Hémorragie de la délivrance. Melle le Dr N. TILLOUCHE

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1 Hémorragie de la délivrance Melle le Dr N. TILLOUCHE

2 Pourquoi? 1. Augmentation de fréquence des HPP notamment des formes les plus graves Nécessitant un geste chirurgical d hémostase ou une embolisation Entraînant une perte sanguine de plus de 1500ml ou moins 4pts Hb Nécessitant une transfusion sanguine Nécessitant le transfert de la patiente en réanimation

3 Pourquoi? 2. L application rapide des protocoles et la mesure systématique des pertes sanguines (VB et César) permet de réduire l incidence des hémorragies d environ 50% 3. L HPP nécessite une prise en charge multidisciplinaire coordonnée (obst/anesth et tous les autres membres de l équipe) 4. Harmonisation des pratiques au sein d un réseau périnatal permet d améliorer la prise en charge des patientes

4 Résultats du Réseau périnatal OMBREL Etude de janvier 2007 Analyse fiches SAMU 2006 (n=13) vs 2004 (n=16) pour HPPP Quantification précise hémorragie 13/13 vs 15/16. En 2006 vs 2004 Pas d état de choc dans 11 /13 cas vs 11/16 cas [hypota<100mmhg: 3 vs 0 et Tc >100bpm: 5 vs2] Première phase de prise en charge conforme aux RPC 13/13 [DARU 100%, Ocytocine adéquate 100%] Délais de deuxième phase sont plus souvent respectés [Prostaglandines délai retardé: 1 vs 3]

5 Résultats du Réseau périnatal OMBREL En 2006 vs 2004 Délais de demande de transfert plus courts [158 (60-270) vs 205 (90-300)] Transfusion: 3 vs 5 pas d autres ttt: 9/13 vs 6/16 Embolisation : 2/13 vs 7/16 Durée séjour <24h en unité de surveillance continue maternelle : 12/13 vs 11/16 moindre sévérité des patientes au moment du transfert La prise en charge agressive de la phase précoce évite l évolution vers la phase à risque de morbidité maternelle. Restitution au réseau Assemblée du 8 février 2007

6 Plan d action Extension des protocoles et du suivi aux 3 autres bassins de vie de la région Hainaut 20/09/2006 Littoral 21/06/2007 Extension du recueil des morbidités maternelles avec pour objectif à terme la constitution d un registre.

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9 Dans 50% des cas, l hémorragie de la délivrance survient chez une patiente n ayant aucun facteur de risque. Il a, par contre, été démontré que certains prédisposant peuvent être retenus : (RPC DECEMBRE 2004) Facteurs de risque faibles Situation socio-économique défavorable Age maternel élevé Multiparité Grossesse multiple Hydramnios Traitement tocolytique en cours Facteurs de risque forts Antécédent de syndrome hémorragique Anomalie de la coagulation Anomalie d implantation placentaire Utérus cicatriciel + placenta inséré bas antérieur Placenta accreta Infection

10 EN CAS DE PRISE EN CHARGE D UNE PATIENTE PRESENTANT DEUX DE CES FACTEURS DE RISQUES FAIBLES OU UN DE CES FACTEURS DE RISQUE FORTS AVANT L ACCOUCHEMENT Protocole du réseau périnatal Procédures d établissement VERIFICATION DU DOSSIER Vérifier la présence de la totalité du bilan biologique Carte de groupe sanguin avec deux déterminations et deux phénotypes Bilan de coagulation complet R.A.I de moins de un mois SI RAI > 0 A l entrée en salle, faire une commande de 2 culots sanguins phénotypés déleucocytés compatibles à garder en cession Envoyer tube de RAI à l E.F.S. pour comptabilisation S ASSURER DE LA BONNE QUALITE DE LA VOIE VEINEUSE Préférer les cathéters présentant un site d injection : Ils limitent le risque d accident par exposition au sang lors de la délivrance dirigée Ils permettent un passage plus rapide de celle-ci par rapport à un robinet 3 voies FAIRE UN HEMOCUE A L ENTREE EN SALLE Cette détermination fiable de l hémoglobine permettra d avoir une valeur de référence en cas d hémorragie Utiliser des gants pour la manipulation des cuvettes Noter la date d ouverture du flacon de cuvettes (péremption 3 mois)

11 Prévention de l Hémorragie de la délivrance PENDANT L ACCOUCHEMENT Protocole du réseau périnatal Procédures d établissement DELIVRANCE DIRIGEE Lors du dégagement des épaules, administrer 5 à 10 UI de Syntocinon en IVD INSTALLATION Mise en place systématique d un sac de recueil des pertes sanguines Quantification des pertes. (peser le sac s il n est pas gradué)

12 Prévention de l Hémorragie de la délivrance APRES LA DELIVRANCE SI SURVENUE D UNE HEMORRAGIE : SUIVRE LE PROTOCOLE «CONDUITE A TENIR EN CAS D HEMORRAGIE DU POST PARTUM PRECOCE» (Affiché en salle de garde et reproduit au verso des feuilles de surveillance d une hémorragie du post partum)

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14 CAT EN CAS D HEMORRAGIE DU POST PARTUM PRECOCE PHASE INITIALE Protocole du réseau Procédures d établissement DIAGNOSTIC : 500ml < Pertes < 1000ml sur le sac de recueil mis systématiquement en place après l accouchement. INFORMER : Obstétricien et Anesthésiste ACTIONS : Sondage vésical évacuateur Massage utérin DA + RU Révisions de la filière TRAITEMENT MEDICAL : Syntocinon : 5 à 10U.I en IVL + 5 à 10U.I / heure pendant 2 heures max 1 UI / mn Si révision utérine : Augmentin 2g en perfusette (ou Dalacine 600mg si allergie) REANIMATION : remplissage par des cristalloïdes (Ringer Sérum salé iso) 500 à 1000ml SURVEILLANCE : brancher E.C.G, SPO², PNI (tensiomètre) + impression des mesures Faire un Hémocue de référence si n a pas déjà été fait VERIFIER : Carte de groupe avec deux phénotypes et RAI NON Le traitement a-t-il été efficace en moins de 30 minutes? O U I Deux heures de surveillance supplémentaires. Maintien de la perfusion ocytocique, vérifier vacuitéutérine et qualitéde la rétraction utérine PHASE CRITIQUE

15 PHASE CRITIQUE Protocole du réseau Procédures d établissement DIAGNOSTIC : Pertes >1000ml ou échec du traitement de la première phase avec persistance d un saignement distillant QUANTIFIER : Peser champs et compresse INSTALLATION : Maintien de la position gynéco ou léger trendelenbourg O² : 6 litres au masque Matelas chauffant SURVEILLANCE : Ouvrir une feuille de surveillance de l hémorragie Sonde urinaire à demeure + mesure horaire de la diurèse Hémocue toutes les heures Surveillance horaire de la motricité des membres inférieurs si accouchement sous péridurale Maintenir le cathéter péridural en place tant que l hémostase n est pas normale. Noter sa présence sur feuille de réa ACTION : Massage utérin Poser une deuxième voie veineuse, 16g si possible, sur laquelle on prélève le bilan BILAN : NF, plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, PDF, (à envoyer) Bilan Pré-transfusionnel (à envoyer si transfusion) Un tube sec = Temps de coagulation (TC*) (à conserver pour examen direct) Commande de sang en «urgence vitale immédiate» TRAITEMENT MEDICAL : Arrêt du Syntocinon Nalador : 1 ampoule de 500µg dans seringue de 50ml : ½ ampoule en 20 minutes soit 75ml/heures Puis ½ ampoule en 40 minutes soit 37,5ml / 24heures Puis 1 à 2 ampoules / 24 heures Poursuite antibiothérapie pendant 48 heures : Augmentin 1g X3 ou Dalacine 600mg X 2 Traitement des troubles de coagulation, selon avis anesthésiste-réanimateur Fibrinogène (Clottagen, Haemocomplettan ) 3gr si TC* >8 min ou fibrinogène < 1g/l Plasma Frais Congelé(E.F.S.) 10 à 15 ml/kg Traçabilité hémovigilance, Concentrés plaquettaires (E.F.S.) si taux < pq Traçabilité hémovigilance Trasylol (antifrinolytique) à unités / 20 min si TC* >8 min + PDF Ou si dissolution secondaire du caillot dans le tube sec Exacyl (antifibrinolytique) 4gr/20min puis 1g/heure pendant 6 heures Si TC* >8 min + PDF Ou si dissolution secondaire du caillot Anti thrombine (Aclotine ) (Pas d indication) Novosen (facteur VII recombinant) 60 à 90µg/kg En dernier recours, sauvetage maternel REANIMATION : Remplissage pertes pour pertes par les Gélatines (Plasmion ) ou Hydroxy-Ethyl-Amidons (Voluven ) Transfusion après accord patiente But : obtenir une Hb 8g

16 CAT EN CAS D HEMORRAGIE DU POST PARTUM PRECOCE PHASE CRITIQUE NON Traitement efficace en moins de 90 min? O U I Deux heures de surveillance supplémentaire. Maintien de la perfusion de Nalador, vérifier la vacuité utérine et la qualité de la rétraction. PHASE AGGRAVEE NON Hémodynamique stable? OUI Chirurgie Embolisation

17 Protocole du réseau Procédures d établissement CHIRURGIE Ligature des artères utérines / Hystérectomie d Hémostase TRANSFERT POST OPERATOIRE Transfert Post opératoire en service de réanimation Copie feuille de réanimation et réduction A3 A4 pour faxer aux interlocuteurs avant accord téléphonique de transfert Accord service de réa à h poste Appel SAMU (15) à h pour transfert (demander glacière si culots à transporter +/- combinaison anti-g) Copie feuille de réa + lettre transfert + groupe sanguin + culots livrés non transfusés (signer décharge au SAMU et remplir l ordonnance comme si administrés dans l établissement)

18 EMBOLISATION Procédures d établissement Copie de la feuille de réa + réduction A3 A4 pour faxer aux interlocuteurs avant téléphone pour transfert Appel obstétricien de garde service de destination Appel anesthésiste de garde service de destination Appel radiologue de garde service de destination (habituellement fait par l obstétricien) Appel SAMU (15) pour transfert (demander glacière si culots à transporter +/- combinaison anti-g) Donner au SAMU : lettre de transfert, copie feuille réa, carte de groupe, RAI, culots livrés non transfusés (+ feuille de décharge) Compresses vaginales, champs hémostatiques Prévenir et informer la famille Noter sur feuille de réa la localisation du service Et n de téléphone du service d hospitalisation du nouveau-né