Le parcours de santé et de vie : Des concepts à l opérationnalisation
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- Florentin Roux
- il y a 6 ans
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1 Rencontre nationale des ASV et projets territoriaux Le parcours : quelle réalité dans les territoires 1 er juin 2017 à Lyon Le parcours et de vie : Des concepts à l opérationnalisation Marie-Aline BLOCH, Professeure de l EHESP, EA7348 Management des organisations, Dept SHS, Collectif pour le recherche sur le handicap et l autonomie pour une société inclusive (CoRHASI) 1
2 Janvier 2014 Juillet 2016
3 Pour répondre aux besoins multiples des personnes âgées en perte d autonomie Prévention Soins Accompagnement Participation sociale Accessibilité Environnement favorable à la santé 3 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
4 pompiers SAMU Unités Neurovasculaires UNV Hôpital aigu Ressources Alz Caisses de retraite Réseaux Bénévoles Inf Libéraux SSR Une multitude de services ont été créés Association malades Med Libéraux Plateforme répit Mais de manière inégale selon les territoires Aides à dom Prof libéraux Accueil de Jour CCAS/ Services sociaux CLICs SSIAD MDPH HAD Mairies Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin
5 Le problème déjà ancien Du côté des personnes et de leur famille : accès aux services, lisibilité, fragmentation de l offre, redondance de l évaluation, délais, difficulté d identification du «bon interlocuteur», aidants épuisés, risque de repli vers solutions «brutales» : hospitalisation/institutionnalisation, risques de ruptures, d effets indésirables Du côté des professionnels et des organisations : difficultés de coopération, ne se connaissent qu imparfaitement, manque d outils communs et de culture commune notamment entre le sanitaire et le médico-social, absence de coresponsabilité pour les dysfonctionnements, financement, concurrence, Du côté des pouvoirs publics : réglementation, arbitrage entre traitement de masse et service personnalisé, absence d organe de centralisation des politiques communes au long cours, retour en tuyau d orgue des informations du territoire, absence de visibilité des forces et faiblesses du dispositif, absence d information sur les besoins de la population (couverts et non couverts par le système) Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
6 Les différents degrés de l intégration des services Liaison Activité Orienter et suivre Fournir les soins et les aides en cohérence entre services Niveaux : personne, services et financeurs Système d information Un seul Séparé, fournie à la demande Coordination Intégration complète Peut être à un seul niveau ou personne et services Séparé, Échanges d information en routine Piloter les soins et les aides de manière globale Aux 3 niveaux, vision systémique Unique Budget séparé séparé unique Sévérité de la situation simple à modérée Simple à modérée Modérée à complexe Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 D après Leutz,
7 Les différents degrés de l intégration des services Liaison Activité Orienter et suivre Fournir les soins et les aides en cohérence entre services Niveaux : personne, services et financeurs Système d information Un seul Séparé, fournie à la demande Coordination Intégration complète Peut être à un seul niveau ou personne et services Séparé, Échanges d information en routine Piloter les soins et les aides de manière globale Aux 3 niveaux, vision systémique Unique Budget séparé séparé unique Sévérité de la situation simple à modérée Simple à modérée Modérée à complexe Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 D après Leutz,
8 Source HAS Wagner et al. (1999, 2008), Un changement de paradigme : parcours de soins, et de vie L apparition de la notion de parcours dans le cadre de la structuration des soins de premiers recours Du parcours de soins aux parcours de vie : la promotion d une nouvelle approche des besoins des personnes Différents modèles dans le monde anglo-saxon : Le clinical care pathway / parcours de soins cliniques (standardisé) Orienté process Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 Le chronic care model Orienté acteurs et ressources/compétences Orienté usagers : trajectoire et besoins 8
9 La logique de parcours appliquée à la santé mentale des adolescents Source : ARS Languedoc-Roussillon (2012), «Les parcours Santé mentale des adolescents» (présentation au séminaire de direction ARS à Paris le 20 septembre 2012) ; figurant dans le rapport CNSA Sigles : centre médico-psychologique (CMP), centre médico-psycho-pédagogique (CMPP), institut thérapeutique, éducatif et pédagogique (ITEP), institut médico-éducatif (IME), service de soins et d éducation spécialisés (SESSAD).
10 Des points de vue différents Celui des professionnels et pouvoirs publics : Formalisation pour plus de qualité et d équité Celui des usagers : Personnalisation, prise en compte des aspirations de la personne, des habitudes et de la trajectoire de vie mais complémentaires Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
11 Evolutions récentes de notre système de santé et d accompagnement : ex du secteur des personnes âgées (et en situation de handicap) 11 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
12 Situations «complexes» Médical Social Situations «standard» D après Bloch et Hénaut, 2014 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
13 Situations «complexes» Médical Social La personne et son entourage Situations «standard» D après Bloch et Hénaut, 2014 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
14 Situations «complexes» Médical Social Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires La personne et son entourage Situations «standard» D après Bloch et Hénaut, 2014 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
15 Situations «complexes» Filière gériatrique Hôpital HAD Médical Consultation Mémoire EMG Social Réseau Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires La personne et son entourage Situations «standard» D après Bloch et Hénaut, 2014 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
16 Situations «complexes» Filière gériatrique Médical Hôpital Consultation Mémoire HAD EHPAD EMG CLIC Accueil de jour PF répit Social Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires Réseau SSIAD La personne et son entourage Situations «standard» Equipe APA SAAD CCAS D après Bloch et Hénaut, 2014 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
17 Situations «complexes» Filière gériatrique Médical Hôpital Consultation Mémoire HAD EHPAD EMG CLIC Accueil de jour PF répit Social Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires Réseau SSIAD La personne et son entourage Situations «standard» Equipe APA SAAD CCAS Associations bénévoles D après Bloch et Hénaut, 2014 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
18 Type intégration coordination selon Leutz DGS, DGOS, DSS, DGCS, SG, CNSA, CNAM, CNAV Mairies Près de 350 MAIA à fin 2016 sur tout le territoire national Source : CNSA 18
19 Situations «complexes» Médical Filière gériatrique Hôpital Consultation Mémoire HAD EHPAD EMG Gestionnaires de cas MAIA CLIC Accueil de jour PF répit Social Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires Réseau SSIAD La personne et son entourage Situations «standard» Equipe APA SAAD CCAS Associations bénévoles D après Bloch et Hénaut, 2014 Méthode MAIA Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
20 Situations «complexes» Médical Filière gériatrique Hôpital Consultation Mémoire HAD EHPAD EMG Gestionnaires de cas MAIA CLIC Accueil de jour PF répit Social Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires D après Bloch et Hénaut, 2014 Réseau SSIAD La personne et son entourage Situations «standard» Equipe APA SAAD Programme PAERPA Méthode MAIA CCAS Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 Associations bénévoles
21 Le dispositif PAERPA de type prototype : Personnes Agées En Risque de Perte d Autonomie 1.1. Améliorer la qualité de vie des personnes et de leurs aidants 1.2. Adapter les pratiques professionnelles au parcours de personnes âgées en risque de perte d autonomie 1.3. Créer les conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs Se donner toutes les chances de réussir! Avec conditions dérogatoires pour le système d information et la tarification Tout faire pour impliquer les professionnels des soins primaires! Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin
22
23 Projet territorial en santé mentale arie-a Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 Situations «complexes» Médical Filière gériatrique Groupements Hôpital hospitaliers de territoire (GHT) Consultation Mémoire Professionnels libéraux HAD EMG Centres Maisons pluri. Soins primaires D après Bloch et Hénaut, 2014 Réseau EHPAD Plate-forme d appui a la SSIAD coordination situations complexes Gestionnaires de cas MAIA CLIC La personne et son entourage Situations «standard» Accueil de jour PF répit Equipe APA SAAD CCAS Programme PAERPA avec sa CTA Méthode MAIA / porteur Mobilisation Monalisa Social Associations bénévoles
24 Projet territorial en santé mentale filières Dispositif intégré handicaps rares Equipes relais HR Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 IME, ITEP, CMP(P) CAMPS Centres ressources Plateforme de service SESSAD Intervenant pivot PCPE Associations de famille Plate-forme d appui a la coordination situations complexes SESSAD ESAT Education Nationale Emploi 24
25 Quatre grandes évolutions 1. D une approche par maladie ou handicap à une approche populationnelle 2. Vers une réponse graduée selon la complexité des besoins des personnes CLIC, Réseaux, SAMSAH, Pas de réponse Professionnels de soins primaires isolés ou regroupés Pyramide de Kaiser permanente 25 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
26 Quatre grandes évolutions 1. D une approche par maladie ou handicap à une approche populationnelle 2. Vers une réponse graduée selon la complexité des besoins des personnes 3. De la coordination à l intégration des services 4. Puis aux «parcours» Gestionnaire de cas MAIA PTA Paerpa CTA Méthode MAIA Pyramide de Kaiser permanente 26 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
27 Cette complexité peut poser des problèmes cognitifs Une notion de parcours pas complètement opérationnelle Risque d opposer intégration et parcours Alors que l intégration est au service d une amélioration des parcours Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin
28 Parcours Coordination Approche populationnelle Graduation des soins Gestion des transitions Gestion de cas Intégration des services Approche centrée usager Trajectoire de vie Coopération Chemin clinique Continuité des soins 28 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
29 Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 Ingrédients d une approche parcours Approche populationnelle sur le territoire et coresponsabilité Gouvernance partagée Place des usagers et de leur entourage Diagnostic partagé Conduite de projet Pilotage de la dynamique de changement adaptée au contexte territorial Adaptation du système de financement Outils et Système d information partagé Déploiement d une offre de service interstitielle/ intermédiaire/ complémentaire Fonctions dédiées à la démarche parcours 29 Qualification et formation des professionnels
30 Ingrédients d une approche parcours Approche populationnelle sur le territoire Détail Principe de Cor-responsabilité Système d information et d orientation des personnes partagé par tous les acteurs Graduation des soins : Chacun sait o Niv 1 : soins primaires qui fait quoi o Niv 2 : coordination o Niv 3 : gestion de cas Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin
31 Ingrédients d une approche parcours Approche populationnelle sur le territoire Gouvernance partagée Détail Principe de Cor-responsabilité Système d information et d orientation des personnes partagé par tous les acteurs Graduation des soins : o Niv 1 : soins primaires o Niv 2 : coordination o Niv 3 : gestion de cas Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 Niveau décideurs/ financeurs avec bonne articulation entre eux Niveau opérateurs de service sanitaire, médico-social et social 31
32 Ingrédients d une approche parcours Approche populationnelle sur le territoire Gouvernance partagée Place des usagers et de leur entourage Détail Principe de Cor-responsabilité Système d information et d orientation des personnes partagé par tous les acteurs Graduation des soins : o Niv 1 : soins primaires o Niv 2 : coordination o Niv 3 : gestion de cas Niveau décideurs/financeurs avec bonne articulation entre eux Niveau opérateurs de service sanitaire, médico-social et social Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 Dans la gouvernance/démocratie en santé Dans les décisions individuelles avec prise en compte des aspirations, besoins, habitudes de vie des personnes Prise en compte des besoins des proches aidants 32
33 Ingrédients d une approche parcours Diagnostic partagé Détail Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 Vision d ensemble des moyens/ ressources du territoire Identification des écarts entre les besoins et les ressources du territoire Elaboration d une feuille de route priorisée Démarche itérative avec évaluation des mesures précédentes 33
34 Ingrédients d une approche parcours Diagnostic partagé Conduite de projet Détail Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 Vision d ensemble des moyens/ ressources du territoire Identification des écarts entre les besoins et les ressources du territoire Elaboration d une feuille de route priorisée Démarche itérative avec évaluation des mesures précédentes Planification dans le temps Groupes de travail représentatifs des acteurs concernés par actions Pilotage actions dans le temps Gestion des risques 34
35 Ingrédients d une approche parcours Diagnostic partagé Conduite de projet Pilotage de la dynamique de changement Détail Vision d ensemble des moyens/ ressources du territoire Identification des écarts entre les besoins et les ressources du territoire Elaboration d une feuille de route priorisée Démarche itérative avec évaluation des mesures précédentes Planification dans le temps Groupes de travail représentatifs des acteurs concernés par actions Pilotage actions dans le temps Gestion des risques Prise en compte des dynamiques existantes et du contexte territorial Mobilisation des différents types d acteurs (soins primaires, hospitaliers, médico-social et social) : forces de proposition et démarche ascendante garante d une bonne appropriation Clarification des rôles des acteurs, ajustements et articulations Communication proactive Dynamique de transfert d expérience entre pairs entre territoires Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin
36 Ingrédients d une approche parcours Adaptation du système de financement Détail Financements mutualisés entre secteurs Incitations financières à la coordination Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin
37 Ingrédients d une approche parcours Adaptation du système de financement Outils et Système d information partagé Détail Financements mutualisés entre secteurs Incitations financières à la coordination Outil d évaluation multidimensionnel Outil de planification du plan de soin et d accompagnement Outil de suivi, de partage et d échange d information Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin
38 Ingrédients d une approche parcours Adaptation du système de financement Outils et Système d information partagé Détail Financements mutualisés entre secteurs Incitations financières à la coordination Outil d évaluation multidimensionnel Outil de planification du plan de soin et d accompagnement Outil de suivi, de partage et d échange d information Déploiement d une offre de service interstitielle/ intermédiaire/ complémentaire Ex : équipes mobiles, télémédecine, hébergement temporaire, offre de répit, prestations de nuit, et de plateformes de service Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin
39 Ingrédients d une approche parcours Adaptation du système de financement Outils et Système d information partagé Détail Financements mutualisés entre secteurs Incitations financières à la coordination Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017 Outil d évaluation multidimensionnel Outil de planification du plan de soin et d accompagnement Outil de suivi, de partage et d échange d information Déploiement d une offre de service interstitielle/ intermédiaire/ complémentaire Fonctions dédiées à la démarche parcours Ex : équipes mobiles, télémédecine, hébergement temporaire, offre de répit, prestations de nuit, et de plateformes de service Professionnels de coordination pour niv 1, 2 et 3 Chef de projet/ pilote territorial (local et régional) Système d acteurs iv 1 Niv 3 Niv 2 Coordonnateurs Coordonnateurs d innovation 39
40 Ingrédients d une approche parcours Adaptation du système de financement Outils et Système d information partagé Détail Financements mutualisés entre secteurs Incitations financières à la coordination Outil d évaluation multidimensionnel Outil de planification du plan de soin et d accompagnement Outil de suivi, de partage et d échange d information Déploiement d une offre de service interstitielle/ interméd/ complémentaire Fonctions dédiées à la démarche parcours Qualification et formation des professionnels Ex : équipes mobiles, télémédecine, hébergement temporaire, offre de répit, prestations de nuit, et de plateformes de service Professionnels de coordination pour niv 1, 2 et 3 Chef de projet/ pilote territorial (local et régional) Système d acteurs Au travail en pluridisciplinarité Au repérage des personnes vulnérables A l utilisation des outils Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin
41 Coordonnateur d innovations Coordonnateur de parcours Les coordonnateurs de parcours Champ d activité Type de coordonnateur Exemples étudiés Médecin généraliste Gestionnaire de cas MAIA, Gestionnaire de cas technicien d insertion AFM, coursier sanitaire et social Coordonnateur spécialisé Infirmière coordinatrice en EHPAD, SSIAD, HAD, réseau, EMG Coordonnateur de réseau, CMRR, CLIC Coordonnateur d équipe pluridisciplinaire de MDPH, Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
42 Situations «complexes» Médical Filière gériatrique Hôpital Consultation Mémoire HAD Soins primaires EHPAD La capacité à EMG travailler en système d acteurs Réseau SSIAD Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. CLIC La personne et son entourage Situations «standard» Gestionnaires de cas MAIA Accueil de jour PF répit Equipe APA SAAD CCAS Social Associations bénévoles D après Bloch et Hénaut, 2014 Méthode MAIA/porteur Marie-Aline Bloch,, colloque ASV, Lyon, 1 er juin 2017
43 Ingrédients d une approche parcours Adaptation du système de financement Outils et Système d information partagé Détail Financements mutualisés entre secteurs Incitations financières à la coordination Outil d évaluation multidimensionnel Outil de planification du plan de soin et d accompagnement Outil de suivi, de partage et d échange d information Déploiement d une offre de service interstitielle/ interméd/ complémentaire Fonctions dédiées à la démarche parcours Qualification et formation des professionnels Ex : équipes mobiles, télémédecine, hébergement temporaire, offre de répit, prestations de nuit, Professionnels de coordination pour niv 1, 2 et 3 Chef de projet/ pilote territorial (local et régional) Système d acteurs Au travail en pluridisciplinarité Au repérage des personnes vulnérables A l utilisation des outils Marie-Aline Bloch, colloque ASV, Lyon, 1 er juin
44 A votre disposition pour répondre à vos questions 44
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