Demande de certificat de sélection Enfant à charge de 18 ans et plus

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1 mande de certificat de sélection Enfant à charge de 18 ans et plus INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE FORMULAIRE Lisez attentivement les présentes instructions avant de remplir le formulaire Qui doit remplir le présent formulaire? Chacun des enfants à charge de 18 ans et plus du requérant principal ou de son époux ou de son conjoint de fait qui l accompagne. Comment remplir le formulaire? Écrivez lisiblement. Répondez avec précision à toutes les questions. Si vous manquez d espace, veuillez compléter votre réponse sur une feuille séparée en y inscrivant le numéro de la section du formulaire à laquelle vous désirez faire référence. Pour plus de renseignements sur l immigration au Québec, veuillez consulter le site Internet du ministère de l Immigration et des Communautés culturelles : ou communiquez avec le Bureau d immigration du Québec qui dessert votre territoire. DÉFINITIONS Époux Personne mariée âgée d au moins 16 ans : qui n était pas, au moment du mariage, l époux d une autre personne; qui n est ni le conjoint de fait d une autre personne, alors qu elle vit séparée de son époux depuis au moins un an. Conjoint de fait Personne âgée d au moins 16 ans : qui vit maritalement depuis au moins un an avec une personne de sexe différent ou de même sexe âgée d au moins 16 ans; ou qui a une relation maritale depuis au moins un an avec cette personne mais qui, étant persécutée ou faisant l objet de contrôle pénal, ne peut vivre avec elle. Enfant à charge Enfant biologique de l un ou l autre de ses parents et qui n a pas été adopté par une personne autre que l époux ou le conjoint de fait de l un de ses parents; ou enfant adopté de l un ou l autre de ses parents. Cet enfant est dans l une des situations suivantes : il a moins de 22 ans et il n est ni marié (célibataire, veuf ou divorcé) ni conjoint de fait; ou il est entièrement ou en partie et de façon continue à la charge financière de ses parents et - est âgé d au moins 22 ans, est aux études à temps plein* et n est ni marié ni conjoint de fait; ou - s est marié ou est devenu conjoint de fait avant l âge de 22 ans et est aux études à temps plein*; ou - est âgé d au moins 22 ans et est incapable de subvenir à ses besoins en raison d une incapacité physique ou mentale. L enfant d un enfant à charge est inclus dans cette définition. * Pour être considéré comme étudiant à temps plein, l enfant doit être inscrit de façon continue dans un établissement postsecondaire accrédité, s y présenter et y suivre activement à temps plein et sans interruption, au moins depuis la date où il a eu 22 ans ou depuis la date où il s est marié ou est devenu conjoint de fait, des cours de formation générale, théorique ou professionnelle. Ministère de l Immigration et des Communautés culturelles A-0520-CF (SSO )

2 PORTEZ UNE ATTENTION PARTICULIÈRE AUX POINTS SUIVANTS Question 8 : Indiquez le titre du dernier diplôme ou, à défaut, celui de l attestation de la dernière année scolaire réussie. Vous devez indiquer également dans quelle langue vos études ont été majoritairement faites. Questions 10 : Évaluez vous-même, selon une échelle de valeurs entre 0 et 12, vos connaissances linguistiques. DÉCLARATION DU DEMANDEUR L enfant à charge de 18 ans et plus du requérant principal ou de son époux ou de son conjoint de fait, qui l accompagne, et le requérant principal doivent signer la déclaration. Il est très important que vous et le requérant principal signiez cette déclaration, sinon le dossier sera retourné.

3 mande de certificat de sélection Enfant à charge de 18 ans et plus Réservé à l administration N de référence individuel : N de dossier 1. Identification Nom de famille à la naissance Prénom Autres noms que vous avez utilisé ou sous lesquels vous avez été connu(e), incluant le nom de femme mariée Sexe de naissance Lieu de naissance Ville Province Pays F H Citoyenneté N o de passeport ou de carte d identité 2. État civil actuel (si votre situation change, avisez-nous immédiatement) (pour la définition de conjoint de fait, voir les instructions sur la page détachable) Célibataire Marié(e) Conjoint(e) de fait Séparé(e) Divorcé(e) Mariage annulé Veuf(ve) Vous êtes-vous marié(e) plus d une fois? Oui Non 3. Adresse de résidence Numéro Rue Ville Province / État Code postal Pays Adresse de correspondance, si elle est différente N o de téléphone Domicile Travail Courriel ( ) Autre (précisez) N o de télécopieur Domicile Travail Autre (précisez) 4. Enfant(s) à charge. Il est obligatoire de déclarer tous les enfants à charge, qu'ils vous accompagnent ou non. (pour la définition d un enfant à charge, voir les instructions sur la page détachable) Nom de famille à la naissance Prénom Lien de parenté de naissance Ville et pays de naissance 5. Adresse de votre (vos) enfant(s) à charge (si différente de votre adresse permanente) Numéro Rue Ville Pays Téléphone Télécopieur Ministère de l Immigration et des Communautés culturelles A-0520-CF (SSO )

4 6. Avez-vous déjà présenté Une demande de séjour temporaire au Canada? Non Oui Province Une demande d immigration pour le Canada? Non Oui Province Une demande d'asile au Canada? Non Oui Province 7. Indiquez les endroits où vous avez habité au cours des 10 dernières années (au besoin, utilisez une feuille supplémentaire) année Durée mois année mois Ville Province / État Pays 8. Études, sauf primaires (en commençant par le diplôme le plus récent) année mois année mois Nom de l établissement / Pays Titre du diplôme obtenu (voir les instructions) Spécialisation Langue principale d enseignement 9. Emploi(s) au cours des 10 dernières années, y compris le service militaire (en commençant par le plus récent) (au besoin, utilisez une feuille pour compléter) année mois année mois Nom de l entreprise, y compris la vôtre, et pays (écrivez le nom complet, n utilisez pas d abréviation) Titre de l emploi N bre d heures travaillées par semaine 10. Connaissances linguistiques Français Compréhension orale Expression orale Anglais Compréhension orale Expression orale Aucune Débutant Intermédiaire Avancé

5 Protection des renseignements personnels Les renseignements personnels recueillis dans le présent formulaire sont nécessaires au traitement de votre demande de certificat de sélection et à l application de la Loi sur l immigration au Québec, du Règlement sur la sélection des ressortissants étrangers et des règles administratives qui en découlent. Ces renseignements peuvent également être utilisés par le ministre responsable de l application de la Loi sur l immigration au Québec à des fins d étude, de statistique, d évaluation de programme ou pour vous communiquer toute information susceptible d avoir une incidence sur les conditions de votre immigration au Québec. L accès à ces renseignements est réservé aux seules personnes autorisées en vertu des dispositions de la Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1). Vous pouvez être informé(e) des renseignements vous concernant détenus par le ministre et, s il y a lieu, en demander par écrit la rectification. Pour de plus amples renseignements, adressez-vous au bureau qui traite votre demande. Les renseignements personnels sont confidentiels et ne peuvent être divulgués sans votre consentement. Toutefois, le ministre peut sans votre consentement : communiquer un renseignement personnel aux autorités canadiennes de l immigration et aux organismes publics québécois si cette communication est nécessaire à l application d une loi au Québec; être autorisé à communiquer un renseignement personnel à ces organismes si cette communication est nécessaire à l exercice de leurs attributions ou à la mise en oeuvre d un programme dont ils ont la gestion. Déclaration Je comprends que : Le ministre responsable de l application de la Loi sur l immigration au Québec peut annuler un certificat de sélection délivré soit sur la foi d informations ou de documents faux ou trompeurs, soit par erreur ou encore, lorsque les conditions requises pour la délivrance du certificat de sélection ont cessé d exister. Le ministre peut vérifier ou faire vérifier l exactitude de ces renseignements auprès de tiers. Je commets une infraction à la loi si je communique au ministre, à l enquêteur ou au vérificateur un renseignement que je sais ou devrais savoir être faux ou trompeur relativement à une demande de certificat de sélection. Je déclare que : Les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts et complets. En foi de quoi, j ai signé à Ville / Pays Signature : Enfant à charge Requérant principal Photos Joignez ici une photo format passeport de vous-même et de votre (vos) enfant(s) à charge qui vous accompagne(nt).

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