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1 CERTIFICAT DE QUALIFICATION PROFESSIONNELLE ANIMATEUR DE LOISIR SPORTIF (CQP ALS) XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX DOSSIER DE CANDIDATURE DEMANDE DE CANDIDATURE COMPLETE À ADRESSER OU DÉPOSER À : IMF 63/65 RUE BAGNOLET PARIS AVANT LE XXXXXXXXXXXXXXXXXX OPTION : ACTIVITÉS GYMNIQUES D ENTRETIEN ET D EXPRESSION Nm : Nm de jeune fille : Prénm : Date de naissance : Situatin familiale : Adresse : Cde Pstal : Ville : Téléphne : Prtable : Situatin prfessinnelle : Salarié (Empli ccupé) : Demandeur d empli Etudiant Myen de paiement envisagé pur la frmatin :

2 TOTALITE DES PIECES A JOINDRE EN UN SEUL ENVOI (et dans cet rdre) AU DOSSIER DE CANDIDATURE : Une pht d identité récente à cller en haut du présent dssier Les pages n 1,3,4 et 5 de ce dssier à remplir dnt : L attestatin de pratique de 140h en tant qu adhérent sur le mdèle jint page 4 : à faire signer et tampnner par vtre salle ù vus êtes inscrit en tant qu adhérent. Une cpie lisible d une pièce d identité en curs de validité, rect/vers sur la même page. Une cpie de vtre diplôme PSC1 définitif (u AFPS u autre équivalent) Un certificat médical sur le mdèle jint, cntenant la mentin exacte «nn cntreindicatin à la pratique et à l animatin sprtive». Datant de mins de 3 mis à la date du 1 er jur de frmatin sit daté après le : xxxxxxxxxxxx Une attestatin d assurance respnsabilité civile à vtre nm ( à demander auprès de vtre assurance habitatin) Si vus habitez chez quelqu un : une attestatin d hébergement, la cpie de sa pièce d identité et sn attestatin d assurance. Les frais de traitement de dssiers par chèque de 15 TTC à l rdre de : «IMF» (encaissés immédiatement) Une envelppe vierge (sans adresse inscrite) frmat A4, affranchie pur un ttal de 3 00 TTC. TARIFS CQP ALS AGEE IMF 2017/2018: Frais de dssiers et de tests de sélectin TTC Puis si vus êtes sélectinnés : Frais d inscriptins Frais de frmatin TTC TTC Dssier de candidature CQP ALS 2/5

3 PARCOURS DE FORMATION Diplômes fédéraux FSCF u autres FORMATION FÉDERALE Jindre les justificatifs (phtcpies) Perfectinnement u recyclage (n indiquer que les dernières frmatins suivies) Jindre les justificatifs (phtcpies) AUTRES FORMATIONS Diplômes sclaire(s), universitaire(s), prfessinnel(s) Diplôme(s) et frmatins en lien avec l animatin et/u le sprt (BAFA, BEES, BPJEPS ) Jindre les justificatifs (phtcpies) ANIMATION SPORTIVE Dates (du au u Depuis le ) FONCTIONS OU EMPLOIS OCCUPÉS EN LIEN AVEC LE DIPLÔME DEMANDÉ (AU COURS DE CES 3 DERNIÈRES ANNÉES) Fnctin ccupée Nm de la structure u de Activités et publics l assciatin encadrés Dates (du au u Depuis le ) AUTRES EXPÉRIENCES D ENCADREMENT Fnctin ccupée Nm de la structure u de l assciatin Missins principales Dssier de candidature CQP ALS 3/5

4 ATTESTATION DE PRATIQUE D ACTIVITES SPORTIVES AU REGARD DES PRÉ REQUIS DU CQP ALS 1 L ATTESTATION ICI DEMANDÉE CONCERNE UNE EXPÉRIENCE EN TANT QUE PRATIQUANT D ACTIVITÉS ET NON EN TANT QU ANIMATEUR D ACTIVITÉS Je sussigné, (Nm, prénm) : Respnsable de la structure (dénminatin) : Adresse : Atteste sur l hnneur que (Nm, Prénm) : Date de naissance : Lieu de naissance. : A pratiqué au sein de ntre structure dans le cadre d une pratique de lisirs u de perfrmance pur une durée minimale de : 140 heures (au curs des tris dernières années) la u les activités suivantes (préciser ci-dessus) : Nature de l activité Vlume (en heures) Péride (début et fin) Fait à, le Signature du Respnsable de la structure : Cachet de la structure NB : Le candidat peut présenter plusieurs attestatins de pratique en reprduisant le mdèle cidessus 1 Attester d une pratique régulière d activités sprtives de lisir u de perfrmance dans une même famille d'activités et d'une durée minimale de 140 heures dans les 3 dernières années précédant l inscriptin en frmatin. Dssier de candidature CQP ALS 4/5

5 MOTIVATION DE LA DEMANDE Je certifie sur l hnneur l exactitude des renseignements prtés dans ce dssier, Nm-Prénm : Date : Signature : Cadre réservé au secrétariat Dssier de candidature CQP ALS 5/5

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