DOSSIER D INSCRIPTION

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1 CENTRE DE GESTION DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE DE LA CREUSE Résidence Chabrières - Rue Charles Chareille GUERET - Tél : DOSSIER D INSCRIPTION «NATLIB» «TYPLIB» SESSION «CONCSESSION» A retourner au plus tard le 17 Novembre 2016 au CDG 23 (le cachet de la poste faisant foi) NOM : «CANNOM» PRENOM : «CANPRENOM» Login : «CANID» Mot de passe : «CANNOM» Cadre réservé au CDG Dossier complet : OUI Pièces manquantes : NON Date de l épreuve écrite d admissibilité : 14 Mars 2017 Période de pré-inscription : du Mardi 4 Octobre 2016 au Mercredi 9 Novembre 2016 inclus : sur site internet du CDG23 rubrique concours/pré-inscription en ligne ou par voie postale ou sur place. Date limite de dépôt des dossiers de candidature : Le Jeudi 17 Novembre 2016 IDENTIFICATION DU CANDIDAT GENRE : «GENLIBELLE» NOM DE FAMILLE (Patronymique) : «CANNOMJF» NOM D USAGE (Epoux, Epouse) : «CANNOM» Prénoms (dans l ordre de l état civil) : «CANPRENOM» «CANAUTREP» Date de naissance : «CANDNAISS» Lieu de naissance : «CANLIEU» Dépt : «CANDEPART» Adresse : «CANADR1» «CANADR2» Code postal : «CANPOSTAL» Ville : «CANVILLE» N de téléphone domicile : «CANTELDOM» N Portable : «CANTELGSM» N Travail : «CANTELTRAV» «CAN » RUBRIQUE PARTICULIERE CONCERNANT UNIQUEMENT LES CANDIDATS RECONNUS TRAVAILLEURS HANDICAPES PAR LA COMMISSION DES DROITS ET DE L AUTONOMIE Les candidats reconnus travailleurs handicapés par la Commission des Droits et de l Autonomie peuvent bénéficier d aménagements d épreuves prévus par la Loi en fonction de la nature de leur handicap. Demande d aménagement des épreuves : AMENAGEMENT : «CANCAMENAGEMENT» TIERS TEMPS : «CANCTIERSTEMPS» Joindre : - la copie de la carte délivrée par la Commission des Droits et de l Autonomie - le certificat médical établi par un médecin agréé indiquant la catégorie du handicap, éventuellement sa nature, attestant de la compatibilité de ce handicap avec le grade postulé et précisant les conditions particulières requises (installation, majoration de temps, assistance.) pour concourir. Page 1 sur 9

2 «CANNOM» «CANID» SITUATION PROFESSIONNELLE EMPLOYEUR : «CANEMPLOYEUR» ADRESSE DE L EMPLOYEUR : «CANEADR» CODE POSTAL ET VILLE DE L EMPLOYEUR : «CANECP» «CANEVILLE» - FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE - FONCTION PUBLIQUE D ETAT - FONCTION PUBLIQUE HOSPITALIERE AUTRES SITUATIONS : Secteur privé à préciser : Demandeur d emploi Autres à préciser : Je soussigné(e) «CANNOM» «CANPRENOM» Certifie sur l honneur : DECLARATION SUR L HONNEUR (A compléter obligatoirement par tous les candidats) 1) être de nationalité : «NATLIBELLE» 2) me trouver en position régulière au regard des obligations du service national de l Etat dont je suis ressortissant(e). Fait à.., le.... Signature du candidat : (précédée de la mention «lu et approuvé») Page 2 sur 9

3 «CANNOM» «CANID» DECLARATION SUR L HONNEUR (A compléter obligatoirement par tous les candidats) Je soussigné(e) «CANNOM» «CANPRENOM» Demande mon inscription à l Examen Professionnel d Adjoint Administratif de 1 ère Classe Autorise la diffusion de mon adresse sur la liste d aptitude : «CANCINTERNET» Autorise la diffusion de mon numéro de téléphone sur la liste d aptitude : «CANCINTERNETTEL» Certifie avoir pris connaissance de l ensemble des éléments contenus dans le dossier d inscription et la brochure explicative et certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant sur ce dossier M engage à signaler tout changement d adresse me concernant par courrier adressé au Centre de Gestion de la Creuse Reconnais avoir pris connaissance des conditions générales d accès à l examen (lire la brochure) : Tout candidat pour avoir la qualité de fonctionnaire doit : 1- Posséder la nationalité française ou celle de l un des autres Etats membres de la Communauté européenne ou d un autre Etat partie à l accord sur l Espace économique européen autre que la France 2- Jouir de ses droits civiques dans l Etat dont il est ressortissant 3- Ne pas avoir subi une condamnation incompatible avec l exercice des fonctions 4- Etre en position régulière au regard du code du service national 5- Remplir les conditions d aptitude physique exigées pour l exercice des fonctions compte tenu des possibilités de compensation du handicap Déclare avoir été prévenu(e) que, conformément à l article 12 du décret n du 5 Juillet 2013, TOUTE DECLARATION INEXACTE PEUT FAIRE PERDRE LE BENEFICE DE MON EVENTUELLE ADMISSION A L EXAMEN. Fait à, le.. SIGNATURE DU CANDIDAT (Précédée de la mention «lu et approuvé») Page 3 sur 9

4 «CANNOM» «CANID» Partie réservée au CDG Votre dossier (attestation de nationalité, de situation militaire Page 2- ainsi que l attestation autorisant la diffusion de vos coordonnées personnelles Page 3- complétées et signées) devra être déposé ou transmis au Centre de Gestion et accompagné des pièces justificatives. - Etat détaillé des services PIECES A FOURNIR - Dernier arrêté de situation administrative - Photocopie de la pièce d identité (passeport, permis de conduire, carte nationale d identité ) - 3 timbres autocollants au tarif en vigueur (valeur pour un poids au moins égal à 20 g et lettre prioritaire) - Annexe : document retraçant l expérience professionnelle - Le cas échéant, les documents liés à un aménagement d épreuves pour les travailleurs handicapés «Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de votre inscription. Les destinataires des données sont les agents habilités du service Concours et les membres du jury. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 Janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au service Concours du Centre de Gestion de la CREUSE CDG 23.» Page 4 sur 9

5 «CANNOM» «CANID» ETAT DETAILLE DES SERVICES EFFECTIFS EXAMEN PROFESSIONNEL D ADJOINT ADMINISTRATIF DE 1 ère CLASSE FOURNIR VOTRE DERNIER ARRETE DE POSITION ADMINISTRATIVE En cas de multiplicité d employeurs, remplir un état par employeur NOM :... Prénom :... Né(e) le :... A effectué les services effectifs suivants : Dates Grades ou emplois Qualité Collectivité/ Etablissement/ Administration DUREE An(s) Mois Jour Durée hebdomadaire de service (1) à compléter impérativement Situation actuelle : Grade ou emploi :. Contractuel Stagiaire Titulaire Echelon. depuis le... En fonctions : Oui continuera de relever de la collectivité le jour de la 1 ère épreuve Oui Non Non disponibilité congé parental autres... Fait pour servir et valoir ce que de droit, le.. A., (signature et cachet de l autorité obligatoire) (1) Préciser : temps complet ou durée hebdomadaire pour temps non complet ou total des heures accomplies pour travail intermittent Page 5 sur 9

6 ANNEXE DOCUMENT RETRACANT L EXPERIENCE PROFESSIONNELLE DU CANDIDAT A L EXAMEN PROFESSIONNEL D ADJOINT ADMINISTRATIF DE 1 ère CLASSE Nom et prénom du candidat :... Date de naissance :... Date d entrée dans la fonction publique : Date d entrée dans la fonction publique territoriale (si différente) : Autre expérience professionnelle que dans la fonction publique : OUI - NON Si oui, préciser la durée :... Expérience professionnelle dans la fonction publique ou dans le secteur privé EMPLOYEUR (désignation, adresse, téléphone, domaine d intervention) SERVICE D AFFECTATION (désignation, nombre d agents ou de salariés) PERIODE D EMPLOI (dates de début et de fin) INFORMATIONS SUR LES EMPLOIS OCCUPES PAR LE CANDIDAT INTITULE DE L EMPLOI NATURE DES ACTIVITES (principales missions, responsabilités confiées, réalisations, publics visés, outils ou méthodes employées, travail en équipe...) Page 6 sur 9

7 Formation initiale ou validation des acquis de l expérience du candidat DIPLOME PREPARE (intitulé précis) SPECIALITE éventuelle NIVEAU de certification du diplôme (*) OBTENU (oui / non) ANNEE d obtention PAYS de délivrance du diplôme (*) Niveau V : BEP, CAP, diplôme national du brevet ; niveau IV : baccalauréat, brevet de technicien ; niveau III : BTS, DUT ; niveau II : licence, master 1 ; niveau I : doctorat, master 2. Page 7 sur 9

8 Formation continue INTITULE PRECIS DU STAGE SUIVI ORGANISME DE FORMATION ANNEE NOMBRE DE JOURS Attestation établie le :... Signature du candidat : Cette attestation est la propriété exclusive du candidat, qui en certifie l authenticité des informations. Elle est faite pour servir et valoir ce que de droit. Page 8 sur 9

9 DOCUMENT A CONSERVER PAR LE CANDIDAT EXAMEN PROFESSIONNEL D ADJOINT ADMINISTRATIF DE 1 ère CLASSE LE 14 MARS 2017 Période de pré-inscription : du Mardi 4 Octobre 2016 au Mercredi 9 Novembre 2016 inclus sur site internet du CDG23 rubrique concours/pré-inscription en ligne ou par voie postale ou sur place. Date limite de dépôt des dossiers de candidature : Le Jeudi 17 Novembre 2016 CONDITIONS D INSCRIPTION En application du décret n du 29 Janvier 2007 fixant les modalités d organisation des examens professionnels prévus aux articles 10 et 24 du décret n du 22 Décembre 2006 portant statut particulier du cadre d emplois des adjoints administratifs territoriaux, l examen professionnel d avancement de grade est ouvert exclusivement aux adjoints administratifs territoriaux de 2ème classe ayant atteint le 4ème échelon et comptant au moins 3 ans de services effectifs dans ce grade. En cas d erreur de saisie après validation de la pré-inscription et avant l envoi du dossier au Centre de Gestion de la Creuse, vous avez la possibilité de corriger les informations portées sur votre dossier imprimé au stylo rouge exclusivement. Les pré-inscriptions en ligne ne constituent pas une inscription définitive Le Centre de Gestion de la Creuse ne validera votre inscription qu à réception du dossier d inscription que vous aurez imprimé et signé, accompagné de l ensemble des pièces nécessaires, dans les délais. Les captures d écran ou leur impression ne seront pas acceptées. Toute reproduction, photocopie ou copie manuscrite, de tout ou partie du dossier d inscription papier ou internet sera considérée comme non-conforme et rejetée. Les dossiers postés ou déposés hors délais, taxés ou insuffisamment affranchis seront refusés. Votre dossier complet devra obligatoirement être retourné par la poste (cachet de la poste faisant foi) ou déposé directement au : Centre de Gestion de la Creuse Résidence Chabrières - Rue Charles Chareille GUERET Pour le 17 Novembre 2016 dernier délai (cachet de la poste faisant foi) AUCUNE DEROGATION NE SERA ACCEPTEE Si vous n avez pas reçu votre convocation 10 jours avant la date des épreuves, il vous appartient de le signaler au centre de gestion au : L état de l instruction de votre dossier peut être consulté avec votre code d accès confidentiel (Votre code utilisateur : «CANID», votre mot de passe : «CANNOM») sur le site internet : (rubrique «concours» «calendriers et avis de concours et examens» «préinscription et règlement des concours et examens» «accéder à la pré-inscription (2 fois)» puis «accès sécurisé») «Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de votre inscription. Les destinataires des données sont les agents habilités du service Concours et les membres du jury. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 Janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au service Concours du Centre de Gestion de la CREUSE CDG 23.» Page 9 sur 9