Ordonnance collective

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1 NUMÉRO: , fax : Ordonnance collective OBJET Initier et recommander le traitement des soins de plaies à des fins de remboursement. ÉMETTEUR Direction des soins infirmiers et des services multidisciplinaires EN VIGUEUR Septembre 2006 RÉFÉRENCES À UN PROTOCOLE TITRE DU PROTOCOLE oui non APPROUVÉE PAR Équipe de médecins du GMF DATE DE RÉVISION Mars 2015 du Sud-Ouest Février 2011 PROFESSIONNELS HABILITÉS Infirmières PROGRAMMES VISÉS GMF du Sud-Ouest Exigences professionnelles : Aucune ACTIVITÉS RÉSERVÉES DE L INFIR RMIÈRE Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance. Administrer et ajuster des médicaments ou d autres substances lorsqu ils font l objet d une ordonnance. MÉDECIN RÉPONDANT Le médecin répondant est Dr Daniel Gervais ou le médecin présent au service de sans rendez-vous médical de la clinique. CLIENTÈLE OU SITUATION CLINIQUE VISÉE Toute clientèle présentant une plaie vue par un médecin de la Clinique Médicale du Sud-Ouest. INDICATION(S) ET CONDITIONS D INITIATION Diagnostic médical lié à l origine de la plaie précisé; Absence de traitement spécifique prescrit par le médecin. CONTRE-INDICATIONS Sensibilité connue ou allergie à l une des composantes du produit recommandé. Initier et recommander le traitement des soins de plaies à Page 1 de 10 des

2 LIMITES / RÉFÉRENCE AU MÉDECIN L infirmière doit contacter le médecin traitant en l absence d amélioration après deux semaines, ou si détérioration de la plaie. DIRECTIVES DE L INFIRMIÈRE Évaluer la condition physique et mentale de l usager. Évaluer la plaie Évaluer les causes sous-jacentes et probables de la plaie. L infirmière doit évaluer la plaie à toutes les semaines et doit aviser le médecin traitant de l usager, s il y a lieu, de son plan de traitement ainsi que de l évolution de la plaie sur une base régulière (minimum 1 fois par mois). S il a lieu, l infirmière se réfère à la procédure : Produits pour soins de plaies faisant partie de la liste de médicaments et du programme «Patient d exception» pour connaître les codes d exception et les indications. Si l usager a une ordonnance médicale de son médecin traitant précisant le traitement : Voir Annexe 1 L infirmière remplit le formulaire de liaison en indiquant : le pansement inscrit sur l ordonnance médicale, le formulaire de référence DSIE ou autre. le nom du médecin traitant sur le formulaire de liaison et inscrit le code d exception s il y a lieu. Si l usager n a pas une ordonnance médicale de son médecin traitant : Voir Annexe 2 L infirmière se réfère aux méthodes de soins informatisées de l AQESSS et/ou au programme de soins de plaies en vigueur au CSSS pour déterminer le choix du produit selon l évaluation de la plaie. L infirmière recommande seulement les pansements indiquée en annexe 3. Elle remplit le formulaire de liaison pour le pharmacien et inscrit le code d exception s il y a lieu. Elle inscrit le nom du médecin répondant sur le formulaire de liaison. DIRECTIVES DU PHARMACIEN Le pharmacien individualisant cette ordonnance collective doit : Recevoir de l usager, le formulaire de liaison de l infirmière. S assurer que le formulaire de liaison reçu s applique à une ordonnance collective qu il détient du CSSS Sud-Ouest-Verdun. Donner à l usager l information appropriée du produit de soins de plaies sélectionné. Aviser l infirmière pour tout changement ou modification au produit de soins de plaies sélectionné. Page 2 de 10

3 Annexe 1 PANSEMENT PRESCRIT PAR LE MÉDECIN ALGORITHME SOINS DE PLAIES Évaluation de la plaie Choix du pansement selon l ordonnance médicale Fait-il partie d un médicament d exception? Vérifier dans le document «Produits pour soins de plaies faisant partie de la liste de médicaments et du programme «Patient d exception» pour connaître les indications selon la plaie évaluée Non Oui Formulaire de liaison (ne pas inscrire de code) Vérifier le code selon la situation clinique (type de plaie) Formulaire de liaison inscrire le code Pharmacie de l usager Page 3 de 10

4 Annexe 2 PANSEMENT NON PRESCRIT PAR LE MÉDECIN ALGORITHME SOINS DE PLAIES Évaluation de la plaie Choix du pansement Fait-il partie d un médicament d exception? Vérifier dans le document «Produits pour soins de plaies faisant partie de la liste de médicaments et du programme «Patient d exception» pour connaître les indications selon la plaie évaluée Non Oui Formulaire de liaison (ne pas inscrire de code) Vérifier le code selon la situation clinique (type de plaie) Formulaire de liaison inscrire le code Pharmacie de l usager Page 4 de 10

5 Annexe 3 Liste permise par les infirmières sans ordonnance médicale initiale Catégorie de produit Hydrocolloïde Hydrogel Isotonique Hydrogel hypertonique Hypergel Multicouche avec bordure adhésive Mousses Exemples de produits (liste non exhaustive) Occlusifs : o DuoDERM CGF o DuoDERM Extra-mince o DuoDERM Signal o Ultec Pro Semi-occlusifs : o Comfeel o Cutinova Hydro o NuDerm hydrocolloïde o Pansement hydrocolloïde mince Tegaderm 3M o Pansement hydrocolloïde Tegaderm 3M o Restore Aquaflo Curafil Curagel Curafil Duoderm gel (carboxyméthylcellulose) Gel Comfeel Purilon Hydrogel Restore Intrasite gel (eau stérile) Normgel (NaCl 0,9 %) Nugel (alginate) Hydrogel pour plaies Tegaderm 3M Woun'Dres (collagène) All-Dress Op-site post-op Mepore Mepore film and pad Mepore Pro Pansement adhésif de toile souple avec compresse Medipore 3M Pansement transparent avec compresse absorbante Tegaderm 3M Primapore Telfa Island Telfa Plus Allevyn Allevyn Gentle Allevyn Gentle Border Allevyn Gentle Border Lite Allevyn Gentle Lite Page 5 de 10

6 Catégorie de produit Alginates Hydrofibres (pansement absorbant-fibres gélifiantes) Acrylique transparent absorbant Hypertoniques/Chlorure de Sodium Composé Absorbant (coussinet) Exu-dry Mesorb Charbon activé Exemples de produits (liste non exhaustive) Biatain Copa Curafoam Mepilex (silicone) Pansement de mousse antimicrobien Kendall AMD Pansement en mousse adhésif de grand rendement Tegaderm 3M Pansement en mousse non adhésif Tegaderm 3M Restore mousse (Triact) Tielle Algicel Algisite M Curasorb Curasorb Zinc KALTOSTAT Melgisorb NuDerm alginate Pansement d alginate à haute intégrité Tegaderm 3M Pansement d alginate hautement gélifiant Tegaderm 3M Restore alginate de calcium Seasorb AQUACEL AQUACEL avec fibre de renfort (format ruban) AQUACEL SURGICAL (sans Ag) Curasorb mèche Versiva XC Pansement absorbant en acrylique transparent Tegaderm Mesalt Pansement de Chlorure de Sodium Curity ou Curasalt Thalafix CombiDERM NA CombiDERM ACD Pansement de Chlorure de Sodium Curity Mepilex Border Actisorb silver CarboFlex Carbonet Pansement pour l'absorption des odeurs Restore Référence : AQESSS, Méthodes de soins informatisées «Pansements et produits : Tableaux». Site consulté en février 2015 Page 6 de 10

7 SOURCES L Association Québécoise d établissements de santé et de services sociaux. «Pansement et produits : tableaux». Méthodes de soins informatisées. Site consulté juin CSSS Sud-Ouest-Verdun. Ordonnnace collective : DSO-OC-73 Initier et recommander le traitement des soins de plaies à des Denault, A. & Beaulieu J., (Mai 2008). Programme de prévention et de traitement des plaies. Verdun : Centre de santé et de services sociaux du Sud-Ouest-Verdun. Ordre des infirmières et Infirmiers du Québec (OIIQ) (2007). Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier. Montréal. Ordre des infirmières et Infirmiers du Québec (OIIQ) (2012). Le champ d exercice et les activités réservées des infirmières. Mise à jour avril Montréal : OIIQ. Régie de l assurance maladie du Québec. Liste de médicaments. Version électronique. Page 7 de 10

8 PROCESSUS D ÉLABORATION ÉLABORATION DE L ORDONNANCE COLLECTIVE : Date Mélanie Babin, Infirmière clinicienne GMF du Sud-Ouest Février 2011 Marie-Joëlle Johnson, Infirmière clinicienne GMF du Sud-Ouest Février 2011 ORDONNANCE COLLECTIVE VALIDÉE PAR Date Marie Corriveau, directrice des soins infirmiers et des services multidisciplinaires Mars 2011 ORDONNANCE COLLECTIVE (RESPONSABLE DE LA DERNIÈRE RÉVISION) : Date Geneviève Vincent, infirmière clinicienne Février 2015 Anne-Marie Denault, conseillère-cadre en soins infirmiers Février 2015 ORDONNANCE COLLECTIVE (RÉVISION) VALIDÉE PAR Date Marie Corriveau, directrice des soins infirmiers et des services multidisciplinaires APPROUVÉE PAR : Février 2015 Dr Daniel Gervais, Médecin GMF du Sud-Ouest PERSONNES CONSULTÉES Date Docteure Sophie Ménard Février 2011 Anne-Marie-Denault Février 2011 Docteur Marc Bouchard, médecin Février 2015 TABLEAU DES VERSIONS ANTÉRIEURES : VERSION ÉMETTEUR APPROBATION ENTRÉE EN VIGUEUR ARCHIVÉ 2011 DSISM FÉVRIER 2011 DSISM Page 8 de 10

9 MÉDECINS DU GMF DU SUD-OUEST Page 9 de 10

10 , fax : FORMULAIRE DE LIAISON POUR L APPLICATION DE L ORDONNANCE COLLECTIVE : «INITIER ET RECOMMANDER LE TRAITEMENT DES SOINS DE PLAIES.» NOM DU PATIENT : DATE DE NAISSANCE : N.A.M. : Produit en soins de plaie : Procédure allégée (code d indications) : FRÉQUENCE : RENOUVELLEMENT : PARTICULARITÉS : NOM DE L INFIRMIÈRE : SIGNATURE : NOM DU MÉDECIN RÉPONDANT : Dr Daniel Gervais # DE PERM DATE : # DE PERM MIS OIIQ : MIS : SECTION RÉSERVÉE AU PHARMACIEN Nom du pharmacien Signature Date Page 10 de 10