LES MÉNINGITES ET MÉNINGO-ENCÉPHALITES VIRALES. Dr ALLERS Mona Séminaire de Médecine d urgence le 9 Mars 2017

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1 LES MÉNINGITES ET MÉNINGO-ENCÉPHALITES VIRALES Dr ALLERS Mona Séminaire de Médecine d urgence le 9 Mars 2017

2 OBJECTIFS Rappel clinique La ponction lombaire Germes fréquents Diagnostic différentiels Que demander en virologie? Quelle est la durée de traitement? Qui hospitaliser? Complications et séquelles

3 EPIDEMIOLOGIE Méningite virale = 70 à 80% des méningites Les méningo-encéphalite sont plus rares - Létalité de 10% - Taux de séquelles de 40% chez l adulte

4 SPÉCIFICITÉ CLINIQUE : Méningite virale Reprendre interrogatoire complet : contage, voyages récents, ATCD. Syndrome méningé : Céphalée, raideur de nuque, photo et phonophobie, nausées et vomissements Fièvre +/- Signes neurologiques centraux : Trouble de fonction supérieure, trouble de la vigilance, signes de focalisation +/- Comitialité

5 LA PONCTION LOMBAIRE (PL) : l examen clé Ne pas oublier les SEULES contre-indications : - Anomalie de l hémostase connue - Instabilité hémodynamique - Signes d engagement cérébral avec : Troubles de la vigilance (glasgow < 11) et signes de focalisation neurologique - Crise comitiale partielle ou généralisée

6 PL : ASPECT CLASSIQUE Aspect eau de roche au prélèvement Pléiocytose lymphocytaire > 50% Normoglycorachie > ⅔ de la glycémie Normoprotéinorachie < 1 g/l Lactates < à 3.2 mmol/l Examen direct négatif Penser à mettre des tubes au froid pour la virologie!!

7 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Biologie avec NFS, ionogramme sanguin, CRP, +/- PCT Hémocultures Selon le contexte : sérologie VIH, Lyme, Leptospirose ou TPHA/VDRL Penser au Frottis + goutte épaisse si terrain à risque Imagerie cérébrale : TDM ou IRM (complications?) selon les besoin EEG si tableau de méningo-encéphalite

8 GERME FRÉQUENTS Entérovirus 90% Oreillons Bonne évolution spontanée sans traitement EBV et CMV Varicelle et Zona HSV1, HSV2 Débuter précocement l ACICLOVIR Primo-infection VIH : Trithérapie rapide ++ Arboviroses

9 ARBOVIROSES

10 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Aspect classique de la PL + contexte particulier Listeria : Atteinte du tronc cérébral (Rhombencéphalite), LCR habituellement panaché avec hypoglycorachie Lyme : Lymphocytose au LCR avec +/- hyperprotéinorachie Leptospirose : Lymphocytose au LCR avec faible hyperprotéinorachie Tuberculose : Terrain à risque, hyponatrémie, LCR lymphocytaire avec hyperprotéinorachie >1g/l Syphilis

11 QUE DEMANDER EN VIROLOGIE?

12 QUE DEMANDER EN VIROLOGIE? En 2ème intention après obtention des premiers résultats de PL PCR entérovirus : réduction de la durée d hospitalisation et de l antibiothérapie (HAS) PCR HSV PCR VZV PCR ARN VIH et antigénémie p24 selon le contexte

13 QUE DEMANDER EN VIROLOGIE? Encéphalites,Rev Med Suisse 2009 ; 5 :

14 QUI TRAITER?

15 QUI TRAITER? TOUT syndrome méningé fébrile après la PL : TRAITEMENT PROBABILISTE - C3G 100 mg/kg/j (max 4g/24h) - AMOXICILLINE 1g 3x/j - ACICLOVIR 10 mg/kg/8h à passer en IVL sur 1h

16 QUI TRAITER? TOUT syndrome méningé fébrile après la PL : TRAITEMENT PROBABILISTE - C3G 100 mg/kg/j (max 4g/24h) - AMOXICILLINE 1g 3x/j - ACICLOVIR 10 mg/kg/8h à passer en IVL sur 1h Avec une PL classique en attendant la virologie et les cultures sur LCR : - ACICLOVIR 10 mg/kg/8h à passer en IVL sur 1h - AMOXICILLINE 1g 3x/j

17 DURÉE DU TRAITEMENT PROBABILISTE? Méningite virale simple

18 DURÉE DU TRAITEMENT PROBABILISTE? Méningite virale simple Mauvaise tolérance clinique (céphalée, fièvre, nausée, vomissements.) Maintien ACICLOVIR jusqu au résultats des PCR Bonne tolérance clinique et apyrexie Possibilité d arrêt ACICLOVIR

19 DURÉE DU TRAITEMENT PROBABILISTE? Méningo-encéphalite Viral encephalitis : a clinician s guide. Tom Solomon, Ian J Hart. Practical Neurology 2007; 7;

20 DURÉE DU TRAITEMENT PROBABILISTE? Méningo-encéphalite PCR HSV/VZV + = ACICLOVIR 14j À poursuivre si PCR de contrôle positives Viral encephalitis : a clinician s guide. Tom Solomon, Ian J Hart. Practical Neurology 2007; 7;

21 DURÉE DU TRAITEMENT PROBABILISTE? Méningo-encéphalite PCR HSV/VZV + = ACICLOVIR 14j À poursuivre si PCR de contrôle positives PCR négatives + IRM normale = Arrêt ACICLOVIR Viral encephalitis : a clinician s guide. Tom Solomon, Ian J Hart. Practical Neurology 2007; 7;

22 DURÉE DU TRAITEMENT PROBABILISTE? Méningo-encéphalite PCR HSV/VZV + = ACICLOVIR 14j À poursuivre si PCR de contrôle positives PCR négatives + IRM normale = Arrêt ACICLOVIR Suspicion clinique forte + PCR négatives = Maintenir l ACICLOVIR 10j Renouveler la PL avec PCR à 24-48h Si PCR négatives sur PL de contrôle à 24-48h : Arrêt ACICLOVIR Viral encephalitis : a clinician s guide. Tom Solomon, Ian J Hart. Practical Neurology 2007; 7;

23 LES TRAITEMENT SPÉCIFIQUES

24 LES TRAITEMENT SPÉCIFIQUES Entérovirus, oreillons, EBV Traitement symptomatique +/- Plecoranil

25 LES TRAITEMENT SPÉCIFIQUES Entérovirus, oreillons, EBV CMV HHV6 Traitement symptomatique +/- Plecoranil +/- GANCICLOVIR (5 mg/kg 2x/j) et/ou FOSCAVIR (60 mg/kg/8h ou 90 mg/kg/12h)

26 LES TRAITEMENT SPÉCIFIQUES Entérovirus, oreillons, EBV CMV HHV6 VZV HSV Traitement symptomatique +/- Plecoranil +/- GANCICLOVIR (5 mg/kg 2x/j) et/ou FOSCAVIR (60 mg/kg/8h ou 90 mg/kg/12h) ACICLOVIR 10 mg/kg/8h pendant 14j chez immunocompétent

27 LES TRAITEMENT SPÉCIFIQUES Entérovirus, oreillons, EBV CMV HHV6 VZV HSV Primo-infection VIH Traitement symptomatique +/- Plecoranil +/- GANCICLOVIR (5 mg/kg 2x/j) et/ou FOSCAVIR (60 mg/kg/8h ou 90 mg/kg/12h) ACICLOVIR 10 mg/kg/8h pendant 14j chez immunocompétent Trithérapie rapide ++

28 TRAITEMENT PRÉVENTIF =

29 TRAITEMENT PRÉVENTIF = LA VACCINATION!!! - Rougeole, Oreillons, Rubéole - Poliomyélite - Encéphalite japonaise - Encéphalite à tique (Flavivirus) - Grippe - Rage

30 QUELS PATIENTS HOSPITALISER?

31 QUELS PATIENTS HOSPITALISER? Méningo-encéphalites : HOSPITALISATION systématique

32 QUELS PATIENTS HOSPITALISER? Méningo-encéphalites : HOSPITALISATION systématique Méningites simples on hospitalise si : - Signes de mauvaise tolérance clinique (céphalées, fièvre, vomissements.) - Bacterial Meningitis Score (BMS) > ou = 1

33 LE BACTERIAL MENINGITIS SCORE (BMS) POINTS FACTEURS PRÉDICTIFS Présent Absent Coloration Gram LCR 2 0 Protéinorachie > 80 mg/dl 1 0 PNN dans le LCR 1 0 PNN sur voie veineuse 1 0 Comitialité 1 0 Score 1 Score = 0 Hospitalisation Sortie au domicile

34 COMPLICATIONS ET SÉQUELLES : Méningo-encéphalite herpétique Sans traitement : 70% de décès Avec traitement ⅔ des patient risquent : - Troubles mnésiques 69% - Apathie, modifications de l humeur 45% - Dysphasie 41% - Épilepsie séquellaire 25% - Irritabilité et troubles du comportement alimentaire Viral encephalitis : a clinician s guide. Tom Solomon, Ian J Hart. Practical Neurology 2007; 7;

35 DONC AU TOTAL.

36 SYNDROME MENINGE FEBRILE PL = Liquide clair + Examen direct - Viral Arrêt des antibactériens Listeria, Lyme, BK, Syphilis, Leptospirose Méningo-encéphalite Envoi des PCR Aspect clinique Méningite Bonne tolérance clinique ET BMS = 0 IRM + EEG Mauvaise tolérance clinique OU BMS 1 Arrêt Aciclovir Hospitalisation Retour à domicile

37 BIBLIOGRAPHIE 1. Société Française de Pathologie Infectieuse de la Langue Française, Collège des Universitaires des Maladies Infectieuses et Tropicales (CMIT). Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l exclusion du nouveau né). In Paris; Disponible sur: Haute Autorité de santé (HAS). Détection du génome des entérovirus dans le liquide céphalorachidien par amplification génique dans les méningites [Internet]. Haute Autorité de Santé (HAS) Disponible sur: cephalorachidien_par_amplification_genique_dans_les_meningites_-_rapport_devaluation.pdf 3. R. Du Pasquier, P. Meylan, L. Kaiser, P. H. Lalive. Encéphalites virales. Revue Médicale suisse. 29 avr 2009;(5): Tom Solomon, Ian J Hart, Nicholas J Beeching. Viral encephalitis: a clinician s guide. Practical Neurology. nov 2007; Mohseni MM, Wilde JA. Viral meningitis: which patients can be discharged from the emergency department? The Journal of Emergency Medecine. déc 2012;

38 MERCI DE VOTRE ATTENTION

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