de l éthique à la technique?...

Transcription

1 Les médicaments de la théorie à la pratique de l éthique à la technique?... Olivier Henry Hôpital Emile Roux AP-HP Mars 2009 QuickTime et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image.

2 Des médicaments? Pour Guérir? Mais maladies chroniques... Rassurer les médecins, les malades? PRIMUM NON NOCERE (Hippocrate, traité des épidémies; 410 avant J.C)

3 Médicament = drogue Agit sur un organe cible, sur ses cellules; à l aide de récepteurs, assimilables à des serrures ; pour provoquer un effet thérapeutique; mais agit aussi sur d autres cibles, d autres serrures

4 exemple des beta- bloquants (1) drogues qui bloquent des récepteurs dits bêta (en réalité, beta 1 & 2) récepteurs au niveau du coeur, des bronches, des vaisseaux Coeur: ralentit la fréquence q Bronches: diminution de calibre vaisseaux: diminution du diamètre

5 exemple des beta- bloquants (2) Collyre beta-bloquants bloquants dans le glaucome, diminue sécrétion humeur aqueuse mais passage dans circulation et effets...sur la fréquence cardiaque trop lente= risque de chutes, confusion, troubles de la mémoire,..

6 Exemple de l amoxicilline Antibiotique, pour infections broncho- pulmonaires, urinaires. Empêche les bactéries de fabriquer une paroi : cible = enzymes bactériennes Mais, effets secondaires... surtout si âgés

7 Effets secondaires = iatrogènes Peuvent être supportables chez l adulte; et entraîner une catastrophe chez les patients âgés

8 Facteurs des effets médicamenteux Pharmacocinétique: ce que l organisme fait au médicament Pharmacodynamie: ce que le médicament fait à l organisme Le vieillissement Les affections es a ec o s chroniques

9 Pharmacocinétique résorption augmentation du ph gastrique Baisse du péristaltisme, de la mobilité intestinale et du débit sanguin splanchnique, effets plus marqués par un ralentissement de l absorption que sur la quantité absorbée Voies transdermiques, IM, SC? F.Péhourcq, Rev Mal Resp 2002 Mc Lean, Pharmacol Rev 2004 S.Shi, Eur J Clin Pharmacol 2008

10 Pharmacocinétique distribution Modification de la composition corporelle avec l âge: la masse maigre diminue i (-10 à 15%) et la masse grasse augmente (+ 20 à 40%) le volume de diffusion diminue pour les produits hydro-solubles (digoxine, aminosides) id Augmente pour les drogues liposolubles Augmente pour les drogues liposolubles (benzodiazepines)

11 Pharmacocinétique distribution Rôle des protéines de transport: albumine et alpha 1 glycoprotéine, Dans certaines circonstances physiologiques: malnutrition majeure, inflammation?

12 Pharmacocinétique métabolisme diminution du poids du foie, du nombre d hépatocytes et du débit sanguin hépatique, modifications enzymatiques, peuvent diminuer l efficacité ou augmenter la toxicité, variabilité +++

13

14 Pharmacocinétique élimination Diminution du poids des reins, du nombre de glomérules, diminution du flux sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire (DFG), de la sécrétion et de la réabsorption tubulaires Estimation du DFG par la formule de Cockcroft ou de MDRD

15

16

17 Pharmacocinétique intérêt et limites connaître les facteurs qui doivent conduire à une adaptation des posologies; Peu de sujets très âgés, volontaires sains, conditions expérimentales ne reflétant pas la vraie vie; Clearance créatinine +++

18 Pharmacodynamie QuickTime et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image. down régulation des récepteurs, anomalies post récepteur: exemple des récepteurs beta adrénergiques plusieurs affections chroniques organes cibles vieillis, affaiblis ou malades Interactions multiples: autres drogues, alimentation,... Peu de données quant à l utilisation chez les plus âgés, F.Péhourcq, Rev Mal Resp 2002 Mc Lean, Pharmacol Rev 2004 S.Shi, Eur J Clin Pharmacol 2008

19 Effets indésirables Les plus de 65 ans = 15% de la population et un 40% des prescriptions; MG principal prescripteur pteu La moitié consomme entre 1 & 4 Produits/J, 11% aucun 3.5 (H) et 4 (F) produits en moyenne/jour Après 80 ans, 20% d hospitalisations iatrogènes Lesourd et al, ann med interne, 2002 S.SHI, Eur J Clin Pharmacol 2008 Nolan L et al, JAGS 1988

20 Consommation de produits/âge

21

22 Problème des prescriptions inadaptées Prescriptions inapproppriées: misuse Prescriptions en excès: overuse Prescriptions insuffisantes: underuse La polypathologie peut entrainer une polymédication ( plus de 5 produits)qui peut être justifiée: ni trop, ni trop peu. QuickTime et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image.

23

24 Evidence-based-medicine chez les plus âgés Ne pas utiliser de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus. Pas de produit sans indication, ou qui n a pas prouvé son efficacité (sur la maladie, selon l âge,..) Traiter quand il y a bénéfice... Eviter les dogues utilisées dans, ou proposées dans d après le VIDAL Mais trop peu d études.

25 Insuffisance de traitement Absence de traitement dans une pathologie dans laquelle un ou plusieurs produits ont démontré leur efficacité. Cas de l HTA, de l infarctus myocardique, de l insuffisance cardiaque, de la dépression, de l ostéoporose. Au Canada, la réduction aveugle de la poly-médication = aggravation de l état létat de santé.

26 Poly-médication médication, en ville? existe...

27 Poly-médication médication, à l hôpital? existe aussi...

28 L observance observance, ou adhésion au TT Phénomène compliqué, pq plusieurs acteurs Celui qui écoute son docteur, mais plutôt relation de confiance, d adhésion au traitement, de sa compréhension Pb des troubles cognitifs

29 Observance, les problèmes 50% des ordonnances non conformes (doses, durée, adaptée,...) 25 à 50% non observants plusieurs prescripteurs, pas de coordination comprimés sécables, piluliers p, p Schémas thérapeutiques compliqués Génériques? QuickTime et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image.

30 Exemple du lopéramide

31 Les facteurs à évaluer Troubles cognitifs, compréhension Connaissance des effets indésirables médicaments avec bénéfice clair chez + âgés capacités d élimination schémas thérapeutiques simples formes (cp, gélules,.. ),packaging Croyances, habitudes de vie QuickTime et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image.

32 Les incidents QuickTime et un décompresseur GIF sont requis pour visionner cette image. Malaises et chutes, troubles cognitifs, confusion, somnolence troubles gastro-intestinaux manifestations cutanées céphalées p Hémorragies

33 Le malade à risque troubles de la mémoire ou démence Alité et /ou fébrile Déshydraté Dénutri (IMC, Albumine, CRP) Syndrome de Fragilité Polypathologique (> 2 affections) yp g q ( ) Polymédication Isolement social, pauvreté

34 HAS

35 Recommandations HAS

36

37 Méthodologie HAS

38 5 Indicateurs et règles tout t médicament est prescrit selon une indication connue; capacités d élimination évaluées et posologie adaptée (rein+++) Produits prescrits efficaces chez le malade âgé, et/ou ordonnances adaptées ( misuse...) Tout traitement t est régulièrement évalué é et surveillé, expliqué au malade et à l entourage Les traitements suivent une synthèse puis une hiérarchisation des pathologies

39 médecine anti-âge? exercice physique, même si débute après 50 ans, sur la longévité; restriction calorique (moins d inflammation et de radicaux libres?) anti-oxydants: SU.VI.MAX = effets positifs pour le K chez l homme, pas chez la femme; oméga 3 dans inflammation et troubles cognitifs? L.Byberg, BMJ 2009 Cole, Neurobiol Aging, 2005

40

41 médecine anti-âge? Corrections insuffisance vitamine D: effets bénéfiques sur os, muscles, syst. immunitaire, cognition; Statines: anti-athérosclérose via régulation de gènes; Cranberry: anti-adhésion i pour E.Coli; Consommation de vin (minime) réduirait le risque de RGO et de K oesophage Holick, N Engl J Med 2007 Kuwahara, Int J Cardiol 2008 Pinzon-Arango, J Med Food 2009 Anderson, Gastroenterology 2009

42 Conclusion Le médicament est une chance Mais prescription = difficile, dangereuse, surtout si plusieurs pathologies et plusieurs drogues Loi du 9 août 2004: améliorer la qualité des prescriptions chez sujets âgés Indicateurs de qualité, suivi = démarche éthique, et technique

43 Un effet peu connu? Femme de 86 ans, troubles cognitifs modérés Anti-cholinestérasiques Antidépresseurs Anti-hypertenseurs Hypnotiques Apathie, somnolence TA, iono, normaux

44 Le cœur a ses raisons Homme de 82 ans admis pour Asthénie Malaises Traité pour HTA Par bêta-bloquants Contrôle TA, ok Benzodiazepines et Anti-dépresseurs