PRISE EN CHARGE DES URTICAIRES CHRONIQUES EN ECHEC THERAPEUTIQUE

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Clarisse Boivin
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1 Journée Urticaire Chronique Actualités et Controverses Centre Hospitalier Lyon-Sud Jeudi 21 Janvier 2010 PRISE EN CHARGE DES URTICAIRES CHRONIQUES EN ECHEC THERAPEUTIQUE Dr Audrey NOSBAUM Service d Allergologie et d Immunologie Clinique Centre Hospitalier Lyon-Sud Hôpitaux de Lyon

2 Définition de l échec thérapeutique Recommandations européennes Urticaire chronique réfractaire aux antihistaminiques (antih1) et aux ALT au-delà d 1 mois. = résistance à une 3 ème ligne de traitement 10 à 15% des patients Dont 40-45% sont des UC auto-immunes Recommandations thérapeutiques européennes peu claires en 4 ème ligne Anti H1 non sédatifs Anti H1 (jusqu à dose x4) Ajouter antileucotriène ou changer d antih1 Exacerbation : corticothérapie générale (3-7j) UC résistant 2 semaines 1 à 4 semaines Si inefficacité >1 à 4 semaines Ajouter ciclo, antih2, dapsone, omalizumab Exacerbation : corticothérapie générale (3-7j) D après Zuberbier et al Allergy 2009

3 Les cibles thérapeutiques : L activation mastocytaire Activation immunologique ou non IgE Omalizumab Tégélines Libération immédiate Dégranulation : Histamine (TNF-α, Protéases, Héparine) Antihistaminiques Anti autres médiateurs De 3 à 6 heures Médiateurs lipidiques : Prostaglandines Leucotriènes Après 6 heures Production de cytokines, chimiokines Recrutement infiltrat inflammatoire Antileucotriènes ciclo, MTX, MMF, AINS APS, colchicine, dapsone, Anakinra

4 Efficacité des traitements conventionnels Méthotrexate (MTX) Perez et al BJD /16 (80%) patients corticodépendants répondeurs, sans antih1 de base Amélioration considérable de l urticaire et diminution des corticoïdes 10 à 15 mg/sem, dose cumulée moyenne efficace 135 mg [15-600] Mycophénolate mofétil (MMF) Shahar et el Int J Dermatol /9 patients répondeurs sous antih1, antih2 et corticoïdes (1000x2/j de MMF, 3 mois) Réduction de l UAS, 100% d arrêt des corticoïdes et diminution des antih1 Ciclosporine Vena et al J Am Acad Dermatol mg/kg/j pendant 1 mois puis 3mg/kg/j pendant 1 mois (bras 1), 3 mois (bras 2), placebo (bras 3) (99 patients sous antih1) 62% d amélioration du score de sévérité et DLQI à 2 ou 4 mois Moins de rechute à 6 mois avec un traitement prolongé 60% d effet secondaire (HTA, troubles dig, paresthésies, infection, insuffisance rénale)

5 Efficacité des traitements conventionnels Hydroxychloroquine Reeves et al Int med J patients avec dysimmunité, sous antih1, antih2 et corticoïdes. Hydroxychloroquine vs placebo pendant 3 mois Amélioration significative du GSSS et qualité de vie (mais pas d impact sur les traitements en cours) Dapsone Engin et al JEADV patients sous antih1 vs antih1 et dapsone 50mg/j pendant 3 mois Diminution de l UAS et VAS à 3 mois, mais pas de différence entre les 2 groupes Prolonge la rémission sous antih1 à faible dose.

6 Omalizumab (Xolair ) 5,4% d acides aminés de souris IgG humanisée anti-ige: IgG1 kappa 150 kd (omalizumab) Se fixe de manière sélective aux IgE libres Blocage de la liaison des IgE à leur récepteur FcΣRI (mastocyte) Impossibilité de liaison à des IgE déjà fixées : pas de risque d anaphylaxie Impossibilité de liaison aux récepteurs à IgE: pas de risque d anaphylaxie

7 Efficacité du Xolair Méthodologie Etude monocentrique prospective ouverte Avril 2009 à Janvier Patients présentant une urticaire chronique Resistance à au moins quatre lignes de traitement Auto-immunité ou non DLQI altéré+++ Dose adaptée aux IgE selon protocole asthme (150 à 300mg/15 jours), augmentée à 375mg/15 jours à partir de la 3 ème injection si rémission partielle. Traitement d attaque: 4 mois puis mensuel. Objectif principal Evaluer efficacité du traitement selon Rémission complète : Amélioration des symptômes >75% Rémission partielle : Amélioration des symptômes entre 50 et 75% Echec : Amélioration <50% Objectifs secondaires Déterminer une baisse de la consommation des autres traitements Evaluer la tolérance Nombre total 11 Antécédents Nombre de patient Dysimmunité 4 36 Atopie 7 63 Traitement de 4 ème ligne AntiH MTX ou ciclo 8 72 Corticoïdes 9 81 Non sevré 2 19 APS 4 36 Colchicine 1 9 Disulone 1 9 Pourcentage (%)

8 Nombre total 11 Efficacité de Xolair Nombre de patient Pourcentage (%) CONCLUSION XOLAIR Rémission complète Rémission partielle Echec 2 19 Sevrage autres traitements Arrêt ou diminution AntiH Arrêt corticoïdes 0/2 0 Tolérance XOLAIR efficace dans UC résistant aux antih1 Bonne tolérance+++ UC auto-immune ou non Arrêt ou diminution antih1 Rapport bénéfique risque positif Mais Problème du coût Prise de poids 7 63 Bouffées de chaleur 3 27 IgE plasmatiq Céphalées 1 9

9 Cas clinique : Intérêt du sevrage cortisonique Patiente 80 ans avec urticaire chronique depuis Décembre Antécédents : MGUS à IgM κ suivi, auto-immunité (maladie de Biermer, hypothyroidie substituée - Ac anti TPO+, cryoglobuline type II -bilan négatif) Décembre 2008 : corticothérapie orale 60 mg/j avec résistance aux antihistaminiques et corticodépendance à 20 mg/j, ostéoporose Juillet 2009: XOLAIR 150 mg/15 j avec amélioration de 90% initiale à la 3 ème injection (Cortancyl 5mg/j) Récidive à la 4 ème injection ( Cortancyl 10mg/j, puis Xolair 300mg/15j) Octobre 2009: arrêt Xolair après 6 injections car mauvaise tolérance (céphalées, vertiges, acouphènes, prise de poids) Reprise sevrage progressif du Cortancyl Actuellement, arrêt du Cortancyl. Sous hydrocortisone et ATARAX 25 : Disparition de l urticaire L inefficacité des Anti H1 n est que temporaire La résistance aux AntiH1 peut être favorisée par la corticothérapie Augey et al Ann Derm Venereol 2007

10 Algorithme de prise en charge Arrêt de la corticothérapie générale+++ Anti H1 non sédatifs Si inefficace >2 sem Anti H1 (jusqu à dose x4) Si inefficace >1 à 4 sem Anti H1 (x4) + Antileucotriène Si inefficace >1 à 4 sem Urticaire chronique résistante Bilan Bilan sanguin : NFS, CRP, VS, ACAN, TSH, T4L, Anti-TPO Prick tests: PNA, TPA Biopsie cutanée Tests physiques Bilan pré-ims: urée, créatinine, EPS, BH, Sérologies VIH, VHB, VHC, Radio pulmonaire, EFR Si angio-œdème et/ou urticaire physique: C1inh, kininogénases

11 Algorithme de prise en charge Arrêt de la corticothérapie générale+++ Anti H1 non sédatifs Si inefficace >2 sem Anti H1 (jusqu à dose x4) Si inefficace >1 à 4 sem Anti H1 (x4) + Antileucotriène Si inefficace >1 à 4 sem Autres traitements Anti H2 Levothyrox Photothérapie Tégélines Anakinra Pas de bénéfice majeur en pratique Urticaire chronique résistante Bilan MTX>MMF>ciclosporine Sauf si forme systémique sévère ou action rapide requise : ciclo d emblée Si inefficace >3 à 4 mois omalizumab Evaluation de l efficacité à 4 mois Intérêt potentiel APS (si ACAN+) colchicine Dapsone A vérifier

12 Conclusion Devant une urticaire chronique en échec thérapeutique 1.SEVRER TOUTE CORTICOTHERAPIE 2.Rechercher dysthyroidie et ACAN 3.Eviter les conduites attentistes 4.Peser le rapport bénéfice/risque : l urticaire n est pas une maladie mortelle 5.Penser au Xolair comme alternative thérapeutique

13 Service d Allergologie d et Immunologie Clinique Inserm U851 URCI-LS

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