Les trajets de soins

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1 Les trajets de soins Un projet de collaboration entre médecins généralistes et spécialistes visant des soins intégrés pour les bénéficiaires atteints d affections chroniques Docteur Martial Moonen CHR de la Citadelle 23 avril 2009

2 Cadre légal : AR 21janvier 2009 fixe les règles suivant lesquelles : l assurance soins de santé stimule la collaboration entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes à l intention des bénéficiaires atteint d une pathologie chronique déterminée et ayant besoin de soins dans le cadre d un trajet de soins.

3 Définition du «trajet de soins» Prise en charge organisée d un patient chronique atteint d une pathologie déterminée sur la base d un contrat «trajet de soins» qui fixe pour une période initiale de quatre ans (renouvelable) les modalités de la collaboration entre le médecin généraliste le médecin spécialiste le bénéficiaire en vue de réaliser des engagements et des objectifs personnalisés s appuyant sur des recommandations evidence-based de bonne pratique Interventions intégrées de l assurance obligatoire soins de santé et indemnités en faveur du bénéficiaire, du MG et du MSPE Etayée par une collecte de données cliniques en vue de l évaluation de la qualité et de l efficience des soins administrés et en vue d un feed-back.

4 Pourquoi des soins intégrés? Le constat «vieillissement» Belgique Population totale (12,5%) (4,6%) (13,7%) (5,5%) (16,5%) (8,5%) Source : Bureau fédéral du Plan Prévisions démographiques

5 Pourquoi des soins intégrés? Le constat «vieillissement» Nombre de consultations et de visites des médecins généralistes Belgique Population totale ,6% ,5% Source : Bureau fédéral du Plan Prévisions démographiques

6 Objectifs des trajets de soins Les maladies chroniques sont difficiles à intégrer dans un modèle classique basé sur les soins aigus Diagnostic / traitement Relation patient / MG / MSPE / autres intervenants Orientation : Amélioration de l état fonctionnel Limitation des symptômes gênants Amélioration de l espérance de vie (prévention secondaire) Amélioration de la qualité de vie Gestion de la multi-pathologie : interventions multiples poly-médication.

7 Les maladies chroniques visées Le diabète de type II L insuffisance rénale chronique La décompensation cardiaque chronique L asthme et la BPCO L ostéoporose La dépression Pathologies dont : - La prévalence augmente avec le vieillissement de la population - Possibilité de prévention - La détection précoce et le suivi préventif influencent favorablement l évolution de la maladie

8 Trajet de soins Diabète de type II BUT : Éviter l engorgement des centre de diabétologie La convention actuelle oriente vers les hôpitaux (remboursement des tigettes, éducation, ) Permettre l aide au diabétiques au niveau des soins de première ligne Recentrer la préoccupation principale des services spécialisés sur les soins de seconde ligne D type I D type II avec complication(s) majeure(s) D type II avec insulinothérapie complexe (>ou = à 3 injections) Diabétiques de type II sans complication majeure insulinothérapie non complexe (max 2 injections) Incrétino-mimétiques (Byéta )

9 Diabète de type II Candidats «trajet de soins» Estimation candidats T de S : convention (groupe 3A - DMG) Programme d éducation Matériel d autogestion : insulinothérapie par MG Pas de remboursement pour l éducation Pas de matériel d autogestion +/ ont un DMG

10 Diabète de type II Education et autogestion Essentiel pour les patients traités par insuline : disponibilité +++ Augmentation de l offre de 1 ère ligne : Prescription éducation / matériel par MG Éducateurs «coachés» Secteurs des soins infirmiers à domicile Autres acteurs??? Éducateurs en diabétologie (centre de convention) Prescription par le MG Terrain délimité +++ Instauration d une insulinothérapie : 2.5 heures Passage d une à deux injection : 1 heure Hospitalisation.

11 Trajet de soins Insuffisance rénale chronique Patients > 18 ans Ni dialysés ni transplantés IRC GFR < 45 ml/min/1.73 m2 (MDRD), confirmée au moins 2x avec un intervalle de min 3 mois Protéinurie > 1g/jour confirmée au moins 2x avec un intervalle de min 3 mois Dossier médical global (DMG) chez MG

12 Contenu minimum du contrat «trajet de soins» Identité et coordonnées du bénéficiaire, du MG et du MSPE Données utiles aux paiements des honoraires forfaitaires Les droits du patient liés au trajet de soins Signatures datées des trois parties + médecin conseil du bénéficiaire Date à laquelle le trajet de soins débute Engagements du patient, du MG et du MSPE tant en ce qui concerne le contenu des soins que l administratif Objectifs individualisés et mesurables de processus et d outcome liés à la prise en charge Accord du bénéficiaire avec la collecte, la communication et le traitement de données de santé relatives à son trajet de soins, conformément à la législation sur le respect de la vie privée

13 Contenu autre du contrat «trajet de soins» Données concernant des dispensateurs de soins autres que MG et MSPE et qui exercent un rôle dans le trajet de soins Le modèle de contrat «trajet de soins» renferme une clause aux termes de laquelle le bénéficiaire n ayant pas de DMG chez le MG qui signe le contrat «trajet de soins» confirme qu il demande à ce MG de gérer son DMG Le modèle de contrat «trajet de soins» contient l engagement du MG de transmettre des données codées pour l évaluation des trajets de soins

14 Honoraires forfaitaires MG 80 euros/an (pseudocode) Ces honoraires forfaitaires couvrent : développement du partenariat avec le médecin spécialiste et les autres dispensateurs de soins le renvoi en temps utile chez le médecin spécialiste le planning, la coordination et le suivi du planning de soins la concertation et la communication avec le médecin spécialiste utilisation des données enregistrées pour mesurer la compliance et le suivi individuels et collectifs des patients inclus L enregistrement et la transmission des données

15 Honoraires forfaitaires MSPE 80 euros/an (pseudocodes ) Ces honoraires forfaitaires couvrent : développement et mise à jour du partenariat avec le médecin généraliste et les autres dispensateurs de soins le renvoi chez le MG la concertation et la communication avec le MG en particulier lors de l établissement du planning de soins l assistance du MG et, le cas échéant, de l équipe des autres dispensateurs de soins.

16 Suppression de la quote-part personnelle des bénéficiaires Honoraires pour consultations du MG qui a signé le contrat T de S MG autre que le MG mais qui collabore avec celui-ci dans le cadre d une pratique de groupe. Honoraires pour consultations d un MSPE en médecine interne, détenteur du titre professionnel particulier en endocrinologiediabétologie, ou du MSPE en médecine interne attaché au Service de diabétologie Consultations MSPE en médecine interne, détenteur du titre professionnel particulier en néphrologie, ou du MSPE en médecine interne travaillant dans un centre de dialyse agréé

17 Évaluation du «trajet de soins» Transmission électronique par le MG des données pour l évaluation (1 X/an) Infos concises / organigrammes à l attention des généralistes à élaborer par le Collège de Néphrologie (échéance 31 mai 2009) Site web «trajets de soins» (préparation) Évaluation des objectifs de processus et d outcome par la CNMM en

18 Actions prévues : mai 2009 site web «trajets de soins» sera ouvert infos pour les dispensateurs et pour les patients MG et MSPE concernés farde d info comprenant des explications, des fiches récapitulatives et des exemplaires de contrats trajets de soins les mutualités informeront leurs membres l INAMI informera les infirmiers et les pharmaciens au sujet de l adaptation des conventions avec les mutualités dans le cadre des trajets de soins l INAMI informera également les autres partenaires, comme les éducateurs, les podologues, les diététiciens, sur leur rôle dans les trajets de soins.

19 Avantages patients garantie d une collaboration étroite MG - MSPE garantie de la qualité des soins consultations MG et MSPE entièrement remboursées par la mutualité durant la durée du trajet de soins accès facilité au matériel, à l éducation et aux consultations (par ex. diététique, podologie) information améliorée par rapport à la prise en charge de la maladie (mode de vie, médicaments, contrôles médicaux, ).

20 Insuffisance rénale chronique Avantages pour le patient dispensé du TM (MG néphrologue) remboursement de consultations en diététique stade IIIB : 2x/an stade IV : 3x/an stade V : 4x/an Tensiomètre remboursé Sur prescription du MG

21 Démarrage Juin 2009

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