Supplément à l article. Indications et choix de technique de drainage en cas de pancréatite aiguë grave?

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1 Supplément à l article Indications et choix de technique de drainage en cas de pancréatite aiguë grave? Y. Le Baleur Unité d endoscopie digestive, service d hépatogastroentérologie du Pr Delchier, CHU Henri Mondor, 51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, F Créteil, France yann.lebaleur@hmn.aphp.fr 1- Rappels techniques sur les drainages endoscopiques [cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et kystogastrostomie endoscopique] La CPRE, la plus invasive des techniques d endoscopie digestive [1], est maîtrisée par très peu d opérateurs en France. Moins de 5 % des gastroentérologues pratiquent en routine cette technique qui nécessite au moins quatre ans de compagnonnage pour être maîtrisée dans des conditions de sécurité optimale. La CPRE est réalisée sous anesthésie générale chez un patient intubé en décubitus dorsal ou latéral gauche sous contrôle radioscopique dans une salle aux murs plombés comme pour la radiologie interventionnelle. L endoscope utilisé est un duodénoscope à vision latérale qui est positionné face à la papille duodénale. On peut décomposer cette procédure en trois temps principaux : le cathétérisme rétrograde de la papille duodénale et du canal désiré (voie biliaire principale ou canal pancréatique principal), à l aide d un sphinctérotome, l opacification rétrograde de l arbre biliaire (ou du canal pancréatique s il s agit d une indication de sphinctérotomie pancréatique) après prélèvement de bile à visée bactériologique et/ou cytologique, la sphinctérotomie endoscopique qui consiste à sectionner le sphincter d Oddi (ou le sphincter propre pancréatique en cas de sphinctérotomie pancréatique) et souvent l infundibulum biliaire (partie intramurale duodénale du canal cholédoque). La CPRE est potentiellement pourvoyeuse de complications graves et ses indications doivent être sériées de façon précise, ce d autant plus qu en cas de pancréatite aiguë grave préexistante, toute

2 complication iatrogène peut obérer le pronostic du patient. Les complications de la CPRE sont restées relativement stables depuis 30 ans avec, au premier plan, la pancréatite aiguë post-cpre (entre 5 et 7 % et proche de 10 % en cas de sphinctérotomie pancréatique sans drainage par prothèse pancréatique). La pancréatite aiguë post-cpre est bénigne ou modérée dans 90 % des cas mais peut être sévère, voire mortelle, et rend compte de la majorité des décès imputables à la CPRE. Dans les complications possibles, on note le saignement sur sphinctérotomie (2 %) qui survient le plus souvent dans les 72 heures après le geste (gestion des anticoagulants et antiagrégants à prendre en compte), la perforation (0,3 %) le plus souvent gérée de façon non chirurgicale. Enfin, comme complications spécifiques à la CPRE, on notera l angiocholite (1 %) et la cholécystite (0,5 %) post-opacification rétrograde de l arbre biliaire. Le drainage des collections péridigestives notamment périgastriques et périduodénales s est développé grâce à l abord échoendoscopique qui permet de sécuriser la procédure grâce à un repérage anatomique précis de l anatomie péridigestive et à l identification des vaisseaux grâce au Doppler couleur diminuant ainsi les risques de blessures vasculaires [2]. On rappellera ici que l ensemble de ces drainages doivent être réalisés sous insufflation au dioxyde de carbone (CO 2 ) qui est résorbé 100 fois plus vite que l air et réduit le risque d embolie gazeuse et de pneumopéritoine compressif en cas de fuite péritonéale per-procédure. L échoendoscopie thérapeutique nécessite l utilisation d un échoendoscope à image échographique linéaire. La collection (kyste ou collection nécrotique infectée) est repérée en vision échographique puis ponctionnée (soit à l aide d une aiguille de ponction soit à l aide d un cystotome). Un prélèvement pour étude bactériologique est systématiquement effectué. Un ou des fils-guides sont enroulés dans la cavité et une dilatation du trajet est réalisée soit par une bougie de dilatation soit par un ballonnet de dilatation passé au travers du canal opérateur de l échoendoscope. En cas de collection purement liquidienne, une à deux prothèses plastiques en double queue de cochon d un diamètre de 7 à 10 French sont insérées au travers de la paroi digestive dans la cavité. Ces prothèses ne sont pas systématiquement à retirer et ne doivent pas l être avant six mois en cas d indication de retrait. En cas de collection nécrotique solide ou semi-solide, une dilatation du trajet kystodigestif est réalisée grâce à un ballonnet de façon à permettre le passage d un endoscope type

3 gastroscope ou coloscope au travers de la paroi digestive afin de pouvoir procéder à la nécrosectomie proprement dite [3]. Un drain nasokystique peut être laissé en place en fin de procédure en cas de persistance de débris solides afin d effectuer un lavage de la cavité. Il est le plus souvent irrigué avec du NaCl 0,9 % (entre 1,5 et 2 litres par jour). Un pneumopéritoine est quasiment systématique après un drainage transgastrique mais ne doit pas être considéré comme une complication, hormis lorsqu il est compressif (pouvant nécessiter une exsufflation à l aiguille) ou lorsqu il s accompagne d une contamination du péritoine par du liquide ou de la nécrose infectée devant alors faire réaliser un lavage péritonéal. Parmi les complications des séries princeps de la nécrosectomie endoscopique, on en notera deux particulières, l embolie gazeuse et le saignement dans la cavité nécrotique devant inciter à être prudent pendant la nécrosectomie (décollement de la nécrose après irrigation à l eau sans traction sur cette dernière et insufflation obligatoire au CO 2 résorbé 100 fois plus vite que l air).

4 2- Indication du drainage transpapillaire dans la prise en charge des fistules pancréatiques au cours de la pancréatite aiguë grave Aucune étude ne s est spécifiquement intéressée au taux de survenue précoce d une fistule pancréatique à la phase aiguë d une pancréatite nécrosante même si l on peut considérer que toute collection péripancréatique au cours de la pancréatite aiguë grave débute par une fistule pancréatique puisqu il est nécessaire qu un canal pancréatique soit rompu pour qu apparaisse une collection liquidienne péripancréatique (la nécrose de la glande entraînant des lésions canalaires pancréatiques à type de rupture des canaux secondaires voire du canal pancréatique principal). Par analogie aux collections survenant au cours de la pancréatique chronique ou après une pancréatectomie chirurgicale, les fistules peuvent se manifester par soit une ascite amylasique soit par un syndrome de Weber Christian (fistule pancréaticoportale) soit par une fistule pancréaticopleurale. La mise en place de drain et toutes les techniques de nécrosectomie peuvent entraîner une blessure d un canal pancréatique et la constitution d une fistule pancréatique. Dans l étude du New England Journal of Medicine comparant la stratégie mini-invasive dite «step up» à la nécrosectomie chirurgicale, le taux de fistule pancréatique était de 28 % dans le bras mini-invasif versus 38 % dans le groupe chirurgie mais la différence n était pas significative [4]. La définition la plus largement admise d une fistule pancréatique est celle de l International Study Group on Pancreatic Fistula Criteria [5], à savoir un taux d amylase dans le liquide de plus de trois fois l amylasémie sanguine du patient. Une étude néerlandaise rétrospective s est spécifiquement intéressée à la prise en charge des fistules pancréatiques survenant dans les suites d un drainage (radiologique ou chirurgical) réalisé pour une infection de la nécrose au cours de la pancréatite aiguë nécrosante [6]. Cette étude a inclus 35 patients dont 16 ont eu un traitement conservateur dont les modalités étaient variables, comprenant nutrition entérale et parentérale, analogues de la somatostatine, sphinctérotomie pancréatique seule de décharge, et 19 un traitement par mise en place d un drainage transpapillaire par prothèse plastique (ETS). La fermeture de la fistule a été obtenue chez 84 % des patients du groupe ETS en une moyenne de 71 jours versus 75 % du groupe traitement conservateur en 120 jours en moyenne, les différences entre les deux groupes n étant pas statistiquement significatives. Si l on fait un parallèle avec la prise en charge des fistules pancréatiques post-pancréatectomie gauche

5 ou énucléation chirurgicale, la sphinctérotomie pancréatique complétée ou non par la mise en place d un stent transpapillaire pourrait avoir un intérêt sur le délai de fermeture de la fistule. Une étude française rétrospective réalisée dans deux centres tertiaires spécialisés en chirurgie pancréatique s est intéressée au devenir de dix patients ayant une fistule postopératoire dans les suite d une pancréatectomie gauche ou d une énucléation pancréatique et ne répondant pas à un traitement médical bien conduit par nutrition entérale ou parentérale et analogues de la somatostatine après 20 jours [7]. Six patients ont été traités par sphinctérotomie pancréatique seule et chez quatre autres patients, cette dernière a été complétée par la mise en place d une prothèse plastique par voie transpapillaire du fait d une collection communicante. Tous les patients traités par voie endoscopique ont vu leur fistule pancréatique se tarir en 5,5 jours en moyenne (de 1 à 12 jours) et aucune complication n a été rapportée en relation directe avec le traitement endoscopique. Malgré le peu de données disponibles, les fistules survenant au cours de la pancréatite aiguë ne doivent faire l objet d un traitement endoscopique par drainage transpapillaire que lorsque celles-ci ne répondent pas à un traitement médical bien conduit par nutrition artificielle (entérale ou parentérale) et analogues de la somatostatine compte tenu des complications potentielles de la sphinctérotomie pancréatique qui peut en soit déclencher une pancréatite aiguë avec un risque environ deux fois supérieur à celui de la sphinctérotomie biliaire. Références 1- Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al (1996) Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 335: Prasad GA, Varadarajulu S (2012) Endoscopic ultrasound-guided abscess drainage. Gastrointest Endosc Clin N Am 22: Escourrou J, Shehab H, Buscail L, et al (2008) Peroral transgastric/transduodenal necrosectomy: success in the treatment of infected pancreatic necrosis. Ann Surg 248: van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al (2010) A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 362:

6 5- Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al (2005) Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 138: Bakker OJ, van Baal MC, van Santvoort HC, et al (2011) Endoscopic transpapillary stenting or conservative treatment for pancreatic fistulas in necrotizing pancreatitis: multicenter series and literature review. Ann Surg 253: Goasguen N, Bourrier A, Ponsot P, et al (2009) Endoscopic management of pancreatic fistula after distal pancreatectomy and enucleation. Am J Surg 197: