COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CHS de SAINT-ÉGRÈVE. Rue de la Gare BP SAINT-ÉGRÈVE CEDEX

Transcription

1 COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION DU CHS de SAINT-ÉGRÈVE Rue de la Gare BP SAINT-ÉGRÈVE CEDEX Juin 2005 COMPORTANT LE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Octobre 2006

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION»... p.3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ... p.8 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION... p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRÉCIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ SYNTHÈSE PAR RÉFÉRENTIEL... p.11 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé... p.15 II.2 Modalités de suivi... p.15 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ... p.16 II.1 Rappel du libellé de la(es) réserve(s)... p.16 II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé... p.17 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé... p.18-2 / 18 -

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION» Le «compte-rendu de certification» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par la Haute Autorité de santé (HAS). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. I. QU EST-CE QUE LA CERTIFICATION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE? La certification est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure de certification est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS LA CERTIFICATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3 / 18 -

4 II. QU APPORTE LA PROCEDURE DE CERTIFICATION? La procédure de certification favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITE DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ETABLI LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? La procédure de certification d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* de certification proposé par la HAS. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel de certification est disponible sur le site Internet de la HAS -4 / 18 -

5 LES REFERENTIELS DE CERTIFICATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, la HAS organise la visite de l établissement (la «visite de certification») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par la HAS. Pour garantir l indépendance de la procédure de certification, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par la Haute Autorité de santé. La Haute Autorité de santé établit un «rapport de certification» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le compte-rendu de certification est élaboré à partir du rapport de certification. -5 / 18 -

6 DEROULEMENT D UNE PROCEDURE DE CERTIFICATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport de certification par la HAS. Élaboration du compte-rendu de certification -6 / 18 -

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU DE CERTIFICATION? Le compte-rendu de certification contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure de certification, - les conclusions de la HAS sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, la HAS peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions de la HAS peuvent se résumer de la façon suivante : APPRECIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITES DE SUIVI La HAS encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par la HAS en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par la HAS. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par la HAS. * * * Les comptes rendus de certification des établissements de santé ayant conclu leur procédure de certification sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de la HAS -7 / 18 -

8 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Nom de l établissement Centre hospitalier de Saint-Égrève Situation géographique Ville : Saint-Égrève Département : Isère Région : Rhône-Alpes Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, Hop. Local, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites de l établissement et leur éloignement s il y a lieu Activités principales (par exemple : existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Public Centre hospitalier spécialisé en psychiatrie Lits et places installés : lits d hospitalisation adultes ; - 14 lits d hospitalisation de nuit adultes ; - 29 places adultes et 56 places enfants ; - 9 lits d hospitalisation complète, 1 place de nuit et une place d hôpital de jour pour adolescents ; - 9 secteurs de psychiatrie générale ; - 3 intersecteurs de psychiatrie infantojuvénile ; - 1 secteur pénitentiaire (SMPR) ; - 1 intersecteur d alcoologie Un site principal d hospitalisation et 60 structures extérieures de type hôpital de jour, CMP Psychiatrie Urgences au sein de SAU, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte Très nombreuses conventions avec l environnement pour les urgences (CHU de Grenoble, CH de Voiron), pour les activités médicales et médicotechniques (CHU de Grenoble, CH du Vinatier, HCL, CH de Voiron, Saint-Marcellin ) -8 / 18 -

9 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de restructuration s il y a lieu Bassin de santé de Grenoble Projet de construction d une unité d adolescents. Projets de restructuration et de sécurisation des locaux d hospitalisation en attente de l approbation de projets d établissement. Projet de création d une unité de 20 lits d aval des urgences. Objectifs de regroupements des alternatives à l hospitalisation, de développement des réseaux de partenariat et de collaboration avec le CAUPAG. -9 / 18 -

10 PARTIE 2 DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE CERTIFICATION La présente procédure de certification concerne : - Le Centre Hospitalier de Saint Egrève sis rue de la Gare, BP 100, SAINT EGREVE CEDEX. Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure de certification en date du 13 Février Cette procédure a donné lieu à une auto-évaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 6 au 10 Décembre 2005 par une équipe multiprofessionnelle de 5 experts-visiteurs mandatée par la Haute Autorité de santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de la HAS. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués à la HAS pour délibération en juin Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l auto-évaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, la Haute Autorité de santé décide que l établissement faisant l objet du présent rapport a satisfait à la procédure de certification. -10 / 18 -

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I APPRECIATION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a adopté les principes généraux énoncés dans la charte du patient hospitalisé. Le projet d établissement intègre ces principes. La direction, la commission médicale d établissement et la direction du service de soins infirmiers débutent une politique reposant sur ces principes, mais celle-ci n implique pas l ensemble des acteurs. Le conseil d administration n a jamais délibéré sur l amélioration du respect des droits et information du patient. Il n existe pas de traçabilité de l identification de la personne de confiance, du recueil du consentement du patient, de la recherche bénéficerisque et de l information donnée au patient. Restent pour l établissement à garantir l intimité, la dignité, la liberté et la confidentialité des données concernant les patients et à mettre en place une gestion systématique des réclamations et des plaintes des patients. Il n y a pas d évaluation prévue pour l amélioration du respect des droits et information du patient. I.2 Dossier du patient Il existe des initiatives parcellaires et fractionnées dans le temps et dans l espace, mais l établissement dans son entier n a pas engagé de politique globale et systématisée sur le dossier unique patient. L engagement des professionnels n est pas uniforme et systématique en dehors de certains services et de la direction du service de soins infirmiers; l engagement des instances n est pas systématique. Le recueil d information en vue d assurer la continuité des soins varie d un service à l autre. Les dossiers ne sont pas archivés dans un local unique et sécurisé. Les différentes responsabilités des intervenants n ont pas été établies par écrit. Il n y a pas de dynamique d amélioration. Aucune évaluation du contenu et de la tenue du dossier unique patient n est envisagée. -11 / 18 -

12 I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le projet d établissement approuvé officiellement le 16 décembre 2003 par les instances est en cours de validation par l agence régionale de l hospitalisation. S il définit entre autres un projet médical et un projet de soins infirmiers, il ne définit pas de politique hôtelière. L accès à l établissement est à renforcer notamment dans l information relative au repérage des structures ambulatoires. Des difficultés réelles existent pour réduire les délais d attente et organiser l occupation des lits. De plus, les locaux d hospitalisation ne sont plus adaptés aux normes actuelles de confort hôtelier et de sécurité des soins. Il n y a pas de véritable politique institutionnelle de prévention du tabagisme. Bien que les actions d éducation à la maladie et à son traitement ainsi qu à la santé soient nombreuses, elles doivent faire l objet d une organisation d ensemble sur la base d un projet pédagogique. L information du médecin traitant, quand cela se justifie, doit être systématisée en cours et en fin d hospitalisation. L établissement a développé un service d accueil et de garde infirmière opérationnel. Outre la formalisation du circuit des dispositifs médicaux stériles, l évaluation de l utilisation des examens de laboratoire et d imagerie médicale, il est nécessaire de mettre en œuvre une politique institutionnelle d évaluation des nombreux protocoles diagnostiques et thérapeutiques utilisés et surtout de l ensemble des pratiques professionnelles. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité L établissement dispose d un projet en cours d approbation qui doit se traduire dans un contrat d objectifs et de moyens. Les instances exercent leurs attributions. Des actions de communication interne et externe sont identifiées. La stratégie budgétaire est fondée sur des objectifs d équilibre. Les outils de pilotage visent surtout le suivi des dépenses de personnel. Le management interne est organisé, mais le suivi et l évaluation des ressources sont limités. L évaluation de la réalisation des objectifs de l établissement n est pas formalisée. Ces constats doivent conduire le centre hospitalier à définir un calendrier de mise en œuvre du projet d établissement, à formaliser une politique de communication, activer les leviers budgétaires favorisant la mise en œuvre du projet d établissement, développer des outils exhaustifs favorisant le pilotage de l établissement et enfin élaborer une méthodologie d évaluation de la mise en œuvre du projet d établissement. -12 / 18 -

13 I.5 Gestion des ressources humaines L établissement s engage dans une dynamique qualité en matière de gestion de ses professionnels. Il est à noter une forte implication des directions, instances et des professionnels au travers de nombreux groupes de travail. Ces investissements des professionnels ont permis de dresser l état des lieux et d entamer l élaboration de procédures. Les analyses croisées de ces diverses données aideront l établissement à identifier ses axes d amélioration prioritaires. La gestion concertée et coordonnée des ressources humaines devrait aider à la finalisation des procédures d organisation des gardes médicales, d élaboration des fiches de poste et d évaluation des professionnels. Les enquêtes de satisfaction du personnel ainsi que la formalisation du plan d amélioration des conditions de travail devraient pouvoir renforcer cette dynamique qualité et apporter une orientation qualitative au projet social. I.6 Gestion des fonctions logistiques L établissement dispose d approvisionnements et d équipements adaptés aux besoins de son activité. Il est organisé pour assurer la maintenance des bâtiments et des équipements. Les fonctions restauration et blanchisserie, nettoyage sont assurées dans des locaux peu adaptés. La fonction transport est organisée et coordonnée avec des moyens de qualité bien entretenus. Le centre hospitalier doit garantir la sécurité et la qualité de la prestation alimentaire jusqu au patient et évaluer l ensemble des prestations logistiques. Il devra impérativement mettre en œuvre les injonctions de la commission de sécurité et rechercher des dispositions transitoires de renforcement de la sécurité, notamment dans le secteur des adolescents. I.7 Gestion du système d information Le second schéma directeur du système d information a été élaboré en 2003 et intégré au projet d établissement. S appuyant sur les actions précédemment engagées, il développe des thèmes nouveaux notamment le dossier du patient informatisé et la modernisation des outils de gestion des ressources humaines. Sur le plan de la sécurité des données un audit a été réalisé en octobre 2004 durant cinq jours par un groupe d experts. Il en ressort des préconisations à court, moyen et long terme. Les applications locales sont insuffisamment maîtrisées. Un praticien hospitalier est en charge du DIM dont le règlement intérieur date de 1996 et doit être réactualisé. Un contrôle qualité approfondi n est, pour le moment, pas mis en place. Bien que les incidents soient recensés et les corrections rapidement mises en œuvre et que les besoins des utilisateurs soient recueillis selon une procédure, il n en reste pas moins qu une fois la montée en charge du nouveau système d information bien engagée, il sera nécessaire de mettre en place un plan d amélioration général de la qualité de celui-ci. -13 / 18 -

14 I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a initié une démarche d amélioration de son fonctionnement depuis près de dix années. Des groupes de travail, une implication des instances et des professionnels confortent cette dynamique qualité institutionnelle. Le projet qualité, la charte qualité, la maison de la qualité ainsi que la constitution d une organisation qualité concrétisent cette volonté institutionnelle de pérenniser et développer une culture qualité. L établissement mène également de nombreuses actions dans le domaine de prévention des risques, mais il n existe pas à l heure actuelle de programme de prévention des risques et le signalement des événements indésirables n est pas en place en dehors de celles des vigilances. L ensemble de ces multiples actions mériterait d être dimensionné dans une politique qualité et de prévention des risques dont les objectifs qualités seraient définis, priorisés, mis en application et évalués I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle Le centre hospitalier de Saint-Égrève s est engagé dans une formalisation des vigilances, avec désignation des correspondants de matériovigilance et de pharmacovigilance et d hémovigilance. Ces vigilances sont partiellement opérationnelles, la formation de tous les professionnels est perfectible et l appropriation des procédures est en cours. Le processus de gestion des alertes reste à sécuriser de la réception à la traçabilité des actions mises en place. Le centre hospitalier prévoit d inscrire la coordination des vigilances dans un programme global de gestion des risques et des vigilances avec une sensibilisation des professionnels dès la période d intégration. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux se traduit dans le programme global du comité de lutte contre les infections nosocomiales validé en commission médicale d établissement et en commission du service de soins infirmiers. Le comité de lutte contre les infections nosocomiales bénéficie de l appui d un cadre de santé en hygiène pour développer et mettre en œuvre le programme. Les patients potentiellement à risque infectieux ne sont pas systématiquement identifiés. De nombreux protocoles sont en place en intra, mais l appropriation de ceux-ci par tous reste à étendre. Un guide de l antibiothérapie en psychiatrie est diffusé à l ensemble des prescripteurs. La médecine du travail est associée au programme de prévention. La stérilisation est externalisée. La formation de tous les professionnels est à étendre. Des procédures d entretien des locaux sont en place et évaluées régulièrement. Les audits sont communiqués chaque année dans le rapport du comité de lutte contre les infections nosocomiales et à tous les professionnels par la lettre du comité de lutte contre les infections nosocomiales. -14 / 18 -

15 II. DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ II.1 Recommandations formulées par la Haute Autorité de santé - Systématiser le recueil de la personne de confiance, de la traçabilité de l information donnée au patient, de la recherche de son consentement et de la réflexion bénéfice / risque, - Renforcer l accessibilité des locaux aux personnes handicapées, les conditions d hébergement, l intimité, le respect de la confidentialité et l évaluation du respect des droits des patients, - Veiller à assurer la sécurité et la qualité de la prestation et de la chaîne alimentaire jusqu au patient, - Mettre en œuvre et évaluer une politique de prévention et de gestion des risques intégrant les vigilances sanitaires et le risque infectieux. Réserve - Garantir la sécurité des personnes contre le risque incendie, - Mettre en oeuvre et évaluer une politique du dossier patient permettant le regroupement et le partage des informations, la définition des règles de tenue du dossier, le respect des bonnes pratiques relatives aux prescriptions médicales et la mise en œuvre d un archivage sécurisé. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, la Haute Autorité de santé décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Cependant, la HAS ayant émis des réserves sur les points mentionnés ci-dessus, une visite ciblée aura lieu sur les sujets concernés dans un délai d un an à l issue de la date d envoi du présent rapport. A l issue de la transmission du rapport des experts consécutif à la visite ciblée, la Haute Autorité de santé procédera à un réexamen de la situation de l établissement -15 / 18 -

16 PARTIE 4 SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ I DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE DE SUIVI DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Une visite ciblée a eu lieu le 7 juillet 2006, conduite par une équipe de 2 experts-visiteurs. A l issue de la visite ciblée, un rapport des experts a été transmis à l établissement qui à formulé ses observations à la HAS. Ce rapport des experts ainsi que les observations de l établissement ont été communiqués à la HAS, pour délibération, en octobre II II.1 CONCLUSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Rappel du libellé des réserves Les réserves suivantes ont été émises par la HAS : - Garantir la sécurité des personnes contre le risque incendie ; - Mettre en oeuvre et évaluer une politique du dossier patient permettant le regroupement et le partage des informations, la définition des règles de tenue du dossier, le respect des bonnes pratiques relatives aux prescriptions médicales et la mise en œuvre d un archivage sécurisé. -16 / 18 -

17 II.2 Appréciation de la Haute Autorité de santé Réserve 1 : Garantir la sécurité des personnes contre le risque incendie Les experts-visiteurs ont pu constater les points d amélioration suivants : Le projet d établissement est maintenant approuvé Un financement important couvrant les besoins devrait être officialisé dans le cadre du plan de santé mentale Les formations à la sécurité ont été intensifiées La politique anti-tabac a été très active Une amorce de réflexion sur l équipe de sécurité est engagée Un travail de fond pour lever les observations des organismes de contrôles est en cours. Cependant, la situation concrète des locaux demeure globalement inchangée depuis la visite de décembre 2004 : Dix des pavillons de l établissement restent sous le coup des avis défavorables à l exploitation. L unité d adolescents est toujours installée dans le pavillon le plus critique avec des locaux de sommeil au 1 er étage présentant des risques : plancher en bois, revêtement inflammable, cloisonnement léger à mi-hauteur de chambres Le plan directeur, avec calendrier de mise en œuvre des opérations de travaux et des choix à opérer entre restructurations et reconstructions, n est pas finalisé. Toutefois, le nouveau pavillon pour les adolescents devrait être achevé en mai Réserve 2 : Mettre en œuvre et évaluer une politique du dossier patient permettant le regroupement et le partage des informations, la définition des règles de tenue du dossier, le respect des bonnes pratiques relatives aux prescriptions médicales et la mise en œuvre d un archivage sécurisé Les expert-visiteurs ont pu constater que l établissement a défini une politique du dossier patient permettant le regroupement et le partage des informations fondée sur l informatisation des informations patients. Sa mise en œuvre est planifiée. La définition des règles de tenue du dossier est réalisée à travers un guide qui doit encore être diffusé. Le respect des bonnes pratiques relatives aux prescriptions médicales est assuré mais perfectible en matière de formalisation du recueil du consentement et de l information des patients. Le passage de la version du dossier médical à la version dossier patient informatisé est programmée mais demeure liée aux capacités de mise en œuvre du fournisseur du logiciel retenu. La sécurisation médico-légale du dossier informatisé doit être renforcée et la réticence de certains professionnels (psychologues) au partage d information levée. La mise en œuvre d un archivage sécurisé et accessible a été réalisée. Des évaluations ont été réalisées. -17 / 18 -

18 II.3 Décisions de la Haute Autorité de santé Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de maintenir la réserve suivante : - Garantir la sécurité des personnes contre le risque incendie. Au vu des éléments fourni par l établissement aux experts-visiteurs et des constatations faites par les experts-visiteurs, la Haute Autorité de santé décide de lever la réserve suivante : - Mettre en oeuvre et évaluer une politique du dossier patient permettant le regroupement et le partage des informations, la définition des règles de tenue du dossier, le respect des bonnes pratiques relatives aux prescriptions médicales et la mise en œuvre d un archivage sécurisé. et émet la recommandation suivante : - Poursuivre et finaliser la mise en œuvre de la politique du dossier patient. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure de certification. -18 / 18 -