pour tous les salariés de votre entreprise Mornay Entreprise santé notice d information Formule S

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1 pour tous les salariés de votre entreprise Mornay Entreprise santé notice d information Formule S édition janvier 2010

2 Cette notice d information vous permettra de connaître les garanties frais de santé souscrites par votre entreprise auprès de Mornay Mutuelle par l intermédiaire de l Association de Prévoyance du Groupe Mornay Europe (APGME), association régie par la loi du 1 er juillet Ce document, qui vous est remis par votre employeur, constitue un résumé des dispositions contractuelles organisant les rapports entre Mornay Mutuelle, votre employeur, vous-même et l Association de Prévoyance du Groupe Mornay. Mornay Mutuelle est assureur et gestionnaire de cette garantie. Les informations de la présente notice ne constituent qu un résumé des garanties du contrat. Ce dernier précise seul les droits et obligations de chacune des parties concernées. Il va de soi que vous êtes couvert pour les seuls actes de l option choisie par votre employeur tels que mentionnés expressément dans le tableau des garanties figurant ci-après. Vous pouvez vous adresser à votre employeur si vous souhaitez de plus amples précisions sur votre garantie. MORNAY ENTREPRISE SANTé contrat collectif à adhésion obligatoire enregistré sous le numéro M003 a été conclu entre L APGME, ASSOCIATION DE PRÉVOYANCE DU GROUPE MORNAY EUROPE, dont le siège social est fixé à : 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12, représentée par Madame Laurie MAILLARD, en sa qualité de Directeur Général et MORNAY MUTUELLE, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, inscrite au registre national des Mutuelles sous le n dont le siège social est fixé à : 184 rue Blaise Pascal - BP GUILHERAND GRANGES - Cedex, représentée par Monsieur Jean-Claude PETIT, en sa qualité de Président. 2

3 sommaire définitions préalables 4 préambule 7 Choix de votre employeur... 7 Personnes garanties... 7 garanties frais de santé 7 Généralités... 7 Particularités... 8 Montant... 8 Modalités de réglement... 9 Documents justificatifs à fournir... 9 généralités 9 Votre affiliation... 9 Conformité de la garantie aux exigences des «Contrats dits responsables» Entrée en vigueur de la garantie dispositions diverses 11 événements exclus Délai de déclaration Nullité Prescription Base légale - Communication - Réclamation suspension - cessation et maintien de la garantie 12 Suspension de la garantie Cessation de la garantie Incidences de la résiliation du contrat ou de l adhésion de votre entreprise Maintien de la garantie en cas de rupture de votre contrat de travail Décès du salarié tableau des garanties 14 3

4 définitions préalables adhérente ou entreprise adhérente Personne morale membre de l APGME qui adhère au contrat au profit de l ensemble de son personnel ou d une/de catégories objectives et dont le représentant habilité signe la demande d adhésion. Membre participant ou Assuré Membre du personnel de l Entreprise Adhérente, affilié au contrat auquel adhère son employeur. déchéance Perte du droit de l assuré à bénéficier de la garantie en raison du non-respect des obligations contractuelles. Délai de carence Période fixée par le contrat, qui commence à courir à compter de la date d effet de l adhésion ou de sa modification, et durant laquelle la garantie ne s applique pas. Délai de déclaration Délai durant lequel l Assuré doit présenter ses demandes de remboursement de frais de soins de santé, ou autres prestations prévues au contrat, pour obtenir une éventuelle prise en charge. Dépassement d honoraires ou de tarif Différence entre les frais réels et la base de remboursement de la Sécurité sociale. Forfait journalier hospitalier Forfait fixé par arrêté ministériel supporté par les personnes admises dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux. Frais réels Dépense réellement payée par les bénéficiaires de la garantie pour un acte médical donné. Garantie Engagement de l Assureur, en contrepartie de la cotisation prévue au contrat, à verser une prestation à l occasion d évènements couverts par le contrat au cours de la période d assurance. Hospitalisation Séjour dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou chirurgical d une maladie ou d un accident. Maladie Toute altération de santé constatée par une autorité médicale et ouvrant droit aux prestations en nature du régime général de la Sécurité sociale française ou de la Mutualité sociale agricole. 4

5 NOéMIE «Norme Ouverte d échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs». Echanges d informations entre les caisses nationales des régimes obligatoires d assurance maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale. Bénéficiaire L Assuré et, le cas échéant, les personnes telles que définies au contrat pour lesquelles la garantie peut s appliquer. Prestation Exécution de la garantie par l Assureur. La prestation se caractérise, selon les cas, par le remboursement de dépenses de santé ou le versement d indemnités forfaitaires. Base de remboursement (BR) Prix unitaire de l acte médical majoré ou minoré en fonction des codes associations et modificateurs retenus par la Sécurité sociale en vertu de la codification de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux). Elle sert de base au calcul de la prestation. 5

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7 préambule Le contrat Mornay Entreprise Santé souscrit auprès de Mornay Mutuelle par l Association de Prévoyance du Groupe Mornay Europe (APGME) auquel votre employeur a adhéré, dont vous bénéficiez, est collectif et obligatoire pour l ensemble des salariés appartenant à l effectif de la catégorie affiliée. Il est régi par le Code de la Mutualité. choix de votre employeur Lors de son adhésion, votre employeur a déterminé l option de garantie dont bénéficie chaque catégorie de personnel : option S option L option XL option XXL Vous êtes couvert par l une de ces quatre options dont le tableau récapitulatif figure en annexe. Votre employeur a également opté pour le type de cotisation, soit : une cotisation «unique», une cotisation «Isolé / Famille», une cotisation «Adulte / Enfant». Il est toutefois précisé que la cotisation isolé/ famille doit refléter la situation de famille réelle et donc que seuls les assurés sans enfant à charge et célibataires, veufs ou divorcés peuvent opter pour la cotisation «isolé». personnes garanties Les bénéficiaires de la garantie sont, d une part l assuré et d autre part, lorsqu ils sont affiliés et que la cotisation les concernant a été acquittée : votre conjoint, à défaut votre concubin ou la personne qui vous est liée par un pacte civil de solidarité (PACS), vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint, de votre concubin ou de la personne qui vous est liée à par un PACS : considérés par la Sécurité sociale comme à votre charge en application de l article L du Code de la Sécurité sociale, âgés de moins de 24 ans sous réserve de la production d un certificat de scolarité, âgés de moins de 28 ans s ils justifient de la poursuite d études, y compris dans l union Européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires, apprentis âgés de moins de 26 ans, sous réserve qu ils ne bénéficient pas d un régime de prévoyance au titre de leur activité salariée, âgés de moins de 26 ans et titulaires d un contrat de travail destiné à favoriser l insertion dans la vie professionnelle (contrat de professionnalisation, CAE - contrat d accompagnement dans l emploi - etc..) ou d un contrat similaire, sous réserve qu ils ne bénéficient pas d un régime de prévoyance au titre de son activité, handicapés, quelque soit leur âge, s ils sont titulaires avant leur 21 e anniversaire de la carte d invalidité civil. Les bénéficiaires des prestations d assistance et de la garantie frais d obsèques sont exclusivement ceux respectivement définis dans la notice d information du contrat MORNAY SANTé ASSISTANCE et dans la notice d information du contrat Frais d obsèques. garanties frais de santé généralités Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc. ayant donné lieu à remboursement de la Sécurité sociale entrent en considération pour déterminer des prestations versées par Mornay Mutuelle dans les limites des conditions fixées par l option choisie. Dans certains cas, les frais non remboursés par la Sécurité sociale peuvent donné lieu à remboursement dans les conditions prévues par l option choisie. Le montant et les modalités de l assurance prévus au présent titre sont établis compte tenu des dispositions générales et des bases de remboursement de la Sécurité sociale en vigueur. 7

8 Si celles-ci venaient à changer, une modification de l adhésion à effet immédiat serait proposée à votre employeur. Les prestations réglées ne peuvent excéder le montant des frais restant à votre charge après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit. Particularités Il est précisé que : Les frais de prothèses dentaires, d orthodontie ou d optique non remboursés par la Sécurité sociale donnent lieu, s ils sont présents dans l option choisie, à remboursement, dans les conditions suivantes : la Mutuelle calcule d abord les prestations qui auraient été versées par la Sécurité sociale si elle les avait remboursées, mais ne les règle en aucun cas, ensuite elle détermine le montant des prestations prévues par la garantie choisie par l Adhérente. Prothèses dentaires La seule prothèse dentaire non remboursée par la Sécurité sociale et prise en charge dans les conditions prévues par l option choisie est la couronne sur dent vivante. Traitements orthodontiques Le nombre de semestres pris en considération pour la détermination des prestations est limité à 6. En outre, il est précisé qu en aucun cas, la durée de versement des prestations ne pourra excéder le délai fixé par l Arrêté ministériel du 27 mars 1972 augmenté éventuellement de celui accordé par la Sécurité sociale (maximum 2 ans) au titre d un traitement de contention. Hospitalisation Les séjours en sanatorium, préventorium ou aérium doivent être effectués dans un établissement agrée par la Sécurité sociale. Adoption La prestation ne peut être réglée que si le ou les enfants sont âgés de moins de 12 ans le jour de l adoption. Le montant de l indemnité réglée est celui en vigueur au cours de l année du jugement de l adoption plénière. Ces dispositions s appliquent également lorsque vous reconnaissez un ou plusieurs enfants. Prévention (module optionnel) En cas de souscription du module optionnel «prévention» par votre employeur, vous bénéficiez de forfaits annuels par bénéficiaire pour le remboursement des «ostéopathes, chiropracteurs, étiopathes et nutritionnistes», du «sevrage tabagique» et des «vaccins non remboursés par la Sécurité sociale». Renseignezvous auprès de votre employeur pour connaître votre niveau de remboursement. MONTANT Le montant de la prestation prévu pour chaque acte est fonction de l option choisie. Les prestations réglées ne peuvent excéder le montant des frais restant à votre charge après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit. Pour l application de cette règle, les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie. Dans cette limite, le bénéficiaire de l adhésion peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. Si votre conjoint, votre concubin ou la personne qui vous est liée par un PACS est lui-même salarié, les prestations versées par la Mutuelle sont complémentaires à celles de la Sécurité sociale et éventuellement à celles du régime de prévoyance dont il pourrait bénéficier personnellement. Il en est de même si ledit conjoint, concubin ou la personne qui vous est liée par un PACS relève d un autre régime obligatoire. Dans ce cas, les prestations prévues par l option choisie sont déterminées en fonction de celles versées par lesdits régimes, compte tenu éventuellement de celles qui pourraient également être servies par des régimes complémentaires. 8

9 Modalités de règlement L ensemble des prestations dues au titre du contrat MORNAY ENTREPRISE SANTé ne peut être versé qu à vous même, ou par tiers payant, au professionnel de santé ou établissement de santé selon les accords établis par la Mutuelle. Les prestations sont versées dans les quinze jours ouvrés, après remise complète des pièces justificatives mentionnées ci-après. Noémie Pour simplifier les démarches administratives, accélérer le processus de remboursement et éviter des flux de documents papier, vous pouvez demander à bénéficier d un système simplifié de remboursement de vos dépenses. Ce système permet la transmission par la Sécurité sociale du reflet du décompte informatisé à la Mutuelle, vous évitant ainsi de l envoyer vous-même. Cependant, pour le traitement de certaines prestations, les pièces complémentaires mentionnées ci-dessous pourront être réclamées. DOCUMENTS JUSTIFICATIFS à FOURNIR Pour obtenir le règlement de vos prestations, vous devez transmettre à la Mutuelle, le cas échéant, une demande de règlement de prestations accompagnée des pièces mentionnées ci-après. S il s agit d un accident, la Mutuelle peut demander à l Assuré les circonstances et le lieu de celui-ci, le nom des tiers responsables ainsi que, si possible, les noms et adresses des témoins. Concernant les prestations Les décomptes originaux de remboursement de la Sécurité sociale (si vous n optez pas pour la Télétransmission), les notes ou factures originales acquittées (détaillant les actes et prestations réalisés), pour les lentilles : une photocopie de la prescription médicale comportant la marque des lentilles, pour la cure thermale : un accord de prise en charge accompagné des frais d hébergement et de transport, pour la prime de naissance : un extrait d acte de naissance, pour l adoption plénière : un certificat d adoption plénière, éventuellement les décomptes de remboursement de tout autre organisme de prévoyance (mutuelle, etc.), tout document complémentaire éventuellement nécessaire à la Mutuelle pour régler la prestation. Concernant les bénéficiaires Chaque année, l Assuré devra adresser à la Mutuelle le cas échéant, les justificatifs suivants : une attestation sur l honneur et un justificatif de domicile commun datés de moins de 2 mois, pour le concubin de l Assuré ou ses enfants à charge en application de l article L du Code de la Sécurité sociale, une copie de l attestation d inscription au registre du greffe du Tribunal d Instance du domicile de l Assuré ou un extrait d acte de naissance sur lequel figure la mention du PACS et un justificatif de domicile commun pour la personne liée à ce dernier par un Pacte Civil de Solidarité (PACS), un certificat de scolarité délivré par l établissement d enseignement indiquant les dates de début et de fin d études, pour les étudiants, une attestation d affiliation au régime de base de protection sociale concerné, une copie du contrat de travail ou d apprentissage pour les enfants garantis tels que définis ci-dessus. Tout changement de situation de famille doit être signalé à la Mutuelle, de même que les changements d adresse, de compte bancaire (envoi d un nouveau RIB indispensable), changement de bureau payeur de Sécurité sociale. généralités VOTRE AFFILIATION Le contrat mornay entreprise santé souscrit auprès de Mornay Mutuelle par l Association de Prévoyance du Groupe Mornay Europe 9

10 (APGME) auquel votre employeur a adhéré et dont vous bénéficiez est collectif et obligatoire pour l ensemble des salariés appartenant à l effectif de la catégorie affiliée. Vous devez donc être affilié dès la souscription de l adhésion de votre entreprise pour la catégorie de personnel dont vous faites partie ou postérieurement dès votre appartenance à cette catégorie. Seuls les salariés assujettis au régime général de la Sécurité sociale française y compris les dispositions spécifiques des départements de la Moselle (57), du Bas Rhin (67) et du Haut Rhin (68), et bénéficiant d un contrat de travail à l adhésion ou postérieurement à celle-ci, bénéficient des dispositions du présent contrat. CONFORMITé DE LA GARANTIE AUX EXIGENCES DES «CONTRATS DITS RESPONSABLES» La présente garantie frais de santé est conforme aux exigences posées par l Article L du Code de la Sécurité sociale relatif aux contrats dits «responsables» ou «aidés» et les décrets et textes pris pour son application (notamment le décret du 29 septembre 2005, et la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008). En conséquence : la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d auxiliaires médicaux, transports) laissés à la charge de chaque patient, instaurés par l Article L322-2 du Code de la Sécurité sociale, ne sont pas remboursées ; la franchise (0,50 euro au 1 er janvier 2008) à la charge de chaque patient pour les médicaments (sauf hospitalisation) instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 n est pas remboursée ; la franchise (0,50 euro au 1 er janvier 2008) à la charge de chaque patient pour les actes paramédicaux (sauf hospitalisation) avec un plafond de 2 euros par jour n est pas remboursée ; la franchise (2 euros par trajet au 1 er janvier 2008) à la charge de chaque patient pour les transports ambulanciers (sauf urgences avec un plafond de 4 euros par jour) n est pas remboursée ; hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L et L n est prise en charge. Il en sera de même lorsque le patient n autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ; hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialités de secteur 1. En revanche, également dans le cadre des obligations des contrats «responsables», la participation de l assuré (ticket modérateur) pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d objectifs de santé publique est prise totalement en charge. Celles-ci sont issues d une liste définie par l arrêté ministériel du 8 juin à savoir : détartrage dentaire annuel, scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire), bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans, dépistage de l hépatite B, dépistage des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, acte d ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, les vaccinations : diphtérie, tétanos et poliomyélite, coqueluche avant 14 ans, hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole pour les adolescentes non vaccinées et les femmes non immunisées désirant un enfant, haemophilus influenzae B, infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. 10

11 ENTRéE EN VIGUEUR DE LA GARANTIE à l adhésion de l entreprise La garantie prend effet à la date indiquée sur le certificat d adhésion de l entreprise. En cours de contrat La garantie prend effet, si vous êtes un nouveau salarié ou un salarié promu dans la catégorie assurée, à compter du jour de votre embauche ou de votre entrée dans la catégorie assurée, si la déclaration en est faite à la Mutuelle dans les 30 jours. Si la déclaration est faite hors délai, la garantie prend effet au terme d une période de six mois courant à compter de la date de déclaration, sans préjudice de l action que l Assureur pourrait exercer à l encontre de l entreprise. De plus, les cotisations sont dues dès votre date d entrée dans la catégorie assurée. Il est précisé que l affiliation des bénéficiaires est subordonnée à votre affiliation. En cas de modification de l adhésion de l entreprise Toute modification des garanties ou du niveau des prestations ne vise que les frais engagés postérieurement à la date de cette modification. Par ailleurs, elle donne lieu, après acceptation de la Mutuelle, à l émission d un nouveau certificat d adhésion ou d un avenant au certificat d adhésion initial. dispositions diverses événements EXCLUS Cette clause ne s applique pas aux obligations de prise en charge minimale fixée à l article R du Code de la Sécurité sociale. Les frais qui ne sont pas pris en charge par la Mutuelle sont ceux résultant : du fait volontaire ou intentionnel du bénéficiaire ou du Participant, du fait volontaire ou intentionnel de l Assuré, de la consommation de boissons alcoolisées, constatée par un taux d alcoolémie égal ou supérieur au taux légal, de l usage de stupéfiants ou substances médicamenteuses en dehors des limites de prescriptions médicales ; Ces exclusions ne s appliquent pas aux actes et prestations prévus par l Article R du Code de la Sécurité sociale ; les frais entrant dans le cadre de l action sanitaire et sociale. De même ne sont pas pris en charge : Les frais d hospitalisation ainsi que les suppléments pour chambre particulière liés à l accouchement, en cas d hospitalisation, les séjours en maison de repos ou de convalescence, en cas de cure thermale, le remboursement de tous les frais annexes à la cure, les lentilles de couleur non correctrices, ainsi que tous les produits d entretien, les cures et opérations de rajeunissement et de remise en forme ainsi que leurs suites, les interventions de chirurgie esthétique de toutes natures ainsi que leurs suites, sauf celles reconnues et prises en charge par la Sécurité sociale au titre de la chirurgie réparatrice, les dépassements d honoraires ne faisant pas l objet d une déclaration à la Sécurité sociale et non pris en considération dans le calcul des prestations par cet organisme. Par ailleurs la prime de naissance n est pas versée pour les petits enfants de l Assuré, ou de son conjoint, son concubin ou de la personne liée par un PACS, même s ils sont à leur charge. Pour les prestations d assistance et la garantie frais d obsèques, les risques exclus sont ceux respectivement définis dans la notice d information du contrat MORNAY SANTé ASSISTANCE et dans les conditions générales valant notice d information du contrat Frais d obsèques. DéLAI DE DéCLARATION Les demandes de règlement doivent être adressées à la Mutuelle, sous peine de déchéance totale de tout droit aux prestations, au plus 11

12 tard deux ans après la date à laquelle les frais ont été engagés. Pour la prime de naissance ou d adoption, la demande doit être adressée à la Mutuelle dans les six mois suivant la naissance ou l adoption, sous peine de déchéance. NULLITé La garantie accordée par la Mutuelle est nulle, en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de part de l assuré, quand cette réticence ou fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion par la Mutuelle, même si le risque omis ou dénaturé a été sans influence sur la réalisation du risque. Les cotisations acquittées demeurent dès lors acquises à la Mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. Une omission ou fausse déclaration de la part de l assuré, dont la mauvaise foi n est pas établie, n entraîne pas la nullité de la garantie prévue au contrat. PRESCRIPTION Toutes actions susceptibles d être intentées par vous-même, vos ayants droit ou la Mutuelle sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance, en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. BASE LéGALE COMMUNICATION RéCLAMATION Droit d accès et de rectification Votre entreprise et vous même êtes protégés par la Loi n o du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. En effet, vous pouvez demander communication et rectification de toute information vous concernant qui figurerait sur le fichier à l usage de la Mutuelle, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse suivante : Mornay Mutuelle 149 rue Blaise Pascal - BP GUILHERAND GRANGES Cedex. Réclamation Pour toute réclamation relative au fonctionnement du contrat, votre entreprise ou vous-même devez vous adresser en priorité à la Mutuelle. Si le différend n est pas réglé, votre entreprise ou vous-même pouvez vous adresser au : Groupe Mornay Direction Juridique 5 à 9 rue Van Gogh PARIS. Recours La Mutuelle est subrogée dans les droits de l Assuré à concurrence des droits indemnisés et dans ses actions contre le tiers responsable. suspension - cessation et maintien de la garantie SUSPENSION DE LA GARANTIE La garantie est suspendue de plein droit lorsqu aucune rémunération n est versée par l entreprise, par exemple pour les assurés qui sont dans les cas visés ci-après ou aucune Indemnité Journalière complémentaire financée au moins pour partie par l employeur n est versée à l assuré : congé sabbatique visé à l article L et suivant du nouveau code du travail, congé parental d éducation visé par les articles L et suivants du nouveau code du travail, congé pour création d entreprise visé par les articles L et suivants du nouveau code du travail, ou pour tout autre motif de suspension du contrat de travail. 12

13 La suspension de la garantie intervient à la date de la cessation effective du travail dans l entreprise. Elle s achève dès votre reprise du travail au sein de l effectif assuré ou dès que vous bénéficiez d Indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur sous réserve que la Mutuelle en soit informée dans le mois suivant la reprise. Un maintien de la garantie «Frais de soins de santé», à titre onéreux, peut être proposé sur demande expresse de l entreprise adhérente auprès de la Mutuelle. La garantie est suspendue en cas de non paiement des cotisations, conformément à l article L du Code de la Mutualité et selon les modalités définies dans les conditions générales du présent contrat. CESSATION DE LA GARANTIE La garantie cesse : en cas de non-paiement des cotisations, conformément à l Article L du Code de la Mutualité, la garantie est suspendue puis résiliée, en cas de résiliation du contrat ou de l adhésion de votre Entreprise, en cas de cessation d activité ou de disparition de votre Entreprise, en cas de départ du salarié de l Entreprise adhérente, quelle qu en soit la cause, en cas de liquidation de la retraite de la Sécurité sociale, ou de tout autre régime de base, en cas de décès de l Assuré. Toutefois dans les 3 derniers cas cités ci-dessus, les dispositions du TITRE VI des conditions générales prévoient le maintien, sous certaines conditions, d une couverture «Frais de soins de santé». maintien de la garantie en cas de rupture de votre contrat de travail Les anciens salariés qui bénéficient d une rente d incapacité ou d invalidité de la Sécurité sociale, d une pension de retraite ou s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement peuvent, sans délai de carence et sans questionnaire médical, bénéficier à titre individuel d un maintien de la couverture d une garantie de niveau équivalent à celle du contrat collectif. La demande d adhésion doit être formulée avant la date de rupture du contrat de travail ou, au plus tard, dans les six mois suivants. La cotisation est payable d avance par l Assuré. La lettre d acceptation de la Mutuelle comportera la garantie, la date d effet et le montant de la cotisation. décès du salarié Les personnes garanties du chef de l assuré décédé peuvent continuer à bénéficier, à titre individuel, d une garantie au plus égale à celle du contrat collectif, à condition d en faire la demande dans les six mois suivant le décès de l assuré, sans délai de carence et sans questionnaire médical, pour une durée minimale de douze mois à compter du décès. La lettre d acceptation de la Mutuelle comportera la garantie, la date d effet et le montant de la cotisation. Cette cotisation est payable d avance. incidences de la résiliation du contrat ou de l adhésion de votre entreprise La résiliation du contrat ou de l adhésion de votre entreprise entraîne la cessation de la garantie et du paiement des prestations. 13

14 tableau des garanties en vigueur au 1 er janvier 2010 nature des soins sécurité sociale sécurité sociale + mornay mutuelle Honoraires médicaux (consultations, visites) 70 % BR 150 % BR Frais pharmaceutiques 35 % / 65 % BR 100 % BR Frais de transport 65 % BR 100 % BR Honoraires chirurgicaux 1 Actes de chirurgie Actes d anesthésie Actes techniques médicaux Actes d obstétrique 80 % / 100 % BR 150 % BR Hospitalisation - Frais de séjour 1 80 % / 100 % BR 150 % BR Forfait journalier hospitalier 2 Prise en charge intégrale Chambre particulière (par jour) 3 2 % PMSS Frais de lit d accompagnant (par jour) pour hospitalisation d un enfant à charge de moins de 12 ans 1 % PMSS Frais d analyses médicales 60 % BR 150 % BR Frais d auxiliaires médicaux 60 % BR 150 % BR Radiologe 1 Actes d imagerie 70 % BR 150 % BR échographie 1 70 % BR 150 % BR Dentaire Soins dentaires Prothèses dentaires 4 remboursées par la Sécurité sociale non remboursées par la Sécurité sociale Traitements orthodontiques 4 remboursés par la Sécurité sociale non remboursés par la Sécurité sociale Inlay onlay 5 Implants et paradontologie 5 70 % BR 70 % BR 100 % BR 100 % BR 200 % BR 100 % BR 200 % BR 100 % BR Néant Néant 14

15 nature des soins Optique Verres 6 Monture 6 Lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale, jetables ou non 4-5 Chirurgie réfractive (opération de la myopie). Par œil sécurité sociale 65 % BR 65 % BR 65 % BR 65 % BR sécurité sociale + mornay mutuelle 4 % PMSS 2 % PMSS 5 % PMSS Néant Orthopédie - Appareillage, prothèses autres que dentaires 65 % / 100 % BR 150 % BR Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale % / 70 % BR 8 % PMSS Prime de naissance ou d adoption (par enfant) 8 % PMSS Allocation obsèques 50 % PMSS Assistance oui BR : Base de remboursement PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale 1. Base de remboursement : dans le cas du secteur non conventionné, le remboursement est fait sur une base reconstituée identique à celle du secteur conventionné. 2. Prise en charge intégrale dans la limite prévue par l article L du Code de la Sécurité sociale. 3. Prise en charge comme pour le forfait hospitalier, limitée à 100 jours par année civile. La chambre particulière n est pas prise en charge dans le cadre d un accouchement. 4. Les actes non référencés CCAM (classification commune des actes médicaux) et considérés comme hors nomenclature dans l ancienne classification (NGAP) ne sont pas pris en charge. 5. Par an et par bénéficiaire. 6. Une paire de verres par an et par bénéficiaire - Une monture par an et par bénéficiaire. Toutes les prestations incluent les remboursements de la Sécurité sociale (éventuellement reconstituées) et sont limitées aux dépenses réelles et engagées. Toutefois, en cas de désengagement de la Sécurité sociale, la Mutuelle ne se substituera pas à celle-ci. 15

16 APGME association de prévoyance du groupe mornay europe association régie par la Loi du 1 er Juillet Siège Social : 5 à 9 rue Van Gogh Paris Cedex 12 Europ Assistance Société Anonyme au capital de e - Entreprise régie par le code des Assurances RCS Nanterre Siège social : 1, Promenade de la Bonnette Gennevilliers Mornay Mutuelle est certifié iso 9001 Mornay Mutuelle Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, inscrite au Registre National des Mutuelles sous le n Siège Social : 184 rue Blaise pascal - BP Guilherand Granges cedex création et impression AGME - MES.016/10 - photos : dr