Questions-réponses autour d un cas de légionellose en EHPAD

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1 Questions-réponses autour d un cas de légionellose en EHPAD Hygiène Risque et Qualité chez la personne âgée Jeudi 24 Septembre 2009 Lyon espace tête d or Nathalie ARMAND Pharmacien Hygiéniste Guillaume ALLIGIER Technicien sanitaire Véronique SIBUT Biotechnicienne en Hygiène Philippe BURLAT Médecin inspecteur de santé publique 1

2 Cas clinique Monsieur X et M.Y sont résidents dans l EHPAD «la belle fontaine» depuis quelques années. Fortement dépendants, ils ne sortent plus. Hébergés dans la même chambre, M.X présente une toux persistante depuis 8 jours traitée sans succès par AUGMENTIN 2

3 Cas clinique Le médecin traitant est rappelé et évoque une légionellose. Qu est ce qu une légionellose? Quel est l agent infectieux responsable? Comment s effectue le diagnostic différentiel? 3

4 Qu est ce qu une légionellose? Infection respiratoire aigue basse Incubation de 2 à 10 jours voire 19 jours Signes cliniques: Etat grippal fébrile et toux initialement non productive Parfois : douleurs musculaires, anorexie, troubles digestifs (diarrhées) et/ou un état confusionnel Evolution rapide vers une pneumopathie sévère nécessitant une hospitalisation Mortelle dans 15 à 20% des cas Guérison sous antibiothérapie (macrolides) 4

5 Qu est ce qu une légionellose? Affecte surtout les adultes Facteurs de risques : Haut risque : immunodéprimés sévères; greffés et patients sous corticothérapie Risque : Age > 50 ans Sexe masculin Fumeur Patients atteints d hémopathies malignes Maladie du greffon de l hôte Cancer surtout bronchopulmonaire Traitement immunosuppresseur Diabète Pathologie cardiaque, pulmonaire et insuffisance rénale Parfois alcoolisme 5

6 Quel est l agent infectieux responsable? Legionella pneumophila : 99% des cas Bactérie aérobie : Origine environnementale : eaux douces de surface, eaux de forages, eaux thermales, eau de mer Gram négatif Conditions de développement : Maximale entre 25 et 42 C Optimale à 37 C Croissance stoppée ou éradiction au dessus de C Interaction avec des protozoaires (amibes, etc.) 6

7 Legionella 49 espèces 64 sérogroupes Environnement toutes les espèces isolées Lp 1 : 30 % Homme 19 espèces isolées Lp : 99 % des cas Lp 1 : 90 % des cas 7

8 La bactérie Culture sur milieu spécifique au laboratoire 8

9 Le diagnostic de légionellose Diagnostic clinique de pneumopathie: - Début : fièvre, myalgie, toux, céphalées, - Phase d état : dyspnée, toux, parfois expectorations - Signes évocateurs :! Diarrhées, nausées, vomissements! Confusions, délires, chutes Signes radiologiques Diagnostic différentiel biologique 9

10 Diagnostic biologique Antigène urinaire Prélèvements cliniques Examen direct Mise en culture Recherche sur le sang 10

11 Recherche sur les urines (antigènes solubles urinaires) Rapide 15 minutes Sensible 80% des urines concentrées Spécifique 99% à Lp sérogroupe 1 (90% des cas) Positif dès 2 à 3 jours après l apparition de la maladie 11

12 Prélèvements cliniques Avant l antibiothérapie LBA ou lavage bronchoalvéolaire AB ou aspiration bronchique Expectoration 12

13 Examen direct Par immunofluorescence sur prélèvements respiratoire Rapide (2 à 4 heures) Peu sensible Peu spécifique Faux positifs Diagnostic de légionellose à Lp sérogroupe 1 à 17 13

14 Mise en culture Longue 3 à 10 jours Négative si prise d antibiotique Difficile si pas de LBA Bonne spécificité mais mauvaise sensibilité Indispensable pour PCR 14

15 Recherche sur le sang Titre anticorps IgG, IgM, IgA Travail sur le sérum Peu sensible 10% Taux unique > à 1/256 ou multiplication par 4 du taux initial (au 2ième test) Diagnostic : Tardif Rétrospectif Autres sérogroupes que Lp1 15

16 La légionellose : maladie à déclaration obligatoire 16

17 Quelques chiffres Source InVS 1244 cas signalés en % en maison de retraite 17

18 Quelques chiffres Source InVS 18

19 Quelles mesures d hygiène autour du résident? Hygiène des mains? Port de masque pour les professionnels? gants? Tablier? Circuits : Linge? Déchets? Vaisselle? Entretien des locaux? 19

20 Mesures d hygiène autour du résident Précautions standard Hygiène des mains simple: PHA Port de masque pour les professionnels: non Gants, Tablier : non Linge, Déchets, Vaisselle, Entretien des locaux : pas de circuit particulier Pas de PCH 20

21 Quelques chiffres Source InVS 21

22 Quelles mesures d hygiène autour du résident? Hygiène des mains? Port de masque pour les professionnels? gants? Tablier? Circuits : Linge? Déchets? Vaisselle? Entretien des locaux? 22

23 Mesures d hygiène autour du résident Précautions standard Hygiène des mains simple: PHA Port de masque pour les professionnels: non Gants, Tablier : non Linge, Déchets, Vaisselle, Entretien des locaux : pas de circuit particulier Pas de PCH 23

24 Monsieur X peut-il contaminer son voisin M.Y? Contamination possible de M.Y? 24

25 Contamination interhumaine? NON Contamination par voie respiratoire Inhalation d eau contaminée diffusée en aérosols Fausses routes 25

26 Contamination environnementale? Possible Rechercher : Si d autres résidents présentent la même symptomatologie Et l origine de l infection : Enquête environnementale Pour M.X, la légionellose est une infection, associée à l environnement des soins 26

27 Contamination environnementale Mesures environnementales : Enquête environnementale Vérification de l existence des prélèvements annuels Le cas échéant effectuer des prélèvements 27

28 Plan d échantillonnage Plan d échantillonnage programmé : Annuel Choix des points de prélèvement Choix du mode de prélèvement : Contamination des points d usage Contamination du réseau Plan d échantillonnage en cas d investigation : En urgence: investigation Légionellose pas de suivi annuel Evaluation d une procédure Validation du plan d échantillonnage par le groupe EAU, le CLIN 28

29 Choix des points de prélèvement En production : Départ eau chaude sanitaire Retour de boucle Au point d usage : Points d usages représentatifs de l utilisation Points défavorisés Nombre de points fonction du mode de production et de distribution 29

30 Modalité de prélèvement Volume : 1 litre Flacon : Stérile Avec neutralisant de désinfectant si nécessaire Fermer l arrivée d eau froide 1 er jet : dès l ouverture 2 ième jet : après écoulement 30

31 Fiche de prélèvement Comporte les renseignements suivants : - Nom du point échantillonné - Bâtiment, étage, localisation - Date et heure du prélèvement - Nature de l eau : ECS, mitigée - Fréquence d utilisation du point d eau - Type de prélèvement (1 ou 2 jet) - Volume prélevé - Observation du préleveur : tartre, boue, couleur - Températures relevées et temps de stabilisation (2 jet) 31

32 Acheminement et traitement au laboratoire Respect des conditions de transport : Temps Température Traitement : norme AFNOR NFT Compte rendu d analyse reprenant : Renseignements portés par le préleveur Numération des Legionella sp Numération des Legionella pneumophilia et sérogroupe 32

33 Résultats Prélèvements effectués et traités au laboratoire Limite de conformité? Conformes réorientation de l enquête Non conformes : Signalement aux autorités sanitaires Mise en place d un plan d action : Sécurisation des usages à risques Détermination de la cause de non conformité Mise en place de mesures nécessaires à la maîtrise des concentrations en légionelles Le cas échéant mesures curatives 33

34 Quelques chiffres Source InVS 1244 cas signalés en % en maison de retraite 34

35 Mesures curatives Chocs bactéricides : Choc thermique: Élévation de température > 70 C Dans tout le réseau, Inconvénient : Ecoulement de 30 minutes obligatoire à tout les points d'eaux Risque de brûlure Avantages : Destruction des légionelles, du biofilm, des protozoaires... 35

36 Mesures curatives Choc chloré : Nettoyage et détartrage préalable Vérification de concentration de 2 mg/l en chlore libre au point de puisage Écoulement de tous les points d'eau Inconvénient : Rinçage des réseaux obligatoire avant la remise en service Sécurisation des utilisations Avantage : Détérioration moindre des réseaux 36

37 Efficacité du traitement Prélèvements de contrôle de contamination en légionelles En cas de résultats non conformes : Nouveau choc bactéricide Réalisation d un diagnostic de réseau 37

38 Sortie de crise Prélèvements conformes Levée des restrictions par les autorités sanitaires Poursuite du plan d actions : Correction des défauts observés équilibrage panne retour d'eau Traitement temporaire possible durant les travaux Et toujours la maintenance en prévention 38

39 Autres mesures à mettre en place Informer : Le résident La famille Les professionnels 39

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41 Conclusion Comment sont gérées sur Valence les alertes Mission de l équipe d hygiène Collaboration avec la DDASS santéenvironnement 41

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43 Fiche de signalement de contamination du réseau d ecs aux tutelles 43

44 Réglementation Circulaire interministérielle n DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 Août 2009relativr à la mise en œuvre du plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins Loi n du 9 août 2007, relative à la politique de santé publique Code de la Santé Publique, articles R ; R ; L ; R ; L ; R à 46 et R Décret n du 11 janvier 2007 relatif à la sécurité sanitaire des eaux destinées à la consommation humaine Circulaire n DGS/SD7A/DHOS/E4/DGAS/SD2/2005/493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d hébergement pour personnes âgées. Circulaire n DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n 2002/243 du 22 avril 2002, relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé Référentiels techniques «Eau des établissements pour Personnes âgées ; Maîtrise des risques sanitaires - Groupe EAU SANTE- édité par Le L.E.N. MEDICAL» 2008 Guide technique DHOS/ DGS «L Eau dans les établissements de santé» juillet 2005 Guide technique «Comment gérer le risque lié aux Légionelles DDASS de l Eure et DDASS de la Seine Maritime ; DRASS de haute Normandie - juin 2002 «Guide technique de maintenance des réseaux d eau destinés à la consommation humaine à l intérieur des bâtiments» - CSTB édition