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1 CLARIFICATION DE LA DEMANDE Services à la vie étudiante Longueuil (Québec) J4A 0A8 Psychologie et orientation , poste (téléphone) , poste (télécopieur) DATE : / / RENSEIGNEMENTS SOCIOLOGIQUES Nom (Comme inscrit à l UdeS) Prénom Date de naissance : / / Matricule : Faculté : Programme 1 er cycle 2 e cycle 3 e cycle Temps complet Temps partiel : crédits Genre : H F Pays d origine : Maîtrise de la langue française : Bonne Difficile ADRESSE POUR CORRESPONDANCE CONTACT Téléphone 1 : Boîte vocale : Oui Non Téléphone 2 : Boîte vocale : Oui Non Courriel VEUILLEZ NOTER QUE SEUL LE COURRIEL «USHERBROOKE» EST UTILISE AFIN D ALLÉGER LE TEXTE, LA FORME MASCULINE A ÉTÉ UTILISÉE DANS CE FEUILLET. P:\SVE\spo\FORMULAIRES\Psychologie\Longueuil\Demande_ processus_ Longueuil.docx 23 janvier 2017

2 Disponibilités Les demandes de consultation sont traitées par ordre chronologique. Nous vous proposerons un premier rendez-vous lorsque l une de vos disponibilités concordera avec celles de la psychologue. Plus vous avez de disponibilités à offrir, plus vous augmentez vos chances d être reçu(e) rapidement. Dans le tableau ci-dessous, veuillez préciser toutes les plages horaires où vous êtes disponible. Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 9 H A 12 H 12 H A 16 H 16 H A 20 H* Précisez à partir de quelle heure * Les places disponibles en soirée sont limitées et réservées aux étudiants qui ne peuvent pas se présenter le jour. Devez-vous partir en stage au cours de l'année? Non Oui À quel moment? Région de Montréal À l extérieur Occupez-vous un emploi rémunéré actuellement? Oui Non Si oui, combien d heures (en moyenne) par semaine y consacrez-vous? Avez-vous accès à des assurances collectives? (autres que celles de la FEUS ou du REMDUS) Oui Non Avez-vous accès à un programme d aide aux employés dans le cadre d un travail rémunéré? Oui Non Êtes-vous membre d un syndicat de l Université de Sherbrooke (SEESUS, APAPUS, SCCCUS, etc.) Oui Non Si oui, lequel? ANNULATION OU ABSENCE Il n y aura aucune pénalité financière si nous avons été informés de votre absence PLUS DE 24 HEURES avant votre rencontre. Par contre, si nous n avons pas été avisés dans ce délai, des frais administratifs de 25 $ vous seront chargés. FERMETURE DE DOSSIER Votre dossier sera automatiquement fermé si vous manquez : 2 rendez-vous (que ces absences soient justifiées ou non, qu elles aient été signalées ou non) SIGNATURE P:\SVE\spo\FORMULAIRES\Psychologie\Longueuil\Demande_ processus_ Longueuil.docx 23 janvier 2017

3 Services à la vie étudiante Longueuil (Québec) J4A 0A8 Psychologie et orientation , poste (téléphone) , poste (télécopieur) DATE : Nom : Prénom : Matricule : OBJECTIF Dans le but de vous apporter une aide rapide et appropriée, nous avons besoin que vous nous précisiez ce qui vous amène à nous consulter, ce qui vous fait problème. Votre réponse sera CONFIDENTIELLE et servira uniquement aux professionnels du Service de psychologie et d'orientation. AFIN D ALLÉGER LE TEXTE, LA FORME MASCULINE A ÉTÉ UTILISÉE DANS CE FEUILLET.

4 DESCRIPTION DU PROBLEME Quel est le problème qui vous amène à demander de l aide actuellement. ÉLEMENT DECLENCHEUR DE LA DEMANDE D'AIDE Il y a souvent un événement qui contribue à se décider à consulter. Qu'est-ce qui vous amène à demander de l'aide? Qu avez-vous tenté jusqu à maintenant pour surmonter votre difficulté? Qui vous a référé à nos services : Nom et clinique de votre médecin de famille : 2

5 PROBLEMATIQUES Parmi les difficultés suivantes, cochez celles qui se rapportent à votre besoin d'aide actuel : Difficultés dans votre fonctionnement aux études : Démotivation face aux études Stress face aux études et aux examens Difficulté de concentration Perfectionnisme Retards, échecs Si vous avez reçu un diagnostic de trouble de l apprentissage, indiquez lequel : (ex. : dyslexie, trouble de déficit de l attention avec ou sans hyperactivité [TDAH], autre) Difficultés d'adaptation à l'université Problèmes relationnels Avec l'autorité Avec vos pairs, amis, collègues Dans votre famille (père, mère, frère, sœur, enfant) Incapacité ou difficulté à créer le contact Difficulté à vous affirmer, à prendre votre place, à dire non Difficulté à exprimer vos sentiments de façon appropriée Difficulté dans vos relations amoureuses Dépendance affective Pertes ou deuils Perte d amis, de parents, du conjoint par : la séparation la mort suicide Isolement, solitude Problèmes reliés à la sexualité : Performance Orientation Anxiété Culpabilité Identité Dépendance Autre : Harcèlement : Sexuel Psychologique Abus physique ou psychologique (présent ou passé) Affecte mon équilibre actuel : Légèrement Moyennement Grandement Précisez de quelle manière votre équilibre est affecté : 3

6 Abus sexuel (présent ou passé) Affecte mon équilibre actuel : Légèrement Moyennement Grandement Précisez de quelle manière votre équilibre est affecté: Problème d agressivité, de violence Votre motif de consultation concerne-t-il une condition judiciaire? Si oui, précisez : Difficultés récurrentes à fonctionner normalement dans plusieurs sphères de votre vie pour l une ou plusieurs des raisons suivantes : comportements impulsifs, instabilité émotive, conflits relationnels fréquents, difficultés d adaptation, méfiance chronique, dépendance excessive, besoin de contrôle, comportements autodestructeurs Problèmes de consommation Sous quelle forme? Drogue : Alcool : Médicaments : Internet (jeu, clavardage, pornographie) Autre : Quelle est la fréquence de vos comportements de consommation? Problèmes alimentaires : Obsession de la minceur ou difficulté à accepter votre poids/corps Anorexie ou tendances anorexiques : Peur intense de prendre du poids Privation alimentaire Perception d avoir un poids plus élevé que le poids réel Absence de menstruations Comportements visant la perte de poids : vomissements, prise de laxatifs, lavements, exercice excessif, jeûne Boulimie, compulsion alimentaire (absorption de grandes quantités de nourriture suivie de comportements compensatoires afin de ne pas prendre de poids : vomissements, prise de laxatifs, lavements, exercice excessif, jeûne ) Ennuis de santé physique : (Ex. : eczéma, maux de tête, migraines, maux de dos, etc.) 4

7 Éprouvez-vous un problème en lien avec une limitation physique ou un handicap? (cécité, surdité, limitation d une capacité physique due à un accident ) Votre condition physique nécessite-elle un aménagement particulier? (Ex. : interprète, ascenceurs, planification d un transport adapté, etc.) Maladies physiques chroniques : Avez-vous reçu un diagnostic ou croyez-vous souffrir d une maladie physique chronique? (cancer, colite ulcéreuse, douleur chronique, diabète ) Oui Non Votre motif de consultation en psychologie concerne-t-il votre santé physique? Oui Non Si oui, en quoi? Absence de but, apathie, indifférence Dévalorisation, manque de confiance en soi Trouble de l humeur : Parmi les descriptions suivantes, cochez celles qui correspondent à votre expérience : Humeur dépressive presque tous les jours depuis au moins 2 semaines Perte d intérêt pour la plupart de vos activités États dépressifs répétés depuis les dernières années Périodes d euphorie ou de grande irritabilité en alternance avec des périodes de déprime Avez-vous déjà reçu un diagnostic de : Dépression Maniaco-dépression (trouble bipolaire) Date du diagnostic : Traitement(s) reçu(s) : Psychothérapie Médication Aucun Idées suicidaires Fréquence des pensées suicidaires actuelles : Tentative(s) de suicide dans le passé : Oui Non Vous sentez-vous à risque de faire une tentative de suicide actuellement? Oui Non 5

8 Anxiété Il existe plusieurs formes d anxiété, cochez celles qui se rapportent à votre situation : Anxiété face : aux examens aux stages aux entrevues d emploi au marché du travail Anxiété généralisée (inquiétudes persistantes et excessives dans plusieurs domaines de votre vie) Anxiété sociale (anxiété liée à des situations sociales dans lesquelles vous êtes préoccupé par le jugement des autres ou craignez d avoir l air ridicule ou de vous sentir embarrassé) Attaques de panique (épisode soudain de peur associé à des symptômes physiques intenses tels que palpitations, serrement de poitrine, sensation de souffle coupé, tremblements, transpiration, impression de perdre le contrôle ou de devenir fou) Agoraphobie (crainte de se retrouver dans un endroit d où il serait difficile de s échapper en cas de malaise ou d attaque de panique) Phobie spécifique (forte anxiété liée à l exposition à des stimuli spécifiques : animaux, sang, aiguilles, avion ) Laquelle : État de stress post-traumatique (anxiété en lien avec un événement traumatique) Obsessions et/ou compulsions (pensées obsessives, par exemple la contamination ou le doute, accompagnées de comportements compulsifs, par exemple le lavage des mains ou la vérification excessive) 1- Indiquez à quel point l anxiété que vous vivez affecte votre vie sociale, académique ou les autres domaines de votre vie : Légèrement Moyennement Grandement 2- Depuis combien de temps êtes-vous ainsi affecté? Depuis moins de 6 mois Depuis plus de 6 mois Depuis l enfance 3- Considérez-vous être en souffrance importante? Oui Non 6

9 Diagnostic d un trouble envahissant du développement (TED) Si oui, précisez : Idées bizarres ou hallucinations (voir ou entendre des choses que les autres ne perçoivent pas) Diagnostics déjà reçus par un professionnel de la santé (autres que ceux déjà mentionnés dans les sections précédentes) Indiquez tous les médicaments que vous prenez actuellement, la raison pour laquelle vous les prenez ainsi que depuis combien de temps vous les prenez : Avez-vous déjà consulté un psychologue dans le passé : Oui Non Si oui, indiquez le motif de consultation : AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES : Au terme du suivi psychologique que vous souhaitez entreprendre, quels signes concrets vous permettraient de considérer qu il y a eu amélioration de votre situation ou résorption de votre difficulté? 7