à 7500 décès, à hospitalisations et à visites aux Urgences y sont constatés chaque année 1,4. En Grande-Bretagne, l incidence est évaluée à un million de TC par an, dont la moitié touche des enfants. Il s agit de la lésion accidentelle la plus fréquente jusqu à cinq ans. Les chutes (table à langer, bras des parents ) représentent les mécanismes les plus souvent en cause. Cependant, la fréquence des TC liés aux accidents de la voie publique (AVP) augmente avec l âge, AVP responsables de lésions plus graves 2,5. Syndrome du bébé secoué et maltraitance du nourrisson sont également à l origine de lésions graves 6. L étude AQUITAINE, menée par l Observatoire Régional de Santé en Aquitaine, retrouve une incidence globale de 294 cas pour chez les enfants de moins de 15 ans. Les enfants âgés d un an et moins représentent la population la plus à risque, l incidence s élevant à 350 cas pour On retrouve un sex-ratio garçon/fille d environ 60-65%, concordant avec d autres études 8,9. Aux Etats-Unis, l incidence annuelle de TC hospitalisés, décédés ou consultant aux Urgences s élève à 1400 pour chez les garçons, 900 chez les filles, chez les moins de 4 ans. Dans la tranche 8

9 d âges 5-19 ans, elle atteint respectivement 900 et 600 pour % des TC sont liés aux AVP dans cette population. La mortalité annuelle des TC chez l enfant est proche de 5 pour Quant à la létalité, elle s échelonne entre 2,5 et 8% toutes gravités confondues ; elle est bien plus élevée dans le cas des TC graves : entre 20 et 25%. Il s agit bel et bien d un problème majeur de santé publique, 80% des décès par accident et de lourdes séquelles étant engendrés par un TC 2. Globalement cependant, le traumatisme crânien léger est de bon pronostic : 90% des enfants consultant aux Urgences pédiatriques regagnent leur domicile sous la surveillance d un adulte responsable sans nécessité d examens complémentaires ni de surveillance hospitalière. La nécessité d un recours neurochirurgical est rare 1,10. Les formes graves concernent plus volontiers les traumatismes liés aux AVP, touchant surtout grands enfants et adolescents, et les maltraitances, incluant le syndrome du bébé secoué. 3. PHYSIOPATHOLOGIE Le cerveau de l enfant n est pas de même nature que celui de l adulte, ceci expliquant des différences physiopathologiques. Il existe une grande activité de myélinisation, rendant cette structure plus sensible à l anoxo-ischémie (retrouvée dans le redoutable œdème cérébral diffus trois fois plus fréquent chez l enfant) et moins compliante. Ceci explique en revanche une meilleure récupération des lésions secondairement. La dure-mère est davantage fixée à la boite crânienne, d où la moindre fréquence des hématomes extra-duraux, souvent associés à une fracture du crâne, et une plus grande fréquence des fractures par rapport à l adulte 2. La compliance de la dure-mère et de la voûte crânienne est faible chez le jeune enfant par rapport à l adulte : toute augmentation du volume intracrânien se traduit rapidement par une augmentation de pression intracrânienne, et donc par une HTIC. 9

10 Le débit cérébral a un profil différent de celui de l adulte, car la plage d autorégulation est plus étroite, et est donc plus difficile à contrôler ; toute augmentation de la pression artérielle moyenne se traduit rapidement par une augmentation de la PIC. Les lésions secondaires sont multifactorielles : rupture de la barrière hématoencéphalique, perte de l autorégulation vasculaire cérébrale, hypoperfusion, hypercatabolisme. Les ACSOS (agressions cérébrales secondaires d origine systémique) ont un impact majeur sur le pronostic fonctionnel et létal et sont traitées médicalement : il s agit de l hypertension intracrânienne, l hypoperfusion, l hypotension artérielle, l hypercapnie, l anémie, l hyperthermie, l hyperglycémie CLASSIFICATIONS DES TRAUMATISMES CRANIENS a) Score de Glasgow (GCS) Chez l adulte, le score de Glasgow fait figure de référence pour l évaluation du TC quelle que soit sa gravité. Il se fonde sur la réponse motrice, l ouverture des yeux et la réponse verbale. Cependant, celui-ci est difficilement applicable chez le jeune enfant (moins de cinq ans), et n est pas utilisable chez l enfant d âge non verbal (grossièrement moins de deux ans). C est pourquoi ce score a été adapté à l enfant : il s agit du score de Glasgow pédiatrique. b) Score de Glasgow pédiatrique Ce score, allant de 3 (coma profond) à 15 (vigilance normale), de même chez l adulte, permet de classer la sévérité du traumatisme crânien, grâce à un examen adapté à l âge de l enfant (réaction plutôt que conversation, pleurs ). Il semble que les paramètres «réponse verbale» et «oculomotricité» soient les plus pertinents 11. On distingue, selon les recommandations de l HAS 12 : - Le traumatisme crânien bénin, caractérisé par un score de Glasgow égal à 15, sans perte de connaissance initiale ni amnésie, avec un examen neurologique normal et 10

11 l absence de plaie importante du scalp (plus de 5 cm) ou de volumineuse bosse sérosanguine, - Le traumatisme crânien léger (environ 80% des TC totaux 2 ), caractérisé par un GCS compris entre 13 et 15 et/ou une perte de connaissance brève inférieure à une minute, en l absence de signes neurologiques focaux. La définition même du traumatisme crânien léger peut varier d un auteur à l autre, le GCS minimal retenu étant parfois celui de 14, d où la difficulté parmi d autres de comparer différents protocoles entre eux. Kuppermann indique que, selon lui, 26,5% (95%IC [14,9-41,1]) des enfants traumatisés crâniens dont le GCS pédiatrique est égal à 13 présentent des complications intracérébrales 13,14, 7 à 8% pour un score de On retrouve des données similaires dans la cohorte de Wang et al 15. De même, l association à une perte de connaissance ne fait pas consensus Le traumatisme crânien modéré (environ 10% des TC totaux 2 ), défini par un GCS compris entre 9 et 13, ou la présence d une perte de connaissance supérieure à 5 minutes, ou la présence de signes neurologiques focaux, - Le traumatisme crânien sévère (environ 10% des TC totaux 2 ), dont le GCS est inférieur à 8, ou inférieur à 13 en présence de signes neurologiques focaux, d embarrure ou plaie crânio-cérébrale, ou de signes de fracture de la base du crâne, traumatisme qui nécessite des soins de réanimation. En dehors d un GCS inférieur à 8, le déséquilibre hémodynamique ou ventilatoire dans le cadre d un TC peut suffire à qualifier le traumatisme de sévère. 11

12 Tableau 1 : Score de Glasgow pédiatrique Enfant de moins de 2 ans Enfant de 2 à 5 ans Enfant de plus de 5 ans Ouverture des yeux : - 4 : Spontanée - 3 : Lors des pleurs - 2 : Aux stimuli douloureux - 1 : Aucune réponse Ouverture des yeux : - 4 : Spontanément - 3 : Aux stimuli verbaux - 2 : Aux stimuli douloureux - 1 : Aucune réponse Ouverture des yeux - 4 : Spontanément - 3 : A l appel - 2 : A la douleur - 1 : Aucune réponse Réponse verbale : - 5 : Agit normalement - 4 : Pleure - 3 : Hurlements inappropriés - 2 : Gémissements - 1 : Aucune réponse Réponse motrice : - 6 : Mouvements spontanés intentionnels - 5 : Se retire au toucher - 4 : Se retire à la douleur - 3 : Flexion anormale (décortication) - 2 : Extension anormale (décérébration) - 1 : Aucune réponse Réponse verbale : - 5 : Mots appropriés, sourit, fixe et suit du regard - 4 : Mots inappropriés, pleure, est consolable - 3 : Hurle, est inconsolable - 2 : Gémit aux stimuli douloureux - 1 : Aucune réponse Réponse motrice : - 6 : Répond aux demandes - 5 : Localise la douleur - 4 : Se retire à la douleur - 3 : Flexion à la douleur (décortication) - 2 : Extension à la douleur (décérébration) - 1 : Aucune réponse Réponse verbale : - 5 : Orientée, conversation normale - 4 : Confuse, désorientée - 3 : Inappropriée, conversation impossible - 2 : Incompréhensible, gémissements - 1 : Aucune réponse Réponse motrice : - 6 : Obéit, répond aux demandes - 5 : Orientée, localise la douleur - 4 : Evitement, se retire à la douleur - 3 : Flexion anormale (décortication) - 2 : Extension anormale (décérébration) - 1 : Aucune réponse 12

13 5. COMPLICATIONS CRANIO-ENCEPHALIQUES a) Complications focales - Fractures de la voûte crânienne Elles sont linéaires, avec ou sans embarrure, mais souvent associées à un céphalhématome (90% des cas). En cas d association à une lésion intracrânienne, présente dans 15 à 30% des cas, celle-ci est très souvent asymptomatique 6. Une fracture isolée n est pas une lésion grave et elle ne justifie pas à elle seule une hospitalisation Contusions et hémorragies cérébrales profondes Elles sont consécutives au choc direct de l encéphale, victime de déchirure, sur la boite crânienne. En cas de lésion de grande taille, elles peuvent engendrer un effet de masse. - Hématomes extra-duraux (HED) Ils sont rares (moins d 1% des TC et de 10% des TC graves), liés aux particularités anatomiques de l enfant 6. - Hématomes sous-duraux (HSD) Beaucoup plus fréquents que les HED (30% des TC graves sont liés à un HSD), ils sont liés à un arrachement des veines corticales, souvent dans le cadre de décélération brutale. Il en résulte une association régulière aux contusions cérébrales sous-jacentes et aux lésions axonales diffuses 6. b) Complications diffuses Il s agit principalement des lésions axonales diffuses, présentes dans 96% des TC graves 5. Leur genèse est liée au mécanisme de cisaillement étirement sur le cerveau de l enfant, dont les conséquences sont majorées par l immaturité de l organe. Sémiologiquement, elles expliquent le coma initial des TC graves 6. Les enfants sont plus à risque de développer ce syndrome 2. 13

14 c) Secondaires - Œdème cérébral diffus (brain swelling) Conséquence de la rupture de la barrière hémato-encéphalique, de l augmentation de la pression hydrostatique, il est sous-tendu par une intense activité inflammatoire, qui entretient une perturbation hémodynamique. Il est trois fois plus fréquent chez l enfant par rapport à l adulte 2,6. - Hypertension intracrânienne Elle est définie par une augmentation de la PIC inversement proportionnelle à la pression de perfusion cérébrale (PPC), dont la valeur a un impact thérapeutique majeur, une baisse de la PPC se manifestant par une baisse du débit cérébral COMPLICATIONS A LONG TERME Elles sont plus fréquentes suite aux TC modérés et sévères et prennent la forme de troubles du comportement et du développement 2. B. DIAGNOSTIC LESIONNEL DU TRAUMATISME CRANIEN DE L ENFANT 1. DIAGNOSTIC CLINIQUE De nombreux paramètres sont pris en compte dans l évaluation du TC de l enfant, mais ils n ont pas tous la même valeur et ne sont pas tous pris en compte dans les arbres décisionnels proposés. Les signes cliniques sont de plusieurs natures. a) Critères anamnestiques circonstanciels Ils sont en général recherchés pour la classification du risque de complication intracérébrale (AVP à haute cinétique, piéton percuté par un véhicule, chute de grande 14

15 hauteur). Il est à noter que la chute d un cycliste non casqué est une situation à risque, le port de casque réduisant le risque de complications de 85% 2. L âge est un paramètre fondamental, le risque augmentant de manière inversement proportionnelle à l âge 14, et notamment avant 3 mois 18. b) Critères anamnestiques cliniques Il s agit principalement de la perte de connaissance (dont le seuil de significativité varie selon les auteurs), des troubles du comportement, de l amnésie des faits, des crises épileptiques post-traumatiques. Cependant, Palchak et al ont montré dans leur série une absence de lien significatif entre amnésie et/ou perte de connaissance isolée et lésion intracérébrale 19. c) Signes fonctionnels Ce sont principalement les vomissements, céphalées, et vertiges ; chez l enfant non verbal, c est un trouble du comportement qui est recherché. La progressivité des symptômes est un paramètre fondamental. Les céphalées d évolution péjorative sont un bon critère de LIC 20. d) Signes physiques On recherche : - Des troubles de la vigilance, grâce au GCS (pédiatrique si besoin). Un score de 15 n exclut en rien une complication hémorragique intracérébrale 14 ; inversement, il est décrit, bien que sur une cohorte de taille limitée (209 enfants) la présence possible de lésions significatives même en cas d amélioration du score de Glasgow. Cette étude doit cependant être évaluée à plus large échelle 15,21. - Des signes de fracture de la voûte crânienne, voire une embarrure, - Des signes de fracture basilaire : hémotympan, ecchymoses périorbitaires, rétroauriculaires, rhinorrhée antérieure, - Des signes de focalisation neurologique, 15

16 - Chez le jeune enfant, la présence d un large céphalhématome, associée à un risque plus élevé de lésion sous-jacente (environ 30% en cas d association d un large hématome à une fracture du crâne) 9,14 ; d une fontanelle antérieure bombante ; la présence de plaie selon certains auteurs. La présence de larges hématomes est corrélée au risque de LIC dans toutes les localisations autres que frontales 18,20. Cependant, il n est pas décrit de seuil définissant un «large» céphalhématome. e) Paramètres d interprétation controversée L interprétation de la perte de connaissance et de l amnésie est toujours controversée quant à leur association à la présence de complications. Par exemple, Da Dalt et al 20 ont retrouvé sur leur série une association significative entre LIC et vomissements répétés, crise épileptique et perte de connaissance prolongée. Cependant, le lien de causalité de chaque paramètre isolé chez un enfant donné n a pas été étudié. D autre part, la perte de connaissance peut être confondue avec un malaise vagal. Dunning et al ne retrouvent pas, dans leur méta-analyse, de lien significatif entre LIC et crise épileptique, mais l interprétation doit être prudente compte tenu de la grande hétérogénéité du groupe. En revanche, la perte de connaissance est reconnue comme un facteur prédictif significatif : l analyse des intervalles de confiance incite cependant à la prudence, d autant plus que la méta-analyse porte sur des séries anciennes 22. Une valeur seuil de 13 est en général retenue pour qualifier le TC de léger 12,22, mais un score inférieur à 14 semble corrélé à une incidence significative de LIC d environ 20% 1. La présence de vomissements (un épisode ou plus, selon les auteurs) n est pas unanimement reconnue comme facteur prédictif 22. Les céphalées sont d interprétation délicate : des céphalées transitoires et/ou modérées ne semblent pas significativement associées à une lésion intracérébrale cliniquement significative

17 2. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ET BIOLOGIQUE a) Radiographie de crâne Les recommandations de 2008 de l HAS sont claires : dans le cadre du traumatisme crânien mineur ou léger, la radiographie de crâne n a aucune indication. La seule retenue est celle des cas de suspicion de maltraitance, associée aux radiographies de corps entier 12. b) Tomodensitométrie cérébrale Très largement utilisée, elle a vu aux Etats-Unis son utilisation nettement augmenter à la fin des années ,23,24. Il s agit d un examen sensible, plus facilement et rapidement disponible que l IRM et prescrit en première intention en cas de suspicion de lésion intracérébrale hémorragique ou de fracture de la voûte ou de la base du crâne. Elle présente néanmoins plusieurs limites 9 : - C est un examen irradiant (la dose reçue étant équivalente à celle de 300 radiographies thoraciques standard environ 13 ), posant théoriquement le problème du risque néoplasique du rayonnement ionisant. Cependant, le risque reste faible, comparé à l incidence globale des cancers 21 : il est estimé qu une lésion secondaire à un rayonnement ionisant lié à la pratique d une tomodensitométrie survient pour environ mille à deux mille examens 25,26. Une étude de Pearce et al de 2012 retrouve un cas supplémentaire de tumeur cérébrale et un cas supplémentaire de leucémie pour patients, et un risque multiplié par trois à partir de trois tomodensitométries cérébrales 27. Néanmoins, l interprétation de cette étude reste délicate (type rétrospectif, doses effectives difficiles à déterminer, interférence d autres pathologies à risque cancéreux ) Le risque est très lié à l âge, et dans une moindre mesure au sexe, le cerveau de l enfant, pour prendre cet exemple, étant le lieu d une intense duplication cellulaire ; ce risque est d autre part difficile à déterminer, le calcul des doses effectives, reçues chez l enfant, issues de sources radiologiques étant problématique ; il est admis que ces doses sont supérieures à celles de l adulte (risque multiplié par 10 à 15 chez un enfant d un an par rapport à un adulte de 50 17

18 ans selon Hall) 33,34, et d autant plus importantes que l enfant est jeune 21,25,26,34. La mortalité liée à la tomodensitométrie varie aussi selon le site irradié 26. Dans la très grande majorité des cas, le bénéfice individuel attendu de l examen surpasse les inconvénients 33. La question se pose également en termes de risque collectif 13, la plus grande proportion de l irradiation globale générée par la radiologie étant liée à la tomodensitométrie : selon Brenner, la tomodensitométrie génère 40% de la radiation d origine radiologique, alors qu elle ne représente que 4% des examens en Grande-Bretagne 23. Il est proposé de réduire les doses administrées chez l enfant, sans pour autant nuire à la qualité de l examen. - Sa réalisation en pédiatrie peut nécessiter une sédation de l enfant, - Elle a un coût non négligeable et allonge la durée d hospitalisation aux Urgences. - Son utilisation massive expose à la découverte de lésions cliniquement silencieuses, dont la prise en charge thérapeutique pose problème à court terme, en raison de leur bonne tolérance 20, et de faux positifs (incidentalomes) 1. Une exception est celle de la suspicion de maltraitance : malgré un examen neurologique normal, la TDM cérébrale peut s avérer être positive, d où cette fois un intérêt certain pour l enfant 35. Quelques cas de faux négatifs ont été décrits en raison d une prescription trop précoce d imagerie cérébrale 36,37. Cependant, les indications en fonction des facteurs prédictifs des arbres décisionnels ne sont pas pour autant modifiées par le risque de faux négatifs. En cas d aggravation secondaire, une nouvelle TDM doit être prescrite 14,15. Enfin, une étude récente, bien que rétrospective, montre une très faible incidence de complications hémorragiques retardées dans le cas des TC légers de l enfant 38. Toutes ces raisons expliquent le développement récent de nombreux arbres décisionnels pour d une part davantage cibler les enfants à risque, et d autre part éviter la prescription d une imagerie chez les enfants considérés comme à bas risque de complication. 18

19 c) Echographie transfontanellaire L échographie transfontanellaire, bien que performante pour le diagnostic de nombreuses anomalies neurologiques chez le nouveau-né, notamment en réanimation, n est pas recommandée pour la recherche de lésions hémorragiques intracérébrales, en raison de sa trop faible sensibilité. Elle n est mentionnée dans aucun arbre décisionnel de gestion du traumatisme crânien de l enfant extrait de la littérature. En cas de suspicion de telle lésion, le scanner cérébral doit lui être préféré. d) Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) L IRM n est pas utilisée en routine dans le cadre du traumatisme crânien. Elle est rarement mentionnée dans la littérature. Cependant, elle pourrait trouver sa place en cas de discordance radio-clinique après utilisation de la tomodensitométrie et dans le cas de symptômes prolongés. Les lésions axonales diffuses, par exemple, sont davantage visibles à l IRM 16. e) Protéine S100B La protéine S100B est principalement exprimée par les cellules neurologiques et notamment astrocytaires, mais est aussi présente dans les cellules cartilagineuses, cutanées et les adipocytes. Elle est en cours d évaluation pour le diagnostic de lésion intracérébrale post-traumatique. L objectif serait de limiter l imagerie médicale aux seuls enfants dont les concentrations en protéine S100B sont supérieures à un seuil, encore à déterminer. A ce jour, les résultats des études sont encore contradictoires 16,23, INTERET DE LA SURVEILLANCE HOSPITALIERE Dans les cas où la symptomatologie est douteuse (association de plusieurs symptômes par exemple), le recours à l hospitalisation est large, afin de juger de l évolution : les issues sont soit la résolution complète, soit l aggravation des symptômes. Les complications hémorragiques retardées sont rares, mais parfois décrites. En revanche, l œdème cérébral diffus s installe plus certainement en quelques heures 21. Elle 19

20 est également utile en cas de doute sur une maltraitance, en cas de surveillance parentale peu fiable ou difficile, de circonstance à risque de complication 1. Cependant, des études récentes montrent que dans les cas particuliers des enfants ayant bénéficié d une TDM cérébrale aux Urgences, l incidence des lésions intracérébrales diagnostiquées ultérieurement sur de nouveaux examens est faible ; la nécessité d une intervention neurochirurgicale (craniotomie, drainage ventriculaire) a été quant à elle nulle sur la cohorte étudiée. D autre part, l impact sur la prise en charge de lésions secondairement diagnostiquées ne nécessitant pas de geste chirurgical n est pas clairement défini. Une hospitalisation est bien sûr justifiée si l enfant reste symptomatique, en cas de nécessité de traitement médical, s il existe un contexte médico-social particulier et en cas de prise en charge de lésions extra-crâniennes 17. Enfin, il faut préciser que les seules complications précoces ont été évaluées, non les éventuelles conséquences à long terme, touchant notamment le développement psychomoteur. Inversement, Nigrovic et al 42 ont relevé que la surveillance hospitalière était corrélée à une moindre prescription de TDM cérébrale, l incidence de LIC cliniquement significative étant la même ; il s agirait donc d une prise en charge sûre. Les taux de prescription d imagerie étaient plus faibles chez les enfants surveillés dont les symptômes évoluaient favorablement. L indication de la TDM cérébrale reste valable en cas de persistance voire d aggravation des symptômes. Selon l étude, l hospitalisation, dont la durée recommandée n est cependant pas précisée, convient idéalement aux enfants classés à risque intermédiaire de complication, donc les traumatismes au mécanisme jugé à risque. 4. INTERET DE LA SURVEILLANCE A DOMICILE Lorsque l examen est normal et que l enfant est à bas risque de lésion intracérébrale, celui-ci regagne en général son domicile sous surveillance parentale, sauf en cas de circonstances sociales défavorables. Une feuille de surveillance du traumatisme crânien est remise aux parents pour les aider dans la marche à suivre en cas de persistance ou d apparition de nouveaux symptômes 43. Cependant, les 20

21 symptômes ne sont pas toujours reconnus et les principes de surveillance ne sont pas toujours compris, selon une étude de Stevens et al, d où l importance de s assurer de la bonne compréhension des parents 44. C. EVALUATION DE LA GRAVITE DU TRAUMATISME CRANIEN DE L ENFANT : ETAT DES LIEUX 1. PROBLEMATIQUES Le traumatisme crânien léger de l enfant est une pathologie très fréquente, induisant un nombre de consultations élevé aux Urgences pédiatriques. En revanche, les complications hémorragiques sont rares. Aux Etats-Unis, en l espace d une décennie, le recours à l imagerie médicale, au premier rang de laquelle la TDM cérébrale, a fortement augmenté. Or, cet examen souffre de plusieurs inconvénients décrits plus haut (nécessité de sédation, augmentation du temps de consultation aux Urgences, risque potentiel lié aux radiations ionisantes). Devant le nombre élevé de TDM revenant normales, de nombreux auteurs ont cherché à élaborer des algorithmes décisionnels aidant le clinicien dans le choix de l orientation du patient et de la prescription d une imagerie en fonction de la stratification du risque de l enfant. Les études se sont basées sur des effectifs d abord faibles, puis de plus en plus larges, afin de proposer des arbres décisionnels basés sur des statistiques solides. Cependant, les études sont encore inhomogènes en termes de définition du traumatisme crânien léger, de sélection des critères circonstanciels et cliniques et de méthodologie, les rendant difficilement comparables 22,24,25, LES ALGORITHMES DE PRISE EN CHARGE : REVUE DE LA LITTERATURE a) Introduction Sont présentés ici les principaux algorithmes proposés dans les années Certains ne sont pas présentés en raison de leur cohorte réduite et/ou leur très faible 21

22 sensibilité et spécificité. L étude de N. Kuppermann sera présentée dans le chapitre suivant. Les protocoles proposés sont ceux d Atabaki et al, Osmond et al (règle CATCH), Dunning et al (règle CHALICE), Palchak et al, du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Da Dalt et al. Ces études ont un design variable, tant dans les critères d inclusion des enfants traumatisés crâniens que dans le choix des facteurs prédictifs de lésion intracérébrale 46. En effet, si les troubles de la vigilance, un comportement anormal, un déficit neurologique, une suspicion d embarrure ou de fracture de la voûte du crâne et la détérioration de l état clinique font consensus, les signes tels que la perte de connaissance, les vomissements ou les céphalées sont plus discutés. b) Critères d inclusion L étude d Atabaki et al 8 a inclus des patients jusqu à 21 ans d âge, victimes de TC fermé dont le GCS est supérieur ou égal à 13, associé à une perte de connaissance, une amnésie des faits. Les critères d exclusion sont la réalisation antérieure d une imagerie cérébrale, un GCS inférieur à 13. Osmond et al 4 ont inclus tout patient victime de traumatisme crânien datant de moins de 24 heures associé à une perte de connaissance, une amnésie des faits, des vomissements persistants (i.e. plus de deux épisodes séparés d au moins 15 minutes), une irritabilité chez l enfant de moins de 2 ans, un GCS supérieur ou égal à 13. Les critères d exclusion sont la présence d une plaie pénétrante, d une fracture pénétrante, d un déficit neurologique, d un retard psychomoteur, d une suspicion de maltraitance et les cas adressés pour évaluation secondaire. Cette étude semble intéressante compte tenu du nombre d enfants à scanner pour identifier une lésion, bien qu elle sélectionne davantage des enfants à risque. Elle nécessite cependant une validation externe 45. Dunning et al 10 ont des critères d inclusion beaucoup plus larges : ont été inclus des enfants de moins de 16 ans victime de TC de toute gravité associé à tout signe clinique potentiellement évocateur de lésion intracérébrale, tel une perte de connaissance, une amnésie des faits. Ont été exclus les seuls patients ne souhaitant pas participer à l étude. Il est à noter que les auteurs assument l augmentation du taux de prescription de TDM 22

23 cérébrales, les examens revenant normaux évitant une hospitalisation aux coûts élevés (cette éventualité devant néanmoins être validée). Selon une analyse rétrospective, cette règle décisionnelle augmenterait significativement le nombre de TDM cérébrales prescrites, sans pour autant diagnostiquer davantage de lésions 47. Palchak et al 9 ont inclus des patients de moins de 18 ans victimes de TC non bénin, donc avec signe clinique et/ou symptôme comme une perte de connaissance, des céphalées, des vertiges, des nausées, des troubles de la vision, une déficit neurologique, une fracture du crâne cliniquement perçue définie par une fracture palpable et/ou des signes de fracture basilaire (ecchymoses rétro-auriculaires, périorbitaires, hémotympan, rhinorrhée antérieure), un «traumatisme du scalp», de toute sévérité. Les critères d exclusion sont la réalisation antérieure d un scanner cérébral, un TC bénin défini par une chute de la hauteur de l enfant, une marche ou course avec choc contre un objet stationnaire, sans qu aucun symptôme autre qu une plaie ou une abrasion ne soit constaté. Les recommandations du NICE ne sont pas proposées en conclusion d une étude : les détails ne sont donc pas précisés 48. Da Dalt et al 20 ont inclus des patients de moins de 16 ans victime de TC de toute sévérité. Les critères d exclusion sont un TC datant de plus de 24 heures, la présence d une plaie pénétrante, d un retard psychomoteur ou de troubles de la coagulation. c) Choix des facteurs prédictifs De même que pour les critères d inclusion et d exclusion et la définition du traumatisme crânien léger, il existe une grande variabilité des facteurs prédictifs de lésion intracérébrale retenus pour chaque étude. Da Dalt et al ont retenu de nombreux facteurs de risque : vomissements (dont les caractéristiques ne sont pas précisées), céphalées transitoires/persistantes, perte de connaissance temporaire/prolongée, crise épileptique à l impact, amnésie des faits, perception d une fracture de la voûte du crâne en zone à risque, GCS inférieur à 15, déficit neurologique. Les enfants sont classés en cinq groupes à risque croissant, le dernier groupe étant à fort risque, pour lequel une TDM rapide s impose. Cet algorithme est trop complexe et n est que très peu utilisable en pratique clinique. 23

24 Atabaki et al retiennent une baisse du GCS, un âge de moins de 2 ans (n indiquant pas une TDM obligatoire mais devant faire considérer l enfant comme plus à risque), une suspicion de fracture basilaire, une embarrure, un trouble de la vigilance, un déficit sensoriel, une chute à vélo comme mécanisme, des vertiges. L arbre est d interprétation délicate et les intervalles de confiance des risques relatifs de chacun des facteurs prédictifs contiennent parfois la valeur «1». L arbre décisionnel de Dunning et al se base sur des facteurs prédictifs de trois types : - circonstanciels : perte de connaissance constatée de plus de cinq minutes, amnésie des faits de plus de cinq minutes, vertiges francs, au moins trois épisodes de vomissements, suspicion de maltraitance, crise épileptique survenant chez un enfant sans antécédent de ce type ; - cliniques, constatés à l examen médical : GCS inférieur à 14, ou à 15 si l enfant est d âge inférieur à 1 an, suspicion d embarrure, de fracture pénétrante, de fracture basilaire, fontanelle bombante, déficit neurologique, hématome, œdème ou plaie de plus de cinq centimètres chez un enfant de moins d un an ; - liés au mécanisme : AVP à haute cinétique, chute de plus de trois mètres de haut, TC par objet lancé à grande vitesse. La présence de l un au moins de ces critères impose selon les auteurs la réalisation d une imagerie cérébrale. Le NICE propose la réalisation immédiate d une TDM cérébrale en cas : de GCS inférieur à 14 chez l enfant de plus d un an, inférieur à 15 chez l enfant de moins d un an, de la présence d hématome, œdème ou plaie de plus de cinq centimètres chez un enfant de moins d un an, de dangerosité du mécanisme, de suspicion de maltraitance, de perte de connaissance constatée de plus de cinq minutes, de crise épileptique chez un enfant sans antécédent de ce type, de suspicion d embarrure, de fracture pénétrante, de fontanelle bombante, de fracture basilaire, de déficit neurologique, d au moins trois épisodes de vomissements, d amnésie des faits de plus de cinq minutes. Palchak et al proposent plusieurs arbres en fonction du pronostic (présence de lésion hémorragique intracérébrale, nécessité d une intervention neurochirurgicale). Dans un arbre décisionnel synthétique, les facteurs retenus sont un trouble de la 24

25 vigilance, des signes de fracture du crâne, la présence de vomissements, d un large hématome chez l enfant de moins de deux ans, de céphalées. Osmond et al classent les enfants traumatisés crâniens en deux groupes : l un à risque d intervention neurochirurgicale, l autre à risque de lésion intracérébrale. Les facteurs prédictifs retenus pour le premier groupe sont un GCS inférieur à 15 deux heures au moins après le TC, une suspicion d embarrure, une fracture ouverte, la présence de céphalées d aggravation progressive, une irritabilité à l examen ; les facteurs retenus pour le second groupe sont les signes de fractures basilaires, un large hématome du scalp, la dangerosité du mécanisme (AVP, chute de plus de 90 centimètres, TC chez un cycliste non casqué). d) Complications retenues La définition même des paramètres qualifiant une lésion intracérébrale varie selon les auteurs. Les lésions régulièrement retenues sont les suivantes : - des lésions hémorragiques (HSD, HED, hémorragies parenchymateuses et intraventriculaires, hématomes sous-arachnoïdiens) 1,4,9,10,12,20, - un œdème cérébral 1,4,8-10,17, - une embarrure 1,4,10 (Palchak et al ne considèrent pas une fracture isolée comme un événement significatif9) - une pneumencéphalie 1,4,20, - un déficit neurologique persistant 9. D autre part, la définition prend souvent en compte la nécessité de geste chirurgical, d hospitalisation, de traitement médical, mais de manière beaucoup plus inconstante, posant la question de la significativité clinique (donc du retentissement) d une lésion, comme l admettent Osmond et al. Il s agit : - d une intervention neurochirurgicale (craniotomie, évacuation d hématome, monitorage de PIC) 1,8,9 - d hospitalisation de plus de deux nuits 1,9 - d introduction de traitement médical (notamment antiépileptique) 9 - d une intubation de plus de 24 heures liée au TC 1 Enfin, elle peut prendre en compte l évolution par décès 1,4,20. 25

26 La revue de la littérature montre donc la diversité des protocoles qui s avèrent très variables tant en termes de conception, de qualité statistique que d applicabilité au lit de patient. Pour des raisons de clarté de prise en charge, de fiabilité statistique et d applicabilité, c est le protocole de Nathan Kuppermann qui a été retenu comme référence pour la prise en charge aux Urgences pédiatriques du CHU de Nantes. 3. L ALGORITHME DE N KUPPERMANN Il se fonde sur une étude récente multicentrique de grande qualité, prospective, incluant une cohorte très large d enfants (42412 au total). Cette étude est statistiquement perfectionnée, car d une part elle étudie les enfants traumatisés crâniens en deux groupes (plus et moins de deux ans) en fonction du caractère verbal ou non de l enfant et, d autre part, elle propose un arbre décisionnel dérivé sur un premier groupe d enfant, puis validé sur un second. A l heure actuelle, elle apparaît comme la règle décisionnelle la mieux validée 45. Tout TC datant de moins de 24 heures est éligible. Les critères d exclusion sont définis par la présence d un traumatisme pénétrant, d une tumeur cérébrale connue, de troubles psychomoteurs antérieurs rendant difficile l évaluation neurologique, d un shunt ventriculaire, de troubles de la coagulation, d un GCS inférieur à 14. Une étude de Lee et al de 2011 n a cependant pas montré d incidence supérieure de LIC chez les enfants porteurs de troubles de la coagulation ; ces résultats nécessitent néanmoins une validation sur une plus large cohorte, l intervalle de confiance étant large 23. Tout TC qualifié de bénin (i.e chute de la hauteur de l enfant, marche ou course avec choc contre un objet stationnaire, sans qu aucun signe ou symptôme autre qu une plaie ou abrasion du scalp ne soit constaté) est également exclu. Il faut cependant retenir qu une complication est possible suite à un TC lié à une chute de la hauteur de l enfant, bien que rare, d où l importance de proposer une surveillance systématique de tout enfant traumatisé crânien 49,50. Le principe de l algorithme est de classer les enfants traumatisés crâniens en trois groupes : 26

27 - Groupe à risque faible (incidence de lésion intracérébrale inférieure à 0.05%), autorisant un retour à domicile ; - Groupe à risque élevé (incidence supérieure à 4%), pour lequel une TDM cérébrale est recommandée ; - Groupe à risque intermédiaire (incidence évaluée à 0.9%), auquel la réponse à apporter est moins univoque : elle dépend de plusieurs facteurs (âge de l enfant, expérience du clinicien, association de plusieurs symptômes). Figure 1 : Arbre décisionnel chez l'enfant de moins de 2 ans 27

28 Figure 2 : Arbre décisionnel chez l'enfant de 2 ans et plus Statistiquement, les sensibilité et valeur prédictive négative de la cohorte d enfants âgés de moins de 2 ans s élèvent à 100% (IC95% [86.3%;100%]) et 100% (IC95% [99.7%;100%]). Dans le cas de la cohorte des enfants âgés de 2 ans et plus, elles atteignent respectivement 96.8% (IC95% [89%;99.60%] et 99.95% (IC95% [99.81%;99.99%]). Ces valeurs élevées traduisent la grande capacité du test à limiter le nombre de faux négatifs, donc de lésions intracérébrales non diagnostiquées. A l instar des autres arbres décisionnels, la valeur prédictive positive reste faible, traduisant la difficulté à restreindre les indications d imagerie cérébrale sans manquer de diagnostic de complications. A notre connaissance, aucune étude de validité externe n a encore été publiée pour évaluer l impact sur les pratiques antérieures. 28

29 III. MATERIEL ET METHODES A. BASE DE DONNEES Chaque enfant admis aux Urgences pédiatriques pour un traumatisme crânien léger, défini par un score de Glasgow supérieur ou égal à 14 était potentiellement inclus dans l étude. Celle-ci s est déroulée du 01/04/2011 au 30/04/2012. Les critères d exclusion parmi cette population étaient un traumatisme datant de plus de 24 heures, la présence de troubles de la coagulation, un trouble neurologique préexistant, interagissant avec l évaluation de la conscience, la présence d un traumatisme pénétrant et la réalisation d une imagerie cérébrale antérieure. Pour chaque enfant inclus, une feuille de recueil de données a été remplie (cf. Annexe 1), détaillant l historique du traumatisme, son mécanisme, les symptômes et signes initiaux, l examen aux Urgences et l orientation (retour à domicile, hospitalisation, demande d une imagerie cérébrale par TDM). Cette orientation était guidée en théorie par l algorithme de Nathan Kuppermann. Pour chaque enfant regagnant son domicile, une feuille de conseils de surveillance de son état clinique a été remise aux parents (cf. Annexe 2). L intégralité des données a été enregistrée dans un tableau numérisé permettant le calcul de nombreux paramètres statistiques. Enfin, au moins un mois après la sortie de l enfant, les parents ont été joints par téléphone pour rechercher d éventuelles complications dans les suites de la sortie. Le but était de s assurer qu aucune lésion hémorragique ne s était développée dans les suites de la sortie du service. B. ANALYSE DES DONNEES Les tableaux de contingence pour chaque cohorte d enfants, nécessaires à l évaluation du test diagnostique, ont permis les calculs de sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positive et négative, rapports de vraisemblance positif et négatif grâce à un logiciel de biostatistiques (Graphpad Instat ). Les intervalles de confiance ont été calculés avec un risque alpha de 5%. Ensuite, la cohorte de l étude et la population 29

30 générale des enfants ayant consulté aux Urgences pédiatriques pour traumatisme crânien sur la même période ont été comparés en termes de moyennes d âge grâce au test Z, et en termes d orientation, de proportion de demande de TDM cérébrale et d incidence de lésion intracrânienne grâce au test du Khi2 (avec correction de Yates dans le cas des faibles effectifs). Enfin, tous les dossiers dont l orientation ne correspondait pas à celle attendue selon le protocole ont été réétudiés, afin d analyser et critiquer les éléments décisionnels. Toutes les indications de prescription de TDM cérébrales ont été revues pour juger du nombre de prescriptions adaptées, du nombre d examens inutiles ou manqués. Le but était de faire le point sur l observance du protocole. 30

31 IV. RESULTATS A. POPULATION ETUDIEE 1. COHORTES a) Taille de l échantillon Notre étude a inclus 627 enfants. 57 ont été perdus de vue en raison de l impossibilité de joindre les parents par téléphone. 8 ont été exclus : - Deux enfants présentaient un GCS inférieur ou égal à 13, - Un enfant présentait un syndrome de LENNOX-GASTAUT, interférant avec l évaluation neurologique, - Trois enfants ont consulté plus de 24 heures après le traumatisme crânien, - Un enfant présentait un trouble de l hémostase (hémophilie sévère). Au total, 562 enfants ont été définitivement inclus. Notre échantillon a donc représenté 29% du nombre total d admissions pour traumatisme crânien. Tous ont pu être joints par téléphone. 31

32 Nombre de consultations aux UP pour TC selon le PMSI du 01/04/2011 au 30/04/2012 : nt = 1932 Nombre de dossiers-patients constitués aux UP entre le 01/04/2011 et le 19/04/2012, nd = 627 Perdus de vue np: 57 Patients exclus ne = 8 Nombre de patients inclus ni = 562 Enfants de moins de 2 ans n<2= 200 Enfants de 2 ans et plus n>2 = Enfants à haut risque nhr = 2 (1%) Pas de LIC 1 TDM prescrite - Enfants à risque intermédiaire nri = 78 (39%) 1 LIC 9 TDM prescrites 1 syndrome post-tc - Enfants à bas risque nbr = 120 (60%) Pas de LIC 32 - Enfants à haut risque nhr = 19 (5,2%) 2 LIC, dont 1 significative 12 TDM prescrites - Enfants à risque intermédiaire nri = 76 (21%) 1 LIC 13 TDM prescrites 3 syndromes post-tc - Enfants à bas risque nbr = 267 (73,9%) Pas de LIC

33 b) Répartition en fonction de l âge 200 enfants avaient un âge inférieur à 2 ans, soit 35,6% de la cohorte étudiée. L âge moyen s élève à 1,01 an (soit 13,2 mois). 9 d entre eux étaient âgés de moins de 3 mois. 362 enfants avaient un âge supérieur ou égal à 2 ans, soit 64,4% de la cohorte étudiée. L âge moyen s élève à 6,4 ans (soit 76,8 mois). c) Répartition en fonction du sexe Au sein de la population des enfants de moins de 2 ans, 109 étaient des garçons et 91 des filles. Le sex ratio est égal à 1,20. Au sein de la population des enfants de 2 ans et plus, 230 étaient des garçons et 132 des filles. Le sex ratio est égal à 1,74. La cohorte totale comptait donc 339 garçons et 223 filles, soit un sex ratio de 1,52. 33

34 Garçons Filles d) Représentativité de l échantillon Entre le 01/04/2011 et le 30/04/2012, 1932 enfants ont été admis aux Urgences pédiatriques du CHU de Nantes pour traumatisme crânien. Notre cohorte d enfants inclus représente donc 29% des enfants ayant consulté aux Urgences pédiatriques pour traumatisme crânien. Les 627 dossiers-patients créés représentent 32,4% de la population générale. Les effectifs et répartition des âges respectifs de la base de données PMSI et de notre cohorte sont comparés dans le tableau suivant. 34

35 Tableau 2 : Comparaisons statistiques entre la population totale et la cohorte de l'étude PMSI n PMSI = 1392 Etude n e = 562 P-valeur Moyennes d âge Age moyen des Moyenne = 12.9 mois Moyenne = 13.2 mois p = 0.57 enfants de moins de (1.07 an) (1.01 an) 2 ans Ecart-type = 6.60 Ecart-type = 6.13 Age moyen des Moyenne = 84.6 mois Moyenne = 76.8 mois p = enfants de 2 ans et (7.05 ans) (6.4 ans) plus Ecart-type = 48.8 Ecart-type = 43.7 Total Moyenne = 61.4 mois Moyenne = 53.9 mois p = (5.1 ans) (4.49 ans) Ecart-type = Ecart-type = Proportion de retour à domicile : Moins de 3 mois 13/61 (21,3%) 1/9 (11,1%) p > 0.30 Moins de 2 ans 378/626 (60,4%) 138/200 (69%) p = ans et plus 871/1306 (66,7%) 282/362 (77,9%) p < Total 1249/1932 (64.6%) 420/562 (74.7%) p < Proportion d hospitalisation : Moins de 3 mois 48/61 (78,7%) 8/9 (88,9%) p > 0.30 Moins de 2 ans 248/626 (39,6%) 62/200 (31%) p = ans et plus 435/1306 (33,3%) 80/362 (22,1%) p < Total 683/1932 (35.3%) 142/562 (25.3%) p <

36 Nombre de prescriptions de TDM cérébrales Moins de 3 mois 23/61 (37,7%) 2/9 (22,2%) p > 0.30 Moins de 2 ans 45/626 (7.2%) 10/200 (5%) p = ans et plus 181/1306 (13.9%) 26/362 (7.2%) p = Total 226/1932 (11.7%) 36/562 (6.4%) p = Lésions intracérébrales significatives Moins de 3 mois 3/61 (4.9%) 0/9 (0%) p > 0.30 Moins de 2 ans 4/626 (0.64%) 1/200 (0.5%) p > ans et plus 7/1306 (0.54%) 2/362 (0.55%) p > 0.30 Total 11/1932 (0,57%) 3/562 (0,53%) p > CIRCONSTANCES DE TC a) Cohorte des enfants de moins de 2 ans Les circonstances retrouvées ont été les suivantes : - Trois enfants ont été victimes d un accident de véhicule motorisé, - Un piéton a été heurté par un véhicule, - 43 enfants ont subi une chute de leur hauteur, ont subi une chute d une autre hauteur (56 enfants ont chuté de moins de 80cm, 52 enfants de plus de 80cm), - 12 enfants ont subi une chute d escaliers, - Trois enfants ont été heurtés par un objet projeté (barre de fer, pot de fleurs), 36

37 - 30 enfants ont présenté un type autre de traumatisme (il s agissait en grande majorité d un choc direct contre un objet statique tel un meuble). b) Cohorte des enfants de 2 ans et plus Les circonstances retrouvées ont été les suivantes : - 8 enfants ont été victimes d un accident de véhicule motorisé, - 5 piétons ont été heurtés par un véhicule, - 7 cyclistes ont heurté un véhicule, ont subi une chute de leur hauteur, - 70 ont subi une chute d une hauteur autre (54 enfants ont chuté de moins de 150cm, 16 enfants de plus de 150cm), - 21 enfants ont subi une chute d escaliers, - 8 enfants ont subi un traumatisme au cours d une activité sportive, - 8 enfants ont été heurtés par un objet projeté (balai, balle de base-ball pour deux d entre eux, les circonstances des autres cas n ayant pas été précisées), enfants ont présenté un autre type de traumatisme. 3. EXAMEN CLINIQUE ET ORIENTATION Les résultats de l examen clinique sont détaillés dans les tableaux ci-dessous. Les enfants de moins de 2 ans ont été orientés à la fin de la prise en charge de la façon suivante : ont regagné leur domicile sous surveillance parentale, 37

38 - 62 ont été hospitalisés, dont 58 en Unité d Hospitalisation de Courte Durée (UHCD). Deux enfants ont été hospitalisés en Clinique Médicale Pédiatrique (CMP), 7 en Chirurgie pédiatrique. Les enfants de 2 ans et plus ont été orientés comme suit : ont regagné leur domicile sous surveillance parentale, - 80 ont été hospitalisés, dont 65 en UHCD. 12 enfants ont été hospitalisés en Chirurgie Pédiatrique, deux en CMP et un en Réanimation Pédiatrique. Tableau 3 : Tableau récapitulatif des dossiers aux Urgences pédiatriques (enfants de moins de 2 ans) ENFANTS DE MOINS DE 2 ANS Total Haut risque Risque moyen Bas risque n t = 120 n hr = 2 n ri = 78 n br = 120 Nombre de garçons (54.5%) (100%) (50%) (56.7%) Nombre de filles (45.5%%) (0%) (50%) (43.3%) Circonstances du TC Véhicule motorisé 3 (1.5%) 3 (3.8%) Piéton / véhicule 1 (0.5%) 1 (1.3%) Cycliste / véhicule Chute de sa hauteur 43 (21.5%) 7 (9%) 36 (30%) Chute d une hauteur autre : - Moins de 90cm - Entre 90 et 150cm - Plus de 150cm 56 (28%) 47 (23.5%) 5 (2.5%) 1 (50%) 1 (50%) 12 (15.4%) 46 (59%) 5 (6.4%) 43 (35.8%) Chute d escaliers 12 (6%) 1 (1.3%) 11 (9.2%) Accident de sport Objet projeté 3 (1.5%) 3 (2.5%) Mécanisme autre 30 (15%) 3 (3.8%) 27 (22.5%) 38

39 Historique des symptômes Perte de connaissance : - Aucune - Moins de 5 secondes - Plus de 5 secondes 194 (97%) 4 (2%) 2 (1%) 2 (100%) 75 (96.2%) 1 (1.3%) 2 (2.6%) 117 (97.5%) 3 (2.5%) Vomissements : - Aucun Plus de (87.5%) 13 (6.5%) 7 (3.5%) 5 (2.5%) 2 (100%) 65 (83.3%) 6 (7.7%) 4 (5.1%) 3 (3.8%) 108 (90%) 7 (5.8%) 3 (2.5%) 2 (1.7%) Comportement anormal 18 (9%) 1 (50%) 17 (21.8%) Examen aux Urgences Score de Glasgow pédiatrique : (0,5%) 199 (99.5%) 1 (50%) 1 (50%) 78 (100%) 120 (100%) Fontanelle bombante 1 (1.5%) 1 (1.3%) Fracture du crâne suspectée : - Non - Oui, sans embarrure - Oui, avec embarrure 199 (99.5.%) 1 (0.5%) 1 (50%) 1 (50%) 78 (100%) 120 (100%) Déficit neurologique Troubles du comportement : - Non - Agitation - Somnolence - Questions répétitives - Lenteur du discours 197 (98.5%) 1 (0.5%) 2 (1%) 2 (100%) 75 (96.2%) 1 (1.3%) 2 (2.6%) 120 (100%) Signes de fracture du crâne : - Non - Ecchymoses rétro-auriculaires - Péri-orbitaires - Hémotympan - Rhinorrhée antérieure 199 (99.5%) 1 (0.5%) 2 (100%) 77% (98.7%) 1 (1.3%) 120 (100%) Hématome du scalp : - Non - Frontal - Temporo-pariétal - Occipital 109 (54.5%) 65 (32.5%) 13 (6.5%) 13 (6.5%) 1 (50%) 1 (50%) 35 (44.9%) 19 (24.4%) 12 (15.4%) 12 (15.4%) 74 (61.7%) 46 (38.3%) 39

40 Dégradation clinique Orientation Retour à domicile 138 (69%) 1 (50%) 31 (41%) 105 (87.5%) UHCD 53 (26.5%) 41 (51.3%) 13 (10.8%) Chirurgie pédiatrique 7 (3.5%) 1 (50%) 5 (6.4%) 1 (0.8%) CMP 2 (1%) 1 (1.3%) 1 (0.8%) Réanimation Neuroimagerie 10 (5%) 1 (50%) 9 (11.5%) Neurochirurgie Intubation de plus de 24h Rappel à 1 mois Syndrome post-tc 1 (0.5%) 1 (1.3%) Tableau 4 : Tableau récapitulatif des dossiers aux Urgences pédiatriques (enfants de 2 ans et plus) ENFANTS DE 2 ANS ET PLUS Total Haut risque Risque moyen Bas risque n t = 362 n hr = 19 n ri = 76 n br = 267 Nombre de garçons (63,5%) (57,9%) (56,6%) (65,9%) Nombre de filles (36,5%) (42,1%) (43,4%) (34,1%) Circonstances du TC Véhicule motorisé 8 (2,2%) 8 (10,5%) Piéton / véhicule 5 (1,4%) 1 (5,3%) 4 (5,3%) Cycliste / véhicule 7 (1,9%) 1 (5,3%) 6 (7,9%) Chute de sa hauteur 127 (35,1%) 9 (47,4%) 16 (21,1%) 102 (38,2%) Chute d une hauteur autre : - Moins de 90cm - Entre 90 et 150cm - Plus de 150cm 35 (9,7%) 19 (5,2%) 16 (4,4%) 1 (5,3%) 1 (5,3%) 5 (6,6%) 2 (2,6%) 16 (21,1%) 29 (10,9%) 16 (6%) Chute d escaliers 21 (5,8%) 2 (2,6%) 20 (7,1%) Accident de sport 8 (2,2%) 1 (1,3%) 7 (2,6%) Objet projeté 8 (2,2%) 1 (5,3%) 1 (1,3%) 6 (2,2%) Mécanisme autre 109 (29,8%) 5 (26,3%) 16 (19,7%) 88 (33%) 40

41 Historique des symptômes Perte de connaissance : - Aucune - Moins de 5 secondes - Plus de 5 secondes 333 (92%) 15 (4,1%) 14 (3,9%) 16 (84,2%) 2 (10,5%) 1 (5,3%) 60 (79%) 3 (3,9%) 13 (17,2%) 257 (96,3%) 10 (3,7%) Vomissements : - Aucun Plus de (79,3%) 22 (6,1%) 18 (5%) 35 (9,6%) 7 (36,8%) 2 (10,5%) 4 (21,1%) 6 (31,6%) 41 (53,9%) 3 (3,9%) 3 (3,9%) 29 (38,2%) 239 (89,5%) 17 (6,4%) 11 (4,1%) Comportement anormal 40 (11%) 14 (73,7%) 10 (13,2%) 16 (6%) Céphalées 74 (20,4%) 8 (42,1%) 35 (46,1%) 31 (11,6%) Vertiges 10 (2,8%) 2 (10,5%) 6 (7,9%) 2 (0,7%) Examen aux Urgences Score de Glasgow pédiatrique : (1,7%) 356 (98,3%) 6 (31,6%) 13 (68,4%) 76 (100%) 267 (100%) Suspicion de fracture du crâne : - Non - Oui, sans embarrure - Oui, avec embarrure 361 (99,7%) 1 (0,3%) 19 (100%) 76 (100%) 266 (99,6%) 1 (0,4%) Déficit neurologique 1 (0,3%) 1 (0,4%) Troubles du comportement : - Non - Agitation - Somnolence - Questions répétitives - Lenteur du discours 345 (95,3%) 5 (1,4%) 7 (1,9%) 5 (1,4%) 2 (10,5%) 5 (26,3%) 7 (36,8%) 5 (26,3%) 77 (100%) 267 (100%) Signes de fracture du crâne : - Non - Ecchymoses rétro-auriculaires - Péri-orbitaires - Hémotympan - Rhinorrhée antérieure 359 (99,2%) 1 (0,3%) 2 (0,5%) 19 (100%) 75 (98,7%) 1 (1,3%) 265 (99,2%) 1 (0,4%) 1 (0,4%) Hématome du scalp : 41

42 - Non - Frontal - Temporo-pariétal - Occipital 228 (63%) 75 (20,7%) 26 (7,2%) 33 (9,1%) 10 (52,6%) 3 (15,8%) 3 (15,8%) 3 (15,8%) 55 (72,4%) 5 (6,6%) 7 (9,2%) 9 (11,8%) 163 (61%) 67 (25,1%) 16 (6%) 21 (7,8%) Dégradation clinique 2 (0,6%) 1 (5,3%) 1 (1,3%) Orientation Retour à domicile 282 (77,9%) 5 (26,3%) 30 (39,5%) 247 (92,5%) UHCD 65 (17,9%) 9 (47,4%) 37 (48,7%) 19 (7,1%) Chirurgie pédiatrique 12 (3,3%) 3 (15,7%) 8 (10,5%) 1 (0,4%) CMP 2 (0,6%) 1 (5,3%) 1 (1,3%) Réanimation 1 (0,3%) 1 (5,3%) Neuroimagerie 26 (7,2%) 12 (63,2%) 13 (17,1%) 1 (0,4%) Neurochirurgie Intubation de plus de 24h Rappel à 1 mois Syndrome post-tc 7 (1,9%) 1 (5,3%) 3 (3,9%) 3 (1,1%) 4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES : RESULTATS a) Prévalence des lésions intracérébrales Au total, 4 lésions intracérébrales ont été retrouvées, dont 3 lésions qualifiées, selon Nathan KUPPERMANN, de cliniquement significatives. La prévalence globale des lésions hémorragiques cliniquement significatives s élève donc à 3/562, soit 0.53%. 42

43 Résultats des TDM cérébrales Résultats des TDM cérébrales; Normales; 32; 89% Résultats des TDM cérébrales; Résultats Lésions des TDM cliniquement cérébrales; significatives; Lésion 3; non Normales 8% significative; 1; 3% Lésions cliniquement significatives Lésion non significative b) Enfants de moins de 2 ans 10 TDM cérébrales ont été demandées, dans cette cohorte de 200 enfants, dont une réalisée chez un enfant appartenant au groupe à haut risque, et neuf chez des enfants appartenant au groupe à risque intermédiaire. Une retrouve une LIC. Il s agissait d un garçon de 5 mois, ayant chuté d une table à langer. La hauteur était évaluée à 120cm, d où une classification dans le groupe à risque intermédiaire. La première évaluation neurologique était normale. Cependant, des pleurs inhabituels associés à deux épisodes de vomissement ont conduit à l hospitalisation de l enfant. Une échographie transfontanellaire a d abord été prescrite, puis une TDM cérébrale, qui a montré un hématome sous-dural hémisphérique droit, sans effet de masse, un discret hématome extradural temporal gauche en regard d un petit trait de fracture temporal, une hémorragie méningée de la tente du cervelet. Par ailleurs, un fond d œil, prescrit compte tenu de l importance des lésions, a retrouvé des hémorragies rétiniennes bilatérales. Dans ce contexte, il a été procédé à un signalement judiciaire avec enquête. Cette dernière étant négative, l enfant a finalement pu regagner son domicile auprès de ses parents. 43