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1 ECOLE DE CIRQUE DE BORDEAUX Centre Culturel des Arts du Cirque - Assciatin li 1901 Dssier de demande d inscriptin individuelle Année sclaire 2017/2018 NOM / Prénm. Date de naissance.... Adresse :.... Cde pstal : Ville Tél : MAIL 1: MAIL 2: Persnnes respnsables du mineur : NOM :. Prénm :.... Prfessin :.... NOM : Prénm :.. Prfessin : Crdnnées de la persnne à jindre pendant les curs : NOM :. Prénm :.... Tél :.... COURS CHOISI :.. 1 er chix - Jur/Hraire :. 2 e chix - Jur/Hraire :. Expérience en cirque (nmbre d année, lieu ) :.. Autres pratiques artistique u sprtive :..... Par ma signature, je m engage à respecter intégralement les cnditins d inscriptin dnt je déclare avir pris cnnaissance dans le règlement intérieur (dcument ci-jint). Fait à... Le Signature CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Réf Curs et animateur : Adhésin : 34 +Licence 16 + Ctisatin annuelle : ème enfants : -20% (sit ) Nm et curs : 2 ème curs : 50% (sit ) TOTAL Dû = Paiement au : mis (10) trimestre (3) année (1) Banque : Pièces furnies : 2 phts 1 certificat médical 2 envelppes timbrées 1 Autrisatin parentale de srtie 1 Autrisatin de sins 1 Autrisatin de drit à l image RESTE Dû = Seln la li Turaine 2016, les certificats médicaux snt maintenant valables 3 ans. De fait, les adhérents ayant furnis un certificat à la rentrée 2016 snt dispensés d en furnir pur la saisn 2017/2018.

2 Autrisatin de sin pur élèves Mineur Majeur Je sussigné(e), Madame, Mademiselle, Mnsieur (1) Nm, Prénm :..., Père, mère, tuteur (1) demeurant à... Dnne l autrisatin, à l Ecle de cirque de Brdeaux, de faire pratiquer tus les sins nécessaires u interventins chirurgicales utiles sur mn enfant, Nm, Prénm :.., Observatins (allergie, traitement,.).. Autrisatin de srtie pur élève mineur Je sussigné(e), Madame, Mademiselle, Mnsieur (1) Nm, Prénm :.., Dans ce cas, je viendrai le chercher dès la fin du curs. Drit à l image Je sussigné(e), Madame, Mademiselle, Mnsieur (1) Nm, Prénm :., Respnsable légal (si mineur), dnne l autrisatin, à l écle de Cirque de Brdeaux, de filmer, phtgraphier, enregistrer mn enfant (nm, prénm). lrs des activités circassiennes et à reprduire, publier, diffuser et expliter librement les images ainsi réalisées pur la prmtin de l Ecle de Cirque de Brdeaux. Les images ne sernt ni cmmuniqué à d autres persnnes, ni vendue, ni utilisée à d autres usages que la prmtin de l Ecle de Cirque de Brdeaux.

3 OUTILS SANTE ETAT CIVIL DE L ELEVE Nm :.. PRENOM :. Date de naissance :../../ Adresse :.... RESPONSABLE DE L ELEVE (pur les mineurs) N Sécurité sciale :... Respnsable légal (père, mère u autre) :... Tél. Dmicile : Prf :..... Prtable :... INDICATIONS MEDICALES Vaccinatin tétans : date vaccin :. /../.. Date rappel :../../.. Allergie(s) : ui * nn* Si ui, cmmentaire :... Asthme : ui * nn* Diabète : ui * nn* Epilepsie : ui * nn* (*) enturer la répnse Vtre enfant est-il atteint d un handicap, de trubles du cmprtement u d autres pathlgies? (nus avns besin de ces infrmatins afin d assurer l épanuissement de vtre enfant et sa sécurité) : Antécédents médicaux : (interventin(s) chirurgicale(s), accident(s), fracture(s), trauma, lésin(s) musculaire(s) Recmmandatin(s) utile(s) (prt de lunettes, lentilles, appareils : acustique, dentaire, prthèse, etc) Le, Signature

4 QUELQUES POINTS DE REGLEMENT ET D ORGANISATION Nus vici ensemble pur une nuvelle année riche en activités autur des arts du cirque. Nus suhaitns vus cmmuniquer quelques pints de fnctinnement et mde d rganisatin à l Ecle de Cirque de Brdeaux 1. Adhésin et règlements Le paiement de l adhésin familiale et la Licence de la Fédératin des Ecles de Cirque est bligatire pur suivre les curs à l Ecle de cirque de Brdeaux. La Licence FFEC cuvre l assurance de la pratique du cirque mais également lrs des trajets aller et retur pur s y rendre. La ctisatin est payable (en plusieurs fis) mais dit être bligatirement dépsés à l accueil à l inscriptin. Les dssiers incmplets au mment de l inscriptin se verrnt refusés. Le paiement de ces frais vus permet d effectuer 1 séance d essai pur les enfants jusqu au 30 septembre. S agissant d un frfait pur 33 à 34 séances, la ctisatin reste intégralement due. Les séances auxquelles l enfant ne participera pas sernt nn récupérées. Des facilités de paiements purrnt être accrdées en laissant bligatirement les chèques d avance. 2. Rembursement En cas de départ en curs de saisn : L adhésin et la Licence ne snt en aucun cas rembursées. La ctisatin ne peut pas être rembursée sauf maladie impliquant l arrêt définitif de l activité et après avis médical écrit. Tutes autres demandes de rembursement devrnt être sumises à une délibératin du Cnseil d Administratin. La licence fédérale est rembursée si la décisin d arrêter est expressément cmmuniquée au secrétariat à l issue de la 1 ère séance. En cas de vents vilents, les activités se dérulant sus chapiteau, les nrmes de sécurité bligent à évacuer les lieux. Ces faits snt cnsidérés cmme cas de frce majeure et ne snt dnc pas rembursable. 3. Tenue L activité cirque demande une tenue vestimentaire adaptée. Cette tenue sera exigée. Il est demandé une tenue suple et prche du crps sans élément puvant entraver le muvement (veste, gilet, écharpe ). Pur des raisns de sécurité et la cnservatin du matériel, la tenue ne devra cmprter aucun élément métallique (fermeture éclair, biju ). Les cheveux lngs devrnt être attachés. 4. Présence des parents sus le chapiteau Pur que l enfant sit dans une meilleure cncentratin et attentin, les parents ne snt pas acceptés sus le chapiteau pendant les curs. Différents rendez-vus snt prpsés aux parents afin qu ils puissent évaluer et vivre sus le chapiteau l activité de leur enfant : «parents en piste», «Je fais mn cirque», Week End Cirque de clôture. 5. Bénévlat L année est rythmée par des événements (Mrceaux chisis, Envlées ) Les persnnes désireuses d aider l équipe snt les bienvenues. 6. Spectacle de fin d année : Festival de cirque «Envlées» Cet événement permet aux élèves de l'écle amateur de présenter leur spectacle de fin d année, mais également, les élèves de la frmatin prfessinnelle et d autres artistes prches de l écle et désireux d apprter leurs savir-faire et leur bnne humeur pur ce rassemblement festif. L'écle uvre ses prtes avec plusieurs temps de spectacles pur petits et grands. Puis, chaque sir vus est prpsé un spectacle rassemblant des élèves de la frmatin prfessinnelle et des artistes prfessinnels

5 Tut au lng de cet évènement, le grand chapiteau est réservé aux spectacles Ces temps snt payants pur les adhérents à l exceptin des élèves de l Ecle. L'adhésin à l'assciatin est familiale et cncerne les parents, frères et sœurs. A ce titre, ils bénéficient d'un tarif réduit. Pur les autres membres de la famille (grands-parents, ncle, tante ) le tarif cncerné est celui des nn-adhérents. Les tarifs snt : Pass Envlées adhérents adultes: 6 pur tut le week-end Pass Envlées adhérents 5-12 ans : 4 pur tut le weekend Pass Envlées nn-adhérents adultes : 7 pur tut le weekend Gratuit pur les -5ans. 7. Fin des curs L année se termine après «Envlées» le dimanche 1 er juillet 2018.

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