LA VACCINATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE CONTRE L HÉPATITE B EN 2007

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1 LA VACCINATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE CONTRE L HÉPATITE B EN 2007 Martine Domart-Rançon - Service de Santé au Travail Hôpital Européen Georges Pompidou M.Domart-Rançon 1

2 Virus de l Hépatite B (VHB) : contexte historique Les professionnels de Santé : un groupe à risque dans un tableau d épidémie mondiale 1950 Cas de contaminations professionnelles liées au sang Trumbull ML et coll - J Am Med Assoc Identification VHB (virus enveloppé à ADN) = transmission interhumaine Ampleur du problème - À l échelon mondial = 350 millions porteurs chroniques (réservoir) Blumbers et coll - En milieu de soins : 1/5 professionnels anticorps HBS Denes AE - JAMA Découverte du Vaccin contre le VHB Maupas P. Goudeau A et coll Lancet Autorisation de Mise sur le Marché Vaccin plasmatique (schéma ) Cas de transmission soignant-soigné Grob JP et coll -Lancet OMS : Politique mondiale de lutte contre l hépatite B M.Domart-Rançon 2

3 VHB : contexte historique Nécessité de vacciner les soignants 1982 Circulaire DGS du 15/06/82 : recommandation pour les personnels exposés en milieu de soins 1991 Vaccination Obligatoire : article L Code Santé Publique Concerne toute personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, exerce une activité professionnelle l exposant à des risques de contamination Obligation individuelle, de nature contractuelle, des personnes concernées (Art. R3116-3) Liste des établissements concernés : Arrêté du 15 mars 1991 modifié le 29 mars 2005 M.Domart-Rançon 3

4 VHB : Les données actuelles Efficacité épidémiologique de la vaccination Hépatites virales reconnues en Maladie Professionnelle par Régime général de la SS ( T n 45) 2002 : 5 hépatites B dont 2 aigues 2003 : 4 hépatites B chroniques VACCIN Obligation vaccinale Disparition de la première des maladies professionnelles en milieu de soins M.Domart-Rançon 4

5 VHB : Les données actuelles des professionnels de Santé Une couverture vaccinale peu évaluée En France : AP-HP = Données indirectes ( Service Central de Santé au travail : rapport AES ) % vaccinés toutes catégories confondues et 91% en % «protégés» dont 94.9% connus vaccinés (n=2168) Enquête GERES (14ème journées- mai 2003) : 60 hôpitaux participants 52 réponses sur la couverture du Personnel Non Médical : - 50 ont un taux de 90 à 100% et 2 < 90% 26 réponses pour le Personnel Médical - 11 sont à 80 à 100% de vaccinés - 6 ont un taux entre 60 et 79% et 9 < 60% Aux USA : - Depuis 1982 vaccination recommandée pour les professionnels à risque % des personnels de santé exposés - En 2007 enquête multicentrique* : données / échantillon de 425 hôpitaux Taux moyen : 75% des personnels de santé à risque varie - 81% (médecins et IDE) - 71% (autres soignant: A S, «phlébotomist» ) * Infect control Hosp Epidemiol.2007 Jul ; 28 M.Domart-Rançon 5

6 VHB : Efficacité de la protection individuelle La primo-vaccination Schéma usuel : 3 doses (0-1-6) cf calendrier vaccinal BEH mois ( ) 0 1 mois 6 mois 97%* (12 mois) Schémas particuliers * : 4 doses 3 mois rappel ( ) 13 mois mois 89%* 6 mois (12 mois) 96%* rappel 0 7J 21J 65%* 76%* schéma accéléré (voyageurs) (12 mois) 98%* (* nécessité d acquérir rapidement une immunité) (* taux de réponse) Taux protecteur Ac HBS 10 UI/L (confirmé par études cliniques) Répondeurs 95 % enfants et adolescents < 90 % adultes après 40 ans et 75 % après 60 ans (Mahoney 1999) M.Domart-Rançon 6

7 VHB : Efficacité de la protection individuelle La réponse immunitaire immédiate Induction de lymphocytes B spécifiques plasmocytes producteurs d anticorps (Ac) neutralisants Exposition Anticorps Neutralisants > 10 mui/ml Réplication initiale Infection aiguë Contrôle infection Infection chronique Guérison Cirrhose CHC Mécanisme protecteur efficace tant que persistance dès Ac > 10 mui/ml Pr C.A.Siegrist,Genève M.Domart-Rançon 7

8 VHB : Efficacité de la protection individuelle La réponse immunitaire prolongée (1) Induction de lymphocytes B mémoire De manière proportionnelle au taux initial d anticorps Persistent dans les ganglions et la rate et se réactivent en présence de l antigène en cellules productrices d Ac Responsabilisent de la persistance de la protection au-delà de la disparition des anticorps neutralisants Protection par mémoire immunitaire sans Ac circulants permise par la longue durée d incubation de la maladie M.Domart-Rançon 8

9 VHB : Efficacité de la protection individuelle La réponse immunitaire prolongée (2) VHB Exposition 4 12 semaines Réplication initiale Ag Infection aiguë Contrôle infection Infection chronique Guérison Cirrhose CHC 4 7 jours Réactivation Des B mémoire Anticorps neutralisants Pr C.A.Siegrist,Genève M.Domart-Rançon 9

10 VHB : Efficacité de la protection vaccinale La protection conférée Protection contre la maladie : pratiquement 100 % lorsque le taux d AC 10mUIml Durée de persistance des anticorps au-dessus du seuil : entre 30 et 60 % des adultes ayant répondu à la vaccination ont un taux supérieur au seuil, 10 ans après la vaccination Après diminution des anticorps au dessous du seuil : Protection contre formes cliniques et complications, Pas contre formes asymptomatiques: survenue d infections intercurrentes (virémie transitoire: après 10 ans 72/2618 adultes -2.6 %- avaient des AC anti-hbc). Aucun portage chronique (Mahoney 1997) M.Domart-Rançon 10

11 VHB : Efficacité de la protection vaccinale En pratique Les rappels ne sont plus justifiés Les sujets vaccinés dans l enfance sont réputés répondeurs La sérologie à distance d une vaccination ne permet pas d évaluer correctement la protection résiduelle Pour les sujets vaccinés un rappel permet de s assurer du statut de répondeur M.Domart-Rançon 11

12 VHB : Efficacité de la protection vaccinale Facteurs de non réponse Âge : principal facteur Autres déterminants Facteurs liés au vaccin : dose, site (fesse), calendrier Intervalle entre les doses de la primo-vaccination* Facteurs liés à l hôte Facteurs génétiques liés au complexe majeur d histocompatibilité Tabagisme Obésité Infection par le VIH Sexe masculin Maladie chronique (diabète, cancer, insuffisance rénale) * Sabido M et coll Vaccine Sep 4 M.Domart-Rançon 12

13 VHB : Efficacité de la protection vaccinale En pratique devant un non-répondeur Penser à: - Portage chronique - Délai supérieur à 2 mois entre vaccination et sérologie Parmi les adultes non répondeurs (Hadler 1986) 33 % répondent après 2 doses supplémentaires 50 % à l issue d une nouvelle série de 3 doses Si sérologie reste négative,ne peuvent être considérés comme protégés (données de la littérature en faveur faible ou absence de protection ) M.Domart-Rançon 13

14 VHB : Evolution de la législation Protection des soignants = Protection des patients Avis du CSHPF (séances du 27 Juin et 7 Novembre 2003) énonce : Principes de protection des patients vis-à-vis du risque de transmission soignant-soigné : - Risque faible mais réel - Modulé par virémie, hygiène, type d acte, - Conséquences pour un ou plusieurs patients = maladie, portage chronique - Source de dissémination vers entourage Moyens à mettre en œuvre : - Éviter en amont la contamination des professionnels - Dépister les porteurs chroniques - Évaluer les modalités d exercice professionnel (actes invasifs) en fonction des résultats M.Domart-Rançon 14

15 VHB : Evolution de la législation Les arrêtés de mars 2007 Fixent : - la liste des élèves des professions de santé concernées - les conditions d immunisation des personnes visées à l art.l du CSP: annexe spécifique de la vaccination hépatite B Abrogent respectivement les arrêtés du 26 avril 1999 et du 23 août 1991 Maintiennent l arrêté du 15 mars 1991 listant les établissements concernés La circulaire du 16 avril 2007 précise leur application M.Domart-Rançon 15

16 VHB : Actualisation de l obligation vaccinale Prise en compte de risque professionnel et du risque de transmission soignant-soigné soigné : Liste des élèves et étudiants soumis à l application de l article L du CSP Professions médicales et pharmaceutiques : Médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme Autres professions de santé à l entrée dans les écoles : Infirmier, infirmier spécialisé, masseur kinésithérapeute, pédicure podologue, manipulateur d électroradiologie médicale, aide-soignant, auxiliaire de puériculture, ambulancier, technicien en analyses biomédicales Suppression de l obligation pour certaines filières non exposées : Audioprothésiste, ergothérapeute, orthophoniste, orthoptiste, psychomotricien mais obligation vaccinale possible (circulaire) : - Si établissement concerné par l arrêté du 15 mars Si exposition au risque évaluée par le médecin du travail M.Domart-Rançon 16

17 VHB : Actualisation de l obligation vaccinale Conditions d immunisation vis-à-vis du VHB Personnels exposés de certains établissements «toute personne exerçant une activité pouvant présenter un risque d exposition, à des agents biologiques» Evaluation individuelle du risque en fonction du poste par le médecin du travail. Vaccination Conforme au calendrier vaccinal Effectuée par le médecin du travail ou un autre médecin au choix de l intéressé Preuve de la vaccination (nom du vaccin, lot, doses et dates) Conditions d immunisation fixées par annexe de l arrêté Contre indication = évaluation par le médecin du travail, affectation en fonction des risques M.Domart-Rançon 17

18 VHB : Conditions d immunisation contre l hépatite B (1) Recherche d une protection individuelle efficace Schéma vaccinal Complet (0-1-6) - Avant 13 ans pour médecin, chirurgien, sage-femme, infirmier, pharmacien, technicien d analyse biomédicale - Avant 25 ans pour les autres Au delà de ces âges : Ac HBs exigé > 100 UI/L même ancien < 100 UI/L - Pas de contrôle ultérieur - Pas de rappel Recherche Ag HBs M.Domart-Rançon 18

19 VHB : Conditions d immunisation contre l hépatite B (2) Maîtriser la propagation chez les professionnels Ac HBs < 100 UI/L Recherche Ag HBs Ag HBs négatif Ag HBs positif - 10 UI/L < Ac HBs < 100 UI/L Ac HBs < 10 UI/L Protocole de suivi: Doses additionnelles 6 en tout - Si schéma ancien et pas d Ac: - rappel - Contrôle 1 à 2 mois Ac HBs Pas de contrôle ultérieur Si < 10 UI/L : - Maintien dans le poste - Contrôle annuel (Ag HBs + Ac HBs) Evaluation de restrictions en fonction du poste et de la virémie M.Domart-Rançon 19

20 VHB : Maîtriser sa propagation en milieu de soins Information du professionnel de santé Le soignant non-répondeur doit connaître : Son statut de non-répondeur à la vaccination, La nécessité du protocole annuel de suivi L importance du respect des précautions standard, Le risque de contamination par le VHB lors d un AES, et la nécessité de sa prise en charge Le soignant porteur de l antigène du VHB Son risque vis-à-vis du patient doit être évalué au mieux : restrictions actes invasifs temporaires ou définitives (cf avis du CSHPF), Doit être adressé en hépatologie: pour traitement éventuel Les mesures d accompagnement préconisées par le CSHPF ne sont pas prévues. M.Domart-Rançon 20

21 VHB : Maîtriser sa propagation en milieu de soins La circulaire d application Aucune possibilité de déroger à l obligation vaccinale Une contre-indication définitive à la vaccination correspond à une inaptitude à l entrée dans la profession Tout personnel exposé au risque n entrant pas dans le champ de l obligation vaccinale : recommandation par application du décret du 4 mai 1994 (protection contre les risques biologiques) et demande un retour d information sur les difficultés rencontrées rées dans l application de cette réglementation! M.Domart-Rançon 21

22 VHB - Implication du Médecin du Travail : écueils en pratique quotidienne ienne Evaluation du risque professionnel en fonction du type d activité Notion d exposition indispensable à l évaluation de l aptitude Peu ambiguïté pour les professionnels listés dans les arrêtés Plus difficile pour les autres devant entrer dans le champ d application (services techniques, agents de salubrité, ) Problème des sous-traitances La contrainte vaccinale doit-être : Justifiée en fonction du poste En cohérence avec le document unique En accord avec les partenaires (employeurs, CHSCT ) L information de l obligation vaccinale doit être faite par l employeur au salarié avant la prise de poste M.Domart-Rançon 22

23 VHB - Implication du Médecin du Travail : écueils en pratique quotidienne L aptitude individuelle aux postes exposés Le relevé vaccinal est nécessaire au dossier administratif (écoles..) Restent strictement du domaine médical : - L appréciation du schéma vaccinal Enquête INVS : 41,3% des adultes en France déclarent avoir été vaccinés 28% avaient reçu 3 doses de vaccin Le contrôle de l immunité requise en fonction du poste Être vacciné ne signifie pas être apte La justification d une restriction vis-à-vis de l employeur doit-être conforme au secret médical (fiche d aptitude: «ne répond pas aux obligations légales») Nécessité de le traçabilité de la démarche dans le dossier médical M.Domart-Rançon 23

24 VHB - Implication du Médecin du Travail : écueils en pratique quotidienne Le suivi des personnels exposés est renforcé mais Visibilité sur le personnel médical? À l embauche : - En principe correctement vaccinés à l entrée dans les études - Le statut vaccinal est à exiger à l entrée en fonction à l hôpital en poste: médecins effectuant des actes invasifs: - Généralement vaccinés (cf AES-HEGP 2006: 100%) - Taux de couverture mieux approché avec accréditation - Problème de l immunité Mouvance des professionnels de santé? - Recommandations vaccinales aléatoire selon les pays - Risque de portage chronique en fonction des zones géographiques à risque persistance du réservoir de virus : porteurs chroniques en France (INVS ) 2004) M.Domart-Rançon 24

25 VHB : Données sur la population générale La couverture vaccinale avance Couverture vaccinale 50% 45% 40% Taux global 21.7 % 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-13ans 14-18ans 19-24ans 25-34ans 35-44ans 45-54ans 55ans Classes d âge Couverture vaccinale contre l hépatite B (3 doses) par tranches d âge (France,2002) M.Domart-Rançon 25

26 Conclusion L actualisation de la réglementation a pris en compte l évolution des acquis sur la prévention des risques liés au VHB. Elle réaffirme la nécessité de la prévention vaccinale dans un contexte «coût-efficacité» adapté au contrôle de la transmission du virus dans une population exposée. C est aussi une contribution à la maîtrise de la propagation du virus dans la population générale. Cela devrait permettre d atteindre un jour- les objectifs fixés par l OMS en 1991 : réduire dans les 20 ans 90% de l incidence de l affection. M.Domart-Rançon 26

27 VHB et professionnels de Santé Références Vaccination des professionnels de Santé contre l hépatite B JF.Gehanno - hygiènes XI-2- L hépatite B en France : aspects épidémiologiques et stratégie vaccinale D.Antona 24 èmes journées Nationales de formation continue en hépato gastroentérologie Paris mars 2006 Les non-répondeurs à la vaccination contre l hépatite B Daniel Levy-Bruhl INVS Journée annuelle du GERES Paris - sept 2002 La vaccination contre le virus de l hépatite B Dominique ABITEBOUL Communication Forum STJacques Hôpital Cochin- sept 2007 Et bien sûr : pour La législation : les arrêtés, la circulaire, et les avis du Conseil Supérieur d Hygiène Publique en France M.Domart-Rançon 27