UNE AFFECTION FASCINANTE. Pr Jean Sibilia. Strasbourg

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1 LA BORRELIOSE DE LYME UNE AFFECTION FASCINANTE Pr Jean Sibilia Strasbourg La borréliose de Lyme exerce depuis plus de 20 ans une véritable fascination pour de nombreux cliniciens et chercheurs. Cet engouement se traduit par un nombre de publications qui situent cette borréliose en 2e position, juste derrière l'infection par le virus VIH. Cet intérêt persistant s'explique de la façon suivante : La borréliose de Lyme a été découverte en 1975 dans la ville de LYME (Connecticut, U.S.A.) où les responsables médicaux avaient été alertés par " une épidémie d'arthrite chronique juvénile ". Ce n'est que quelques années plus tard, en 1982, que Burgdorfer et coll. ont identifié un agent infectieux spirochétique, qu'ils ont appelé Borrelia burgdorferi. Cette découverte a probablement été une des grandes étapes de la démarche qui vise à rechercher une étiologie microbienne à de nombreux rhumatismes inflammatoires. Borrelia en immunofluorescence Borrelia en microscopie électronique file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (1 sur 13) [26/10/ :15:08]

2 La borréliose de Lyme, comme sa sœur la syphilis, est une grande simulatrice, responsable de manifestations cliniques polymorphes aiguës ou chroniques. Ces similitudes, qui entretiennent le phantasme des maladies à spirochètes, sont une source inépuisable d'observations cliniques passionnantes. Cette affection était présumée rare en Europe, malgré la description de polyradiculonévrites et de lésions cutanées par d'anciens cliniciens européens (méningoradiculite de Garin-Bujadoux-Bannwarth et lésions cutanées de Alzelius Lipschutz et Herxheimer). Lésions cutanées d'érythème migrant En fait, les dernières études épidémiologiques ont montré qu'en Scandinavie et dans la province de Würtzburg en Allemagne, la prévalence de cette affection était de l'ordre de 40 à 80 pour habitants. La prévalence et la présentation clinique de la borréliose de Lyme européenne est donc assez proche de la forme américaine. Dans des enquétes récentes en zone d'endémie (Alsace, Allemagne), il a été constaté que 5 à 15 % des oligo-arthrites inexpliquées des membres inférieurs pouvaient être liées à une affection à Borrelia burgdorferi. Ce phénomène n'est pas nouveau car H. Reiter, en 1916, dans la description du syndrome qui porte son nom, avait signalé l'observation d'un officier prussien souffrant d'un rhumatisme qu'il avait appelé en sous-titre " rhumatisme spirochétique "(Reiter H. Deutsch Med Wochenschrift 1916; 42: ). S'agissait-il déjà d'une borréliose de Lyme articulaire? Les difficultés diagnostiques qui caractérisent cette affection sont actuellement un point d'intérêt important. En effet, les méthodes de culture ou d'identification directe sont trop peu sensibles pour être utilisées en pratique quotidienne. La sérologie classique (immunofluorescence, ELISA et RIA) apporte des renseignements importants, mais il existe de nombreux faux-positifs liés à des réactivités croisées. Le développement de méthodes sérologiques plus spécifiques (western blot) permet d'améliorer le diagnostic, mais il reste toujours 5 à 10 % de formes séronégatives, quelle que soit la technique. Aujourd'hui, pour le dépistage sérologique, on préconise une technique sérologique sensible (immunofluorescence ou ELISA) que l'on doit confirmer, en cas de positivité, par une 2e technique plus spécifique (western blot). Ces examens doivent être réalisés dans des laboratoires expérimentés. Le diagnostic de la borréliose de Lyme pourrait également être facilité par l'utilisation de nouvelles techniques de biologie moléculaire (amplification génique ou PCR) qui permettent de détecter directement de l'adn ou de l'arn bactérien dans les prélèvements (liquide et tissu synoviale, liquide céphalo-rachidien). Ces techniques sont encore en cours d'évaluation mais elles déboucheront, dans un avenir proche sur une utilisation. Les difficultés du traitement des formes chroniques de borréliose de Lyme posent également un grand nombre de questions passionnantes. L'inefficacité habituelle des antibiotiques suggère qu'une maladie initialement infectieuse peut être capable de déclencher une réaction immunitaire chronique arthritogène. L'étude de ces formes chroniques devrait permettre de mieux comprendre, non seulement la pathogénie de la borréliose de Lyme, mais également, de façon plus générale, les interactions entre le système immunitaire de l'hôte et les micro-organismes à croissance lente. file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (2 sur 13) [26/10/ :15:08]

3 TRAITEMENT DES ARTHRITES DE LA BORRÉLIOSE DE LYME Jean Sibilia Le traitement des manifestions articulaires de la maladie de Lyme n'est pas défini de façon consensuelle car de nombreuses questions restent posées. Toutefois, la clef de voûte de ce traitement est l'antibiothérapie dont les modalités de prescription ont fait l'objet de recommandations internationales. Quand faut-il traiter une borréliose de Lyme? Le traitement doit être le plus précoce possible, c'est-à-dire en pratique dès que l'on découvre une lésion cutanée évoquant un érythème de Lipschütz (ou érythème chronique migrant). Cet érythème est lié à l'inoculation de B. burgdorferi (Bb) par une morsure de tique qui passe inaperçue dans deux tiers des cas, probablement en raison de la petite taille des larves et des nymphes (taille équivalente à une tête d'épingle). Les nymphes ont un pouvoir de contamination identique aux tiques adultes. Le traitement de la phase initiale permet-il d'éviter les localisations viscérales? Malgré une antibiothérapie précoce (au stade de l'érythème de Lipschütz), un certain nombre de patients peuvent développer des manifestations générales ou systémiques. K.A. Weber et H.W. Pfister (49) rapportaient que, parmi 786 patients inclus dans différentes études thérapeutiques, 10 à 25 % présentaient, malgré le traitement, des manifestations mineures (arthralgies, fatigue, céphalées), 1 à 2 % des complications neurologiques (méningites, méningo-encéphalites) et 1 % des arthrites. Dans d'autres études, 34 à 53 % de complications sont signalées, mais il s'agit habituellement d'anomalies mineures (arthralgies, troubles de la concentration, neuropathies) (10, 33). Ces manifestations peuvent survenir quels que soient les antibiotiques utilisés mais très peu d'études comparatives ont été réalisées. Très récemment, Dattwyler et coll (10) ont comparé la ceftriaxone IV (2 g/j pendant 14 jours) à la doxycycline po (200 mg/j pendant 21 jours) dans le traitement des borrélioses de Lyme récentes disséminées (érythème de Lipschütz multiple). Ces deux traitements sont équivalents en efficacité, permettant respectivement 85 et 88 % de guérison. Des symptôme résiduels (surtout des arthralgies) persistent après traite ment dans 27 % et 14 % des cas respectivement sans qu' il existe file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (3 sur 13) [26/10/ :15:08]

4 de différence significative entre ces deux traitement. Quels antibiotiques utiliser? L'antibiothérapie est la clef de voûte du traitement de 1 borréliose de Lyme. Les dermatologues et les neurologue les utilisent depuis une cinquantaine d'années (20,24,25,26,4 44,48,50) Les études in vitro ont montré l'efficacité de différentes molécules : doxycycline, minocycline, tétracycline, amoxicilline, céfuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, érythromycine, azithromycine, imipénème. Néanmoins, ces études in vitro sont difficiles à réaliser car B. burgdorferi est un germe particulièrement difficile cultiver. En conséquence, il est difficile de définir avec précision les concentrations minimales inhibitrices (CMI) des différents antibiotiques utilisés. De plus il n'existe pas de corrélation in vitro/in vivo. Les seules études valables sont les essais thérapeutiques. Quelle est la stratégie de l'antibiothérapie dans la borréliose de Lyme? Récemment Rahn et coll. (31) ont proposé un certain nombre de recommandations pour le traitement des différentes manifestations de la borréliose de Lyme (tableau 1). Quelle antibiotique faut-il utiliser dans les manifestations articulaires? Tableau 2 et 3 Les manifestations articulaires contemporaines de la phase initiale (qui sont généralement des arthralgies) justifient la même antibiothérapie que l'érythème de Lipschütz. Dans ce cas, seuls 1 % des patients traités développent des complications articulaires alors que des arthrites surviennent dans plus de 50 % des borrelioses de Lyme non traitées à la phase initiale (46) Les manifestations articulaires survenant au cours de la dissémination ont donné lieu à différentes études randomisées (comparatives ou contre placebo) (4,6,8,9, 14, 15, 16, 17, 29,43,45) En pratique: En l'absence de signes neurologiques (mêmes frustes), il est médicalement et économiquement licite de débuter le traitement d'une arthrite de Lyme par une antibiothérapie per os. A ce jour, les traitements IV (ceftriaxone, céfotaxime) n'ont pas été comparés aux traitements per os par cyclines et amoxicilline dans des études spécifiquement consacrées au traitement des formes articulaires. Dans une méta-analyse récente comparant le rapport coût/bénéfice de l'antibiothérapie PO et IV dans les formes précoces et les formes articulaires de borréliose de Lyme, Eckman et coll. (11) confirment que les traitements IV doivent rester réservés aux formes articulaires rebelles aux antibiotiques per os et aux formes neurologiques et/ou cardiaques (ou d'autres formes viscérales) nécessitant une efficacité rapide. file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (4 sur 13) [26/10/ :15:08]

5 Par ailleurs, il faut avoir à l'esprit qu'amoxicilline, ceftriaxone, doxycycline et minocycline ont officiellement l'amm pour la borréliose de Lyme mais que la ceftriaxone est théoriquement une indication uniquement hospitalière. Pour d'autres antibiotiques comme l'azithromycine et la céfotaxime, l'indication n'est pas formellement signalée, mais B. burgdorferi figure parmi les bactéries sensibles. La durée du traitement est controversée, même pour l'érythème de Lipschütz, car aucune étude n'a véritablement évalué les durées (et les doses) idéales pour chaque traitement (27, 37) Dans la borréliose de Lyme, l'appréciation de l'efficacité de l'antibiothérapie n'est pas facile car la plupart des arthrites sont transitoires (quelques semaines) parfois suivies de longues périodes de rémission. Il est intéressant de noter dans ce domaine une certaine évolution des idées puisque A.C. Steere recommandait en 1995 des durées de traitement n'excédant pas 30 jours alors que dans une revue très récente, il propose des durées de traitement de 30 à 60 jours (39,40) En fait, cette proposition est empirique car aucune étude thérapeutique ne dépasse 30 jours de traitement. Cette durée prolongée semble logique compte tenu des arguments en faveur de la possibilité de persistance de B. burgdorferi dans la cavité articulaire. QUELS SONT LES FACTEURS QUI PERMETTENT DE PREDIRE L'EFFICACITÉ DE L'ANTIBIOTHERAPIE DANS LES ARTHRITES DE LYME? Les patients ayant bénéficié d'une antibiothérapie initiale lors d'un érythème de Lipschütz et qui présentent néanmoins des arthrites, répondent mieux aux antibiotiques (40) Cette constatation suggère que la réduction du nombre de spirochètes par l'antibiothérapie initiale pourrait être bénéfique. Steere et coll. ont étudié 18 arthrites réfractaires (45). Ils ont montré que les facteurs significativement associés à l'absence de réponse à l'antibiothérapie (ceftriaxone) sont la durée prolongée des épisodes d'arthrites, la présence d'hla-dr4 et des titres élevés d'igg anti-ospa (protéines de surface de B. burgdorferi) (19, 42) D'autres facteurs, notamment la production de cytokines intra-articulaires, pourraient avoir une importance. Les arthrites caractérisées par une forte concentration intra-articulaire d'antagoniste du récepteur de l'interleukine-l (ILl-ra) et une faible concentration intra-articulaire d'il- 1 bêta ont une durée d'évolution plus courte après traitement (6, 19,38) Ces résultats suggèrent trois explications : soit B. burgdorferi a pu acquérir une résistance aux antibiotiques utilisés (ce qui n'est pas facile à démontrer car aucune souche n'a été isolée à partir d'arthrite réfractaire au traitement), soit la bactérie peut persister dans un gîte tissulaire (synovial) sans être accessible aux antibiotiques, soit le mécanisme de ces arthrites réfractaires est plus "immunologique" qu'infectieux (38) Comment explique-t-on les arthrites de Lyme réfractaires à l'antibiothérapie? La question clef est de savoir si la persistance de l'arthrite s'explique par la survie intra-articulaire de bactéries ou par l'induction d'une réaction immunitaire auto-entretenue par des phénomènes de réactivité croisée entre certains antigènes bactériens et des antigènes intra-articulaires. Pour certains, les arthrites ne sont pas liées à la persistance de bactéries viables comme semble le suggérer l'étude de Nocton et coll. (28). En effet, parmi 73 arthrites de Lyme non traitées, 70 ont de l'adn de Bb détectable par amplification génique (PCR) dans le liquide synovial. En revanche ces prélèvements sont le plus souvent négatifs (7 fois sur 10) chez les patients souffrant d'arthrite chronique réfractaire à plusieurs antibiotiques. Dans ces formes, le caractère réfractaire s'explique peut être par une prédisposition immunogénétique, en particulier liée àhla-dr4, et par la réactivité cellulaire anti-ospa. Il a également été démontré chez le rat que l'injection d'un complexe antigénique de Bb de 940 KDa comprenant OspA peut induire une arthrite expérimentale indépendamment de la présence de bactéries viables (13). En fait, des données contradictoires assez nombreuses montrent que Bb peut survivre malgré une antibiothérapie bien menée (3, 21, 30). Girschick et coll. (12) ont montré in vitro que B. burgdorferi pouvait survivre dans des synoviocytes humains après un traitement par ceftriaxone. Ce traitement fait disparaître les formes extra-cellulaires mais l'on retrouve des bactéries intra-cellulaires cytosoliques collées aux filaments d'actine. Il ne s'agit pas d'un simple phénomène de phagocytose car file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (5 sur 13) [26/10/ :15:08]

6 ces spirochètes peuvent à nouveau être isolés et cultivés après la lyse de ces synoviocytes. Ces constatations ont été confirmées in vivo par l'étude de chiens infectés expérimentalement par morsures de tiques (47) Ces chiens ont ensuite été traités par amoxicilline ou doxycycline pendant 30 jours. Malgré ce traitement, B. burgdorferi put être mis en évidence dans la peau, la membrane synoviale ou d'autres viscères. Chez l'homme, des constatations analogues ont été faites dans la peau et la synoviale mais aussi la rate où les spirochètes pourraient persister plusieurs années (5) Bloom et coll. (2) ont montré que l'adn de B. burgdorferi peut persister après antibiothérapie dans la membrane synoviale chez 12 % (3/25) des patients atteints d'arthrite de Lyme réfractaire. Il est intéressant de noter que cette étude, contrairement à celle de Nocton et coll. (28), analyse le tissu synovial. En effet, comme nous l'avons montré récemment, Bb pourrait être plus facilement détectable dans le tissu que dans le liquide synovial car la membrane synoviale pourrait être un gîte privilégié pour ces spirochètes (18). Peut-on effectuer des gestes locaux (corticothérapie, synoviorthèse) dans les arthrites de Lyme? L'effet des corticoïdes sur la croissance de B. burgdorferi n'a pas réellement été étudié pour l'instant. Une corticothérapie intra-articulaire effectuée avant l'antibiothérapie pourrait en diminuer l'efficacité, comme cela a été suggéré dans deux études (9,43) Ces résultats, concernant de faibles effectifs, n'ont pas été confirmés par A.C. Steere et coll. (45) Dans des recommandations récentes, cette corticothérapie locale peut être effectuée après l'échec d'une antibiothérapie d'au moins deux mois à condition qu'il n'existe plus d'adn bactérien détectable dans les prélèvements synoviaux (tableau 2). Une synovectomie arthroscopique a été réalisée dans certaines formes chroniques rebelles aux antibiotiques mais l'intérêt réel de ce geste n'a jamais donné lieu à des études spécifiques (6,32) L'utilisation de synoviorthèses chimiques ou isotopiques pourrait se justifier dans les mêmes indications mais pour l'instant elle n'a pas été étudiée dans la littérature. QUEL EST L'INTÉRÊT DES TRAITEMENTS DE FOND IMMUNOMODULATEURS? Seule l'hydroxychloroquine a un certain intérêt théorique en freinant la croissance de B. burgdorferi et en jouant un rôle immunomodulateur bénéfique dans les formes articulaires chroniques (7) Cet intérêt n'a pas été confirmé dans certaines observations isolées. Comment agir en pratique en cas d'arthrite de Lyme réfractaire aux antibiotiques? Ces formes se définissent par la persistance d'arthrites chroniques parfois érosives non améliorées par au moins deux mois d'antibiothérapie. La surveillance de la sérologie sérique n a aucun intérêt. Ces formes chroniques sont souvent caractérisées par des titres élevés d'anticorps anti-bb mais le suivi du titre d'anticorps n'a que peu d'intérêt en pratique. L'étude des prélèvements synoviaux (liquides et tissus) peut avoir un intérêt majeur car elle pourrait permettre de démontrer la persistance d'adn bactérien intra-articulaire dans les arthrites réfractaires. La reprise d'une deuxième antibiothérapie est justifiée en cas d'arthrite chronique, à fortiori s'il persiste de l'adn bactérien dans la cavité articulaire. Cependant les modalités exactes (type d'antibiotiques, durée de traitement) ne sont pas connues. Quand la première antibiothérapie a été administrée per os, il est assez logique de file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (6 sur 13) [26/10/ :15:08]

7 proposer un deuxième traitement par voie IV (ceftriaxone) dont la durée, définie empiriquement, sera de 21 à 30 jours. En revanche, quand la première antibiothérapie a déjà été administrée par voie IV, il n'existe pas de véritable alternative si ce n'est d'augmenter les doses (effet bolus) (14) et/ou de prolonger la durée du traitement ou d'associer différents antibiotiques (29) Ce type de schéma pose à ce jour d'importants problèmes médico-économiques car il s'agit de prescriptions coûteuses, hors AMM, qui n'ont pas été validées par des études contrôlées. En cas d'inefficacité (ou de bénéfice transitoire) de la deuxième antibiothérapie, certains proposent un nouveau traitement anti-infectieux. Nous n'avons, à ce jour, aucun argument sérieux pour penser que cela puisse encore apporter un bénéfice (sauf s'il existe encore de l'adn bactérien dans l'articulation), mais il est parfois signalé dans la littérature une guérison après un troisième ou quatrième traitement, notamment chez l'enfant (17) Dans ce cas, il est difficile de savoir s'il s'agit véritablement d'un traitement efficace ou simplement d'une amélioration spontanément favorable de l'arthrite (ce qui est une évolution assez fréquente de l'arthrite de Lyme). En accord avec les recommandations de Steere (39), il semble justifié de proposer dans un deuxième temps un traitement anti-inflammatoire, une corticothérapie locale ou des gestes locaux (tableau 2). Existe-t-il une prévention efficace de la borréliose de Lyme? En théorie la vaccination est une approche séduisante, efficace aux USA chez l'animal, mais en pratique il n'y a pas d'application chez l'homme pour l'instant. La vaccination n'est pas utilisée pour différentes raisons : - La réaction immunitaire humorale anti-ospa et antiospb pourrait dans certains cas ne pas être assez protectrice chez l'homme. - La préparation antigénique vaccinale est difficile à définir car elle doit tenir compte de la diversité des espèces de B. burgdorferi (particulièrement en Europe) et des variations antigéniques qui caractérisent B. burgdorferi après son inoculation à l'homme par une tique (38) La prévention doit reposer également sur une information des médecins mais aussi du public comme cela est réalisé dans certains pays voisins à forte endémie comme l'allemagne, l'autriche et certains pays de l'est. La France, contrairement à ce que l'on pense, n'est pas épargnée. CONCLUSION L'antibiothérapie est la clef de voûte du traitement des arthrites de la borréliose de Lyme. Ce traitement prescrit selon les recommandations internationales permet une guérison dans plus de 80 % des cas. Actuellement, il est raisonnable de débuter par une antibiothérapie per os en l'absence de signes neurologiques, même si les modalités exactes de prescription ne sont pas strictement consensuelles. Le problème majeur est posé par les formes chroniques partiellement ou totalement réfractaires aux antibiotiques. Ces formes, peu nombreuses, posent différents problèmes non seulement thérapeutiques mais aussi pathogéniques. Les mécanismes évoqués illustrent parfaitement les interrelations subtiles qui existent entre certaines infections chroniques et l'immuno-pathologie articulaire. file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (7 sur 13) [26/10/ :15:08]

8 BIBLIOGRAPHIE 1 - BERGLUND J, EITREM R, ORNSTEIN K ET AL. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 1995; 333 : BLOOM B, AVERSA JM, STEERE AC. Lack of Borrelia burgdorferi DNA by PCR in synovium after antibiotic therapy in patients with chronic Lyme arthritis. Arthritis Rheum 1995; Abst 38: S BRADLEY JF, JOHNSON Rc, GOODMAN JL. The persistence of spirochetal nucleic acids in active Lyme arthritis. Ann Int Med 1994; 120 : CAPERTON EM, HEIM-DUTHOY KL, MATZKE GR ET AL. Ceftriaxone therapy of chronic inflammatory arthritis. A double-blind placebo controlled trial. Arch Intern Med 1990; 150: CIMMINO MA, AZZOLINI A, TOBIA F ET AL. Spirochaetes in the spleen of a patient with chronic Lyme disease. Am J Clin Pathol 1989; 91 : CIMMINO MA, MOCGIANA GL, PARIS M ET AL. Treatment of Lyme arthritis. Infection 1996; 1 : COBLYN JS, TAYLOR P Treatment of chronic Lyme arthritis with hydroxychloroquine. Arthritis Rheum 1981; 24 : DATTWYLER RJ, HALPERIN JJ, PASS H ET AL. Ceftriaxone as effective therapy in refractory Lyme disease. J Infect Dis 1987; 155 : DATTWYLER RJ, HALPERIN JJ, VOLKMAN DJ ET AL Treatment ot late Lyme borreiliosis - randomised comparison of ceftriaxone and penicillin. Lancet 1988; i: DATTWYLER RJ, LUFT BJ, KUNKEL MJ ET AL. Ceftriaxone compared with doxycycline for the treatment of acute disseminated Lyme disease. N Engl J Med 1997; 337: l - ECKMAN MH, STEERE AC, KALISH RA ET AL. Cost effectiveness of oral as compared with intravenous antibiotic therapy for patients with early Lyme disease or Lyme arthritis. N Engl J Med 1997; 337: GIRSCHICK HJ, RUSSMANN H, KRENN V. ET AL. Intracellular persistence of Borrelia burgdorferi in human synovial cells in vitro. Arthritis Rheum 1995; 9 (suppl 1), Abst 1147, GONDOIF K, MIHATSCH M, CURSCHELLAS E. ET AL. Induction of experimental allergic arthritis with outer surface proteins of Borrelia burgdorferi. Arthritis Rheum 1994; 3 7: HASSIER D, RIEDER K, ZORN J ET AL. Pulsed high-dose cefotaxime therapy in refractory Lyme borreliosis. Lancet 1991; 338 : pp HASSIER D, ZÔ LLER L, HAUDE M. ET AL. Cefotaxime versus penicillin in the late stage of Lyme disease - prospective randomized therapeutic study. Infection 1990; 18: HERZER R Therapy of joint manifestations. In : Weber K, Burgdorfer W. Eds. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin : Springer; 1993: HUPPERTZ HI, KARCH H, SUSCHKE HJ ET AL. Lyme arthritis in European children and adolescents. Arthritis Rheum 1995; 38 : JAUHLAC B, CHARY-VALCKENAERE I, SIBILIA J ET AL. Detection of Borrelia burgdorferi by DNA amplification in synovial tissue samples from patient with Lyme arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39 : file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (8 sur 13) [26/10/ :15:08]

9 19 - KAMRADT T, LENGL-JANSSEN B, STRAUSS AF. ET AL. Dominant recognition ot a Borrelia burgdorferi outer surface protein A peptide by T helper Lyme arthritis. Infect Immun 1996; 64 : LUFT BJ, DATTWYLER RJ, RUSSELL CJ ET AL. Azithromycin compared with Ammoxillin in the treatment of erythema migrans. Ann Intern Med 1996; 124 : MA Y, STURROCK A, WEIS JJ. Intracellular localization of Borrelia burgdorferi within human endothelial celîs. Infect Immun 1991; 59 : MAGID D, SCHWARTZ B, CRAFT J ET AL. Prevention of Lyme disease after tick bites. A cost-effectiveness analysis. N Engl J Med 1992; 327: MALAWISTA SE, STEERE AC. Lyme disease: infectious in origin, rheumatic in expression. Adv Intern Med 1986; 31 : MASSAROTTI EM ET AL. A multicenter, randomized trial of doxycycline, amoxillin/benemid and azithromycin for the treatment of early Lyme disease. Arthritis Rheum 1990; 33 : MASSAROTTI EM, LUGER SW, RAHN DW ET AL. Treatment of early Lyme disease. Am J Med 1992; 92: NADEIMAN RB, LUGER 5W, FRANK E ET AL. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in the treatment of early Lyme disease. Ann Intern Med 1992; 117: NADEIMAN RB, NOWAKOWSKI J, WORMSER GP. A Lyme disease controversy: duration of treatment. Arch Intern Med 1997; 157: pp NOCTON JJ, DRESSIER F, RUFLEDGE BJ ET AL. Detection of Borrelia burgdorferi : DNA by polymerase chain reaction in synovial fluid in Lyme arthritis. N Engl J Med 1994; 330: PEDERSEN LM, FRIIS-MOLLER A. Late treatment of chronic Lyme arthritis. Lancet 1991; 337: pp PREAC-MURSIC V, WEBER K, PFISTER HW ET AL Survival of Borrelia burgdorferi in antibiotically treated patients with Lyme borreliosis. Infection 1989; 17 : RAHN DW, MALAWISTA SE. Lyme disease : recommendations for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1991; 114 : SCHOEN RT, AVERSA JM, RAHN DW, STEERE AC. Treatment of refractory chronic Lyme arthritis with arthroscopic synovectomy. Arthritis Rheum 1991; 34 : SHADICK NA, PHILIPPS CB, LOGIGIAN EL ET AL. The long-term clinical outcomes of Lyme disease: a population.based retrospective cohort study. Ann Intern Med 1994; 121 : SHAPIRO ED, GERBER MA, HOLABIRO NB ET AL. A controlled trial of antimi-crobial prophylaxis for Lyme disease after deer-tick bites. N Engl J Med 1992; 327: SIBILIA J, JAULHAC B, JAVIER RM ET AL. Involvement of Borrelia burgdorferi (Bb) in undetermined mono and oligoarthritis. A prospective study of 62 patients by DNA amplification (PCR) in synovial tissue and fluid. Arthritis Rheum 1995; 38, 9 suppi, Abst 1 153, S SIBILIA J, EHRART A, JAUHIAC B ET AL. La borréliose de Lyme : à propos de 277 patients. Résultats d'une enquête rétrospective en Alsace. Rev Rhum 1996; 10, Abst 59, 8o SIGAL LH. A Lyme disease controversy: duration of treatment. In reply Arch Intern Med; 157: SIGAL LH. Lyme disease: a review of aspects of its immunology and immunopathogenesis. Ann Rev Immunol 1997; 15 : STEERE AC. Diagnosis and treatment of Lyme arthritis. Med Clin North Am 1997; 81 : file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (9 sur 13) [26/10/ :15:08]

10 40 - STEERE AC. Musculoskeletal manifestations of Lyme disease. Am J Med 1995; 98 (suppl 4A) : 44S-51S STEERE AC. Et al. Antibiotic therapy in Lyme disease. Ann Intern Med 1980; 93 : STEERE AC, DWYER E, WINCHESTER R. Association of chronic Lyme arthritis with HLA-DR 4 and HLA-DR2. N Engil Med 1990; 323 : STEERE AC, GREEN J, SCHOEN RT ET AL. Successful parenteral penicillin therapy of established Lyme arthritis. N Engi I Med 1985; 312 : STEERE AC, HUTCHINSON GI, RAHN DW ET AL. Treatment of the early manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med 1983; 99 : STEERE AC, LEVIN RE, MOLLOY PJ ET AL. Treatment of Lyme arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37: STEERE AC, SCHOEN RT, TAYLOR E ET AL. The clinical evolution of Lyme arthritis. Ann Intern Med 1987; 107: STRAUBINGER RK, SUMMERS BA, CHANG YF ET AI. Persistence of Borrelia burgdorferi in experimentally infected dogs atter antibiotic treatment. J dm Microbiol 1997; 35 : îîî-îî STRLE F, RUZIC E, CIMPERMAN J. Erythema migrans : comparison of treatment with azithromycine, doxycycline and phenoxymethylpenicillin. J Antimicrob chemother 1992; 30 : WEBER K, PFISTER HW. Clinical management of Lyme borreliosis. Lancet 1994; 343 : WEBER K, PREAC-MURSIC V, WIISKE B ET AL. A randomized trial of ceftriaxone versus oral penicillin for the treatment of early European Lyme borrellosis. Infection 1990; 18 : Tableau 1: Recommandations thérapeutiques dans la borréliose de Lyme (Rahn D. W et coll, ref 31). Erythème de Lipschütz (sans autre complication) Amoxicilline 3x500 mg/j pendant 21 jours (PO.) Doxycycline 2x100 mg/j pendant 21 jours (P. O.) Cefuroxime axetil 2x500 mg/j pendant 21 jours (P. O.) Azithromycine 500 mg/j pendant 7 jours* (PO.) Manifestations neurologiques Paralysie faciale (sans autres anomalies neurologiques) : Même traitement par voie orale que l'érythème de Lipschütz file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (10 sur 13) [26/10/ :15:08]

11 Méningite et méningoencéphalite ** Ceftriaxone 2g/j pendant 14 à 28 jours (I.V.) Pénicilline 20 M UI/j pendant 14 à 28 jours (I. V.) Doxycycline 2x100 mg/j pendant 14 à 28 jours (P. O.) Chloramphenicol 4x1 g/j pendant 14 à 21 jours (P. O.) Manifestations cardiaques *** Ceftriaxone 2 g/j pendant 14 jours (I.V.) Pénicilline G 20 M UI/j pendant 14 jours (I.V.) Doxycycline 2x100 mg/j pendant 21 jours (P. O.) Amoxicilline 3x500 mg/j pendant 21 jours (P. O.) Manifestations articulaires * *** Amoxicilline et probenecid 4x500 mg/j pendant 30 jours (P. O.) Doxycycline 2x100 mg/j pendant 30 jours (PO.) Ceftriaxone 2 g/j pendant 14 à 28 jours (I.V.) Pénicilline G 20 M Ul/j pendant 14 à 28 jours (I.V.) Grossesse Lésions cutanées isolées : Amoxicilline 3x500 mg/j pendant 21 jours (P. O.) Affections disséminées : Pénicilline G 20 M UI/j pendant 14 à 28 jours (I.V.) * Son efficacité semble inférieure à celle de l'amoxicilline (20) ** La durée optimale du traitement n'est pas établie car il n'y a pas d'étude pour des durées de traitement supérieures à 4 semaines *** Les traitements par voie orale sont réservés aux formes limitées à un simple BAV du 1er degré sans anomalie de la fonction ventriculaire **** Les traitements par voie orale ne sont recommandés que s'il n'existe aucun élément en faveur d'une atteinte neurologique associée file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (11 sur 13) [26/10/ :15:08]

12 Tableau 2 : Stratégies thérapeutiques dans les arthrites de Lyme (Steere A. C. et coll, ref 39). Arthrites (intermittentes ou chroniques) Adultes : Doxycycline 2x100 mg/j pendant 30 à 60 jours (P. O.) Amoxicilline 3x500 mg/j pendant 30 à 60 jours (P. O.) Enfants < 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises pendant 30 à 60 jours (PO.) Ceftriaxone* 50 mg/kg/j pendant 14 jours (I. V.) Arthrites associées à une neuroborréliose Ceftriaxone 2 g/j pendant 30 jours (I.V.) Arthrites chroniques après plus de 2 mois d'antibiotiques (avec détection d'adn de B. burgdorferi négative en PCR dans les prélèvements synoviaux) AINS Corticoïdes intra-articulaires Synoviorthèse ou synovectomie arthroscopique * référence 17 Tableau 3 : Antibiotiques ayant l'amm dans la borréliose de Lyme (Vidal 1997). Indication Dose Durée du traitement Coût du Traitement Journalier (VIDAL 1997) file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (12 sur 13) [26/10/ :15:08]

13 Amoxicilline (PO.) Erythème de Lipschütz Borréliose de Lyme disséminée 50 mg/kg/j ou 4g/j 100 mg/kg/j ou 6g/j 15 à 21 jours 15 à 21 jours 7,7 FF pour 4 g/j 11,5 FF pour 6 g/j Doxycycline (PO.) Borréliose de Lyme 200 mg/j NP 10 FF/j Minocycline (PO.) Borréliose de Lyme 200 mg/j NP 14,2 FF/j Ceftriaxone* (I.V.) Borréliose de Lyme disséminée - phase précoce avec atteinte neurologique - phase tardive avec atteinte neurologique et/ou articulaire 2 g/j 14 à 21 j 170 FF/j * Indication uniquement hospitalière. NP: non précisée - PO. : per os - IV: intraveineux file:///c /Sites/Rhumato/sources/oct99/article/LYme.htm (13 sur 13) [26/10/ :15:08]