Utérus et hormones en préménopause. N Chabbert- Buffet Service de Gynécologie Obstétrique Hopital Tenon, Paris

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1 Utérus et hormones en préménopause N Chabbert- Buffet Service de Gynécologie Obstétrique Hopital Tenon, Paris

2 Endomètre ComparFment épithélial ComparFment stromal ComparFment vasculaire Impact endométrial clinique et morphologique dépendant de la réponse de ces différents comparfments

3 ContracepFon estroprogestafve EE2 + progestaifs Dosages très variés Nature variée des progestaffs En général diminufon de l abondance des règles (effet parfois recherché) et de a dysménorrhée

4 Parfois sponng : éliminer d abord pb de compliance. Puis (en foncfon de la symptomatologie mammaire associée) réduire dose d estrogène, l augmenter, Aide de l échographie : montre une épaisseur endométriale augmentée ou très diminuée

5 Aspect histologique habituel sous OP x100 «Deficient proliferation» due à l imprégnation en E et P concomittante» x250

6 Commonly used oral contraceptive effect: atrophic endometrial epithelium, stromal decidual reaction, and thin dilated blood vessels. Deligdisch L Modern Pathol 2000

7 High- potency progesterone oral contracepfve (used for endometrial hyperplasia) effect: small inacfve glands, hyperplasfc stroma, and thickened blood vessels. Deligdisch L Modern Pathol 2000

8 aspect histologique de sécréfon aborfve (OP au long cours )

9 Atrophie irrégulière et saignement

10 ContracepFon OP confnue DiminuFon des pertes sanguines. DiminuFon des jours de saignement par an. Meilleure observance? Efficacité similaire.

11 ARCHER, 2006 Ethynil estradiol 20µg par jour. Levonorgestrel 90µg par jour. 12 mois/13 plaque_es.

12 ARCHER, ère plaquette 6è 13è Incidence des saignements

13 Miller, 2003 Etude comparafve. Pilule classique 28 jours vs pilule confnue (20 µg d EE,100 µg de LNG) 12 mois.

14 Impact sur l endomètre. Atrophique. ProliféraFf. Sécrétoire. Pré- menstruel. Hyperplasique. Malignité.

15 Impact sur l endomètre. 4 cycles (de 91 jours) sans interrupfon. EE 30µg, LNG 150µg (84 jours) 7 jours de placebo en fin de cycle. Biopsies inifales. Comparaison exposées/ témoins. Biopsies fin de traitement. Comparaison dernier cycle/traitement terminé. Anderson, 2004.

16 Impact sur l endomètre. Biopsies initiales. Biopsies fin de traitement inint atroph prolif sécré pré-mens exposées témoins inin atroph prolif secr menstr dernier cycle traitement terminé Pas d hyperplasie ni de malignité retrouvées. Atrophie réversible en fin de traitement. Anderson, 2004.

17 Impact sur l endomètre. ContracepFon confnue pendant 12 mois EE 20µg LNG 90µg other secret prolif hyper/mal biopsies initiales après 6 mois Comparaison biopsie inifale/après 6 mois de traitement. Pas d hyperplasie. Pas de malignité retrouvée Johnson, 2006.

18 ContracepFon OP confnue Six RCT. Efficacité et inocuité = OP disconfnus. SaFsfacFon idem Arrêt pour saignements résultats dicordants céphalée fafgue dysménorrhée et irritafon OGE diminués sous OP confnu 5/6 études : pa_erns de saignement idem ou amélioré sous OP. Echo endometriale< 5 mm (n a pas été faite 100% cas) Cochrane database 2005

19 ContracepFon microprogestafve Tolérance gynécologique médiocre 20% d arrêt pur saignement En foncfon de l impact sur la foncfon ovarienne: globalement 1/3 des femmes en atrophie endométriale, 1/3 endomètre globlement normal ou en atrophie modérée 1/3sur le versant endomètre acff (climat estrogénique dominant

20 ProgestaFfs fortement dosés AcFon anfgonadotrope Carence estradiol ImprégnaFon progestafve seule IndicaFons : dysménorrhées ménorragies, endometriose, contracepfon des femmes à risque HORS AMM

21 Cliniquement Progressivement aménorrhée (expliquer) Puis éventuellement sponng voire metrorragies Parfois associé à dépression fafgue sécheresse vaginale

22 Atrophie diffuse x25 x100 x250

23 CAT AdjoncFon d un estrogène si possible Schéma freinage subsftufon Estrogène ProgestaFf ProgestaFf Estrogène

24 DIU à acfvité progestafve Anciens modèles, dérivés progestérone ou 17OHP Inusités aujourd hui (profils de saignement) DIU au LNG saignements trois mois puis aménorrhée dans l essenfel des cas, mais certaines femmes saignent toujours irrégulièrement au bout d un an

25 Stérilet progestaff «Perifocal arrested secretion»

26 DIU au LNG CTRL 3 mois 36 mois Destruction du réseaux collagène Vaisseau mature Vaisseau immature Ravet et al 2007