La maladie de Lyme. Prescrire 1993, 1994, fev (tire tic)

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1 La maladie de Lyme Prescrire 1993, 1994, fev (tire tic) La CC de la SPILF du 13 déc. 06 (nombre des diapo de ce diaporama sont empruntées à la SPILF : merci) 1

2 Borréliose de Lyme : démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives Paris, 13 décembre 2006 Patrick CHOUTET 2

3 Ixodes ricinus in vitro larve nymphe Adulte femelle mâle 15 mm Collection Philippe Parola 3

4 Ixodes ricinus in vivo!! 4

5 Rappel clinique : 3 stades (id syphilis) 0 : piqûre de tique (inaperçu 2/3) incubation moyenne 7 jours (3 à 32) Stade primaire : ECM Stade secondaire qq semaines ou mois plus tard : Atteinte cutanée Neurologique Cardiaque Stade tertiaire qq mois ou années plus tard : atteinte rhumatologique. 5

6 Lundi matin. Monsieur BORR Hélios, est allé hier faire sa promenade dominicale en forêt Il vous montre, très inquiet, une belle tique fort mal placée (au choix!) Options Il consulte 3 jours plus tard Il est piqué par 5 tiques Il est une femme, une femme enceinte, un enfant 6

7 En cas de piqûre (cas standard) Détection et retrait rapide d une ou plusieurs tiques Examen minutieux du revêtement cutané (C) Extraire la tique par une technique mécanique (risque de transmission existe dès les premières heures d attachement et s accroît avec le temps, élevé si > 48 h) (B) Éviter les substances «chimiques» (C) Désinfecter le site de la piqûre Surveiller la zone pour dépister un érythème migrant (risque de régurgitation) 7

8 EXTRACTION D UNE TIQUE [1] (vous disposez d un tire tic) O. Patey 8

9 EXTRACTION D UNE TIQUE [2] (impossible de mettre la main sur le tire tic!) O. Patey 9

10 Et c est tout? Antibio? Sérologies? Cas standard ET options? 10

11 Après la piqûre? L antibioprophylaxie systématique après piqûre de tique n est pas recommandée++ 11

12 Après la piqûre? Pas de sérologie : inutile voire délétère!! 12

13 Et les options Faible niveau de preuves Pas de consensus L exemple par antibiolor Les propositions de la CC de la SPILF 13

14 Les propositions de la CC de la SPILF Le Risque élevé piqûres multiples long délai d attachement fort taux d infestation des tiques Grossesse Modalités Doxycycline PO : 200 mg Amoxicilline PO : 3 g/j monodose 10 à 14 j (combien?) (durée?) (quel taux?) (A) (B) 14

15 Monsieur HAIRY Taimcro Il vous montre une curieuse lésion qui ne le gène pas Options : Il se souvient avoir été piqué Il ne se souvient pas Il est allergique à la péni. 15

16 D. Lipsker 16

17 D. Lipsker 17

18 D. Lipsker 18

19 Diagnostic ECM : La clinique +++ = la lésion dermato (piqûre ou non) 19

20 L ECM Pas de sérologie : inutile voire délétère!! 20

21 TT phase primaire de la borréliose de Lyme (B) ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE Amox 1 g x 3/j jours ou Doxycycline 100 mg x 2/j jours Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j jours Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours ADULTE 1e ligne 2e ligne 3e ligne si CI 1re et 2e lignes ou allergie 21

22 La bio : pas terrible? ECM : mauvaise sensibilité+++ (50%) = pas de place pour la bio+++ Toutes phases : Spécificité médiocre 22

23 La bio : problématique Trop prescrite Souvent à tort Génère Angoisses (médecin et patient) Investigations inutiles Diagnostics erronés Traitements inappropriés Surcharge de travail pour les infectiologues du CHU!! 23

24 Question 2 - Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestations de la borréliose de Lyme? Détection d anticorps Dépistage : ELISA Confirmation : Western blot Autres Culture, PCR : laboratoires spécialisés Histologie 24

25 Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques (C) Formes cliniques Érythème migrant Neuro-borréliose précoce - Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels AUCUN examen AUCUN Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie - Culture et PCR du LCR Séroconversion ou ascension du titre sérique des IgG - Sérologie positive dans le LCR, parfois retardée dans le sang - Synthèse intrathécale d IgG spécifiques Lymphocytome borrélien - Aspect histologique du lymphocytome Sérologie positive (sang) Culture et PCR du prélèvement cutané Atteinte cardiaque - Sérologie positive (sang) Sur avis spécialisé 25

26 La Paralysie faciale : l exception PF périphérique isolée => Sérologie + => traitement per os(c) 26

27 Suivi Stade primaire Clinique Évolution possible > un mois Stades secondaire et tertiaire Clinique Plusieurs semaines Pas de contrôle sérologique Formes tardives : discuter la prolongation ou la reprise de l antibiothérapie 27

28 Situations au cours desquelles la sérologie n a pas d indication (C) Sujets asymptomatiques Dépistage systématique des sujets exposés Piqûre de tique sans manifestation clinique Érythème migrant typique Contrôle sérologique systématique des patients traités 28

29 Question 1 - Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme? Stade tertiaire Neuro-borréliose tardive Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonale Anomalies du LCR, synthèse locale Ac (C) Acrodermatite chronique atrophiante Arthrites aiguës (genou++) récidivantes ou chroniques Syndrome post-lyme? Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives 29

30 Le TT ECM : Amox 3 à 4 g/j 14 jours Phase II : Ceftriaxone 2g/j 21 jours Alternative : doxycycline Alternative : doxycycline Phase III : id mais durée 1 mois 30

31 Echec thérapeutique Formes I et II : erreur diagnostique? Forme III : guérison svt incomplète 31

32 Prévention primaire en zone d endémie Protection mécanique vêtements longs et fermés (C) Répulsifs cutanés sauf enfant < 30 mois DEET, IR 35/35, citrodiol (C) Femme enceinte : IR 35/35 Répulsifs vestimentaires (C) Perméthrine (sauf jeune enfant) 32

33 A retenir ECM : diagnostic clinique Le tire tic Sérologies : avec circonspection! Piqûre de tique isolée : ni sérologie, ni traitement..sauf exception (grossesse, retrait tardif) J hésite Je consulte antibioville Je n y trouve pas la réponse :

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