CHIP intérêt et limites. Dr Ghouti laurent Fédération digestive CHU Toulouse

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1 CHIP intérêt et limites Dr Ghouti laurent Fédération digestive CHU Toulouse

2 Indications Cancer colorectal (CCR) Pseudomyxome Péritonéal (PMP) Mésothéliome péritonéal Cancer Gastrique Psammocarcinome Sarcomatose

3 Place de la CHIP

4 Rationnel du traitement de la CP Maladie visible / nodules de carcinose Cytoréduction Maladie invisible / Cellules exfoliées CHIP

5 Mécanismes d implantation = processus complexe 1. Perte d ancrage des cellules et migration dans la cavité péritonéale Role de la E-cadhérine 2. Adhésion et invasion du péritoine Processus transmésothéliale Exposition MB / sécrétion cytokines Traumatisme de la barriere mésothéliale (Xie Processus translymphatique (stomates) 3. Prolifération et processus métastatique

6 Objectif du traitement chirurgical = chirurgie optimale R1 Exploration minutieuse > score PCI +++ Exérèse de tous les nodules visibles ou > 2,5 mm Réouverture de tous les plans de décollement / contamination. Limiter le nombre des anastomoses Anastomoses en fin de procédure

7 Score de Sugarbaker / PCI

8 Bases physiopathologiques CHIP l efficacité de la chimiothérapie est potentialisée par l hyperthermie (42-43 ) qui : agit par cytotoxicité directe Réparation ADN Apoptose Inhibition de l angiogénése augmente la pénétration des drogues dans les tissus et les cellules tumorales

9 Procédure lourde 1. Durée opératoire 7h 2. DMS 21 j 3. Mortalité 0-6% 4. Morbidité 50-70% Réintervention 15-20% Fistules anastomotiques 5-10% Hémorragies 7-10% Toxicité hémato 15%

10 Levine et al, Ann Surg Oncol 2011 QOL

11 Évidence Étude cas témoin CHIP vs Chimio Médiane survie 63 mois vs 24 Elias JCO 2008

12 Evidence 523 pts Médiane 33 mois OS 27% Glehen Cancer 2010

13 Bénéfice dans un autre pays du fromage? 5yOS=31% CCR (=660) PMP (n=300) Kuijpers. Ann Surg Oncol 2013

14 Résultats CCR études Année Nb patients Médiane S Survie 2 ans (%) Elias ,7 18,4 Glehen cc ,2 32,4 Verwaal , Sugarbaker Rapport AFC % Survie 5 ans (%) Radicalité de la résection. CC0/1 vs CC2/3 - Extension de la carcinose. PCI <20 vs >20 - MHCCR synchrones

15 Bénéfice? Comment améliorer les résultats? + 9 mois Médiane!! Meilleure sélection des patients

16 Points forts Impact du PCI Importance de la radicalité chirurgicale Place de la chimiothérapie systémique Néoadjuvante Adjuvante Faut-il traiter une maladie extra-péritonéale?

17 Valeur du PCI PCI 5y OS % % % >20 7% Non retrouvé pour Chua et al mais cut off PCI 17!! Elias Surg Oncol North Am 2012 Chua Am J S 2011

18 Intérêt / PCI-CCR valeur du score PCI / pronostic different CCR / MGP / mésotheliome / autres Cut off différent

19 Qualité de la cytoréduction +++ R1 vs R2 Rationnel Profondeur de pénétration des tissus / CHIP < 3 mm Witkamp, Cancer Treat Rev 2001 / Glehen Cancer 2010

20 Facteurs pronostics PCI +1 Risque + 4,3% Chgt CC RR + 46%

21 Experience des centres 308 CHIP Meilleurs résultats précoces après 50 procédures PCI ns mais cut off = 17 Chua. Am J Surg 2011

22 Rôle de la chimiothérapie 1. Néoadjuvant? 2. Quelle chimiothérapie de contact? 3. Intensification per-opératoire? 4. Adjuvant?

23 Néoadjuvant (origine CCR) Chimio sensibilité Parallèle MHCCR (adam et al) Éviter une «explosion métastatique» sous chimiothérapie oui mais Carcinose résecable non résecable Facteur mauvais pronostic (glehen et al. JCO 2004, Cancer 2010)

24 Oui mais! Réponse histologique.. 75% 57% 13% Passot et al, Ann Surg oncol 2014

25 Quelles molécules IP? Pas de différences majeures! oxali MMC n DMS 20 j 15 j Tox hémato 0 27% Hompes, Vervaal, JSO 2013

26 Intensification peropératoire? oxali seule (n=43) oxali+ irino (n=103) Quenet et al, Ann Surg 2011

27 MHCCR synchrones limites

28 MHCCR mois Sugarbaker, Lancet Oncol 2012

29 Parallèle MH/CP 179 MH vs 93 CP 5y OS- 36% vs 26% (p=0,02) R0 même profil! Blackham ann surg oncol 2014

30 MHCCR 35 vs 36 m NS + Chua, EJSO 2009 De Cuba, De Velde. Cancer Treat Rev 2013

31 Quelles limites? Étude Cas-témoin PC seule (n=164) PC + MH (n=37) Stratification 3 Gpes - PCI<12 / pas de MH - PCI<12 / < 3 MH - PCI>12 / > 3 MH Maggiori, Elias. Ann Surg 2013

32 Quelles limites 1. Respecter les critères indépendants de résecabilité (R) 2. Patients répondeurs à la chimiothérapie d induction 3. Maladie hépatique et péritonéale limitées (PCI et nb) 4. Éviter les hépatectomies majeures synchrones

33 Vraies limites!!?? 1. Métastases Pulmonaires critère d exclusion Mais 2. Envahissement Rétro-péritonéal critère d exclusion 3. Progression sous Chimiothérapie (TDM/marqueurs) Mediane = 31 mois 5y OS = 26% Passot. Ann Surg 2012

34 conclusions 1. Intérêt Une sélection rigoureuse des patients permet d obtenir jusqu à 50% de survie à 5 ans Validation du traitement synchrone des MHCCR 2. Limites Évaluation de la réponse aux thérapeutique néoadjuvantes Morbi-mortalité de la procédure Maladie extra-abdominale

35 conclusion Réel intérêt de la CHIP en curatif Résultats préliminaires Accord 15/Prodige 7 en Mai 2014 Réel intérêt de la CHIP en prophylactif Protocole ProphyloCHIP (IGR) en cours d inclusion