UE - MEDECINE INTERNE. Nathalie SHEHWARO. VG, la référence pour le nouveau concours! Editions Vernazobres-Grego

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1 VG, la référence pour le nouveau concours! UE - Derniers tours unités d enseignement médical Collection dirigée par L. LE MEDECINE INTERNE Nathalie SHEHWARO Editions Vernazobres-Grego 99 bd de l Hôpital 7503 PARIS - Tél. : Sept ISBN :

2 Préface : L ECN marque la fin de l externat et le début de l exercice de la médecine et donc de la prise en charge des patients. C est un concours exigeant qui fait appel à un nombre très important de connaissances. Cet apprentissage nécessite des capacités de synthèse et de hiérarchisation ce qui implique avant tout de savoir raisonner. Montaigne disait «mieux vaut une tête bien faite qu une tête bien pleine». En médecine et particulièrement en médecine interne, plus que les connaissances c est la capacité de raisonnement qui permet au praticien d aboutir à un diagnostic en particulier dans les cas difficiles. Dans ce recueil de fiches, Nathalie Shehwaro réalise un important travail, qui permettra, à l étudiant, au moment final de la préparation du concours, de réaliser la synthèse et l assemblage de l ensemble de ses connaissances. Dr Yves ALLENBACH CCA en médecine interne Remerciements : J'en profite pour adresser mes remerciements : - A ma mère, mon soutien indéfectible merci d avoir toujours cru en moi - A ma sœur, pour ta présence si précieuse - A mon papa, qui j espère, est fier de moi - A Muriel qui est plus qu'une grande sœur pour moi - A Amel, pour ton amitié, nos longues discussions, nos doutes, nos joies - A Audrey, pour nos longues soirées à la BU - A Alenka, pour tout ton soutien - Au Dr Jean Nicolas Cornu pour ses conseils et ses encouragements pendant la préparation de l ECN - Au Dr ALLENBACH pour sa relecture - Au Pr Jacques BODDAERT et à tous les médecins qui m ont transmis leur passion de la médecine, leur savoir et l envie d apprendre! Nathalie 2 2

3 SOMMAIRE UE QS INTITULE SUJET ECN OBJECTIF DE LA QUESTION PAGE HP HP Méthodologie Polyradiculonévrite aiguë inflammatoire (syndrome de Guillain-Barré) Sclérose en plaques Psoriasis Réaction inflammatoire : Aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir. Hypersensibilités et Allergies chez l enfant et l adulte : aspects physiopathologiques, épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement 4 Maîtriser les réflexes QCM des réponses ECN Le + : avoir les réflexes de réponses pour les dossiers de partiels restés sous forme de questions ouvertes Diagnostiquer un syndrome de Guillain-Barré. Identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge. Diagnostiquer une sclérose en plaques. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Diagnostiquer un psoriasis. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la réaction inflammatoire - Connaître les complications d un syndrome inflammatoire prolongé. Argumenter les procédures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire. Expliquer la physiopathologie des réactions d hypersensibilité : allergique et non allergique. Expliquer l épidémiologie, les facteurs favorisants et l évolution des principales hypersensibilités de l enfant et de l adulte : alimentaire, respiratoire, cutanée, médicamenteuse et peranesthésique, venins d hyménoptères. Expliquer les principales manifestations cliniques et biologiques et argumenter les procédures diagnostiques. Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d un sujet hypersensible, en tenant compte des aspects psychologiques UE ECN+ Médecine interne - 3

4 Hypersensibilités et Allergies cutanéomuqueuses chez l enfant et l adulte. Urticaire Hypersensibilités et Allergies cutanéomuqueuses chez l enfant et l adulte. dermatites atopique Hypersensibilité et Allergies respiratoires chez l enfant et chez l adulte. Asthme, rhinite 7 85 Déficit immunitaire Fièvre prolongée Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement. 0 0 Expliquer la physiopathologie de l urticaire et des dermatites atopique et de contact. Diagnostiquer une hypersensibilité cutanéomuqueuse aiguë et/ou chronique chez l enfant et chez l adulte. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Identifier le caractère professionnel d une dermatose allergique : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque Expliquer la physiopathologie de l asthme et de la rhinite. Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire chez l enfant et chez l adulte. Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte. Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours. Identifier le caractère professionnel d une allergie respiratoire : démarche diagnostique étiologique, éviction du risque. Argumenter les principales situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un déficit immunitaire chez l'enfant et chez l'adulte. Savoir diagnostiquer un déficit immunitaire commun variable. Connaître les principales causes d une fièvre prolongée et savoir développer l enquête étiologique. Expliquer l épidémiologie, les facteurs favorisants et l évolution des principales pathologies auto-immunes d organes et systémiques. Interpréter les anomalies biologiques les plus fréquentes observées au cours des pathologies auto-immunes. Argumenter les principes du traitement et de la surveillance au long cours d une maladie autoimmune

5 Connaître les principaux types de vascularite systémique, les organes cibles, les outils diagnostiques et les moyens thérapeutiques Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des anti-phospholipides. 7 9 Artérite à cellules géantes Polyarthrite rhumatoïde Transplantation d organes : aspects épidémiologiques et immunologiques; principes de traitement et surveillance; complications et pronostic; aspects éthiques et légaux. Pneumopathie interstitielle diffuse Sarcoïdose Amylose HP HP Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin (MICI) chez l adulte et l enfant Immunoglobuline monoclonale. 3 Connaître les principales causes d une fièvre prolongée et savoir développer l enquête étiologique. 00 Diagnostiquer un lupus érythémateux disséminé et un syndrome des anti-phospholipides. 7 Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours. Diagnostiquer une maladie de Horton, une pseudo-polyarthrite rhizomélique, une maladie de Takayasu. 30 Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Diagnostiquer une polyarthrite rhumatoïde. Argumenter l'attitude thérapeutique 39 et planifier le suivi du patient au long cours. Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d'organe et l'organisation administrative. Argumenter les aspects médicolégaux et éthiques liés aux transplantations d'organes. L exemple de la transplantation 5 rénale : expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur-receveur et les modalités de don d'organe. Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d'un sujet transplanté rénal. Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse. 64 Diagnostiquer une sarcoïdose. Décrire les principes du traitement et 78 de la prise en charge au long cours. Diagnostiquer une amylose de type AA ou AL. Citer les principaux organes pouvant 89 être impliqués dans le développement de l amylose. Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto-colite hémorragique 93 Diagnostiquer une immunoglobuline monoclonale 202 UE ECN+ Médecine interne - 5

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7 METHODOLOGIE Maitriser les réflexes QCM des réponses ECN Le + : avoir les réflexes de réponses pour les dossiers de partiels restés sous forme de questions ouvertes HP HP X - REFLEXES QCM Dossiers QCM : Les dossiers QCM en médecine interne concerneront les pathologies transversales associant plusieurs spécialités. La difficulté sera de distinguer de quelle type de maladie autoimmune le patient est atteint. La clinique ainsi que les examens paracliniques (dont les anti-corps) seront donc pour ce nouvel ECN être la clé de ce type de dossier. Dossiers de partiels restés sous forme ouverte : Les pathologies traitées en médecine interne sont pour la plupart des maladies chroniques nécessitant une prise en charge au long cours. Il s agit de prendre en charge le patient dans sa globalité afin de garantir le traitement le plus adapté et la meilleure qualité de vie possible. Pour les dossiers de partiels restés sous forme ouverte il faut penser à être systématique dans vos réponses afin de n oublier aucun aspect de la prise en charge. Ces quelques plans de réponses sont applicables à la plupart des maladies chroniques rencontrées. Bien sûr, ces réflexes et mots-clés sont là pour vous permettre de gagner du temps, mais ils doivent être adaptés au patient et à la maladie du cas clinique proposé. Eviter de vous disperser et de lister une grille de mots-clés en oubliant votre sens de la logique : C est avant tout votre raisonnement face au problème posé par le cas clinique qui doit guider vos réponses : les questions fermées et précises présentes aux ECN depuis quelques années en témoignent. Face à une question à réponses fermées, je vous conseille si vous hésitez entre plusieurs réponses de privilégier : La plus grave (qui risque de tuer votre patient) La plus fréquente Celle qui peut avoir un impact (diagnostic, thérapeutique) dans la prise en charge Ensuite, adaptez-vous au cas clinique. Bon courage à tous dans la préparation du concours! 7 UE ECN+ Médecine interne - 7

8 2 ENQUETE ETIOLOGIQUE Devant toute question de prise en charge diagnostique, penser à aux axes étiologiques suivants: Causes infectieuses : Bactériennes : dont BK Virales : VIH, VHB, VHC, EBV, CMV Parasitaires : paludisme, toxoplasmose, leishmanioses Fungiques : candidoses, aspergilloses Causes vasculaires : Artérielles : AAA Veineuses : phlébites/ep Cardiaques Causes inflammatoires : Connectivites Vascularites Granulomatoses Causes tumorales : Solides Hémopathies Paranéoplasiques Causes médicamenteuses et toxiques Causes métaboliques Causes traumatiques Causes dégénératives Causes idiopathiques Causes allergiques Causes liées à la grossesse 3 PRISE EN CHARGE D UNE MALADIE CHRONIQUE Prise en charge multidisciplinaire, globale, personnalisée éventuellement en centre spécialisé de référence (notamment pour certaines maladies auto-immunes rares) Au long cours Annonce diagnostique au cours d un entretien spécialisé Favoriser la prise en charge en réseaux de soins centrés autour du patient Préciser les objectifs du traitement Le traitement médicamenteux doit toujours être : Etiologique : o De la poussée o De fond Symptomatique Penser aux traitements préventifs (vaccins ) 8 8

9 4 MESURES NON MEDICAMENTEUSES ASSOCIEES Les mesures non médicamenteuses sont aussi importantes que le traitement médicamenteux et font partie intégrante de la prise en charge de toute maladie chronique : Règles hygiéno-diététiques : Notamment régime et mesures associées aux corticoïdes Mesures environnementales (éviction d un allergène) Traitements et activités contre-indiquées Eviter l automédication Education thérapeutique Information au patient sur : Les bénéfices et les risques de la maladie et des traitements Les situations d urgence avec la conduite à tenir Les signes annonciateurs de poussée Associations de patients (indispensable au cours des maladies chroniques) Rééducation (afin de limiter le handicap) : Kinésithérapie Ergothérapie Prise en charge psychologique : Médicamenteuse et non médicamenteuse (psychothérapie) Prise en charge sociale : Financière : ALD 30 00% Professionnelle : Aménagement de poste, Arrêt de travail lors des poussées, travail en milieu spécifique Prise en charge du handicap : Dossier à évaluer par la MDPH Aides humaines, techniques Aménagement du domicile Conduite automobile : Evaluation de l aptitude à conduire par la commission départementale du permis de conduire 5 GROSSESSE ET MALADIE CHRONIQUE Toute grossesse chez une patiente présentant une maladie chronique est une grossesse à risque. La prise en charge doit donc toujours être très encadrée : Avant la grossesse : La patiente doit être sous contraception efficace (notamment avec la présence des immunosuppresseurs) Grossesse programmée Evaluer la possibilité d envisager une grossesse au cours d une consultation préconceptionelle : 9 UE ECN+ Médecine interne - 9

10 o Pour la mère : maladie équilibrée? État général? o Pour l enfant : risques spécifiques liés à la maladie? Information de la patiente sur : o Les risques de la grossesse sur la maladie - Au cours de la grossesse : décompensation? Poussée? - A long terme : aggravation de la maladie? o Les risques de la maladie pour la grossesse (prématurité? malformations?) Si une grossesse est envisageable : Prise en charge multidisciplinaire en collaboration avec un gynéco-obstétricien spécialisé Evaluer les traitements : o Arrêt et remplacement des traitements tératogènes o Traitements autorisés : adaptation des doses? Suivi rapproché pendant toute la grossesse Accouchement : voie basse autorisée? Post-partum : Reprise des traitements Modalités d allaitement selon les traitements (CI de l allaitement maternel si traitements passent dans le lait) 6 CORTICOTHERAPIE Traitement essentiel au cours des maladies inflammatoires. Item à connaître par cœur! Soyez systématiques afin de ne rien oublier : -Prescription type de corticoïdes : Identification de la patiente Date Identification du médecin ALD 30. CORTANCYL 50 mg/jour per os, en comprimés En prise le matin à jeun soit mg/kg/j 2. Supplémentation potassique : Diffu-K gélule x 2/j 3. Supplémentation en vitamine D et calcium : Orocal D3 4. Biphosphonate : Fosamax 70 mg/semaine En prise le matin à jeun avec grand verre d eau peu minéralisée avant le petitdéjeuner, sans s allonger pendant 30 minutes Pour mois Cachet, signature Règles hygiéno-diététiques associées à la corticothérapie : - Régime normocalorique équilibré - Peu salé - Hyperprotidique - Evitant les sucres à index glycémique élevé - Exercice physique régulier - Prévention de l anguillulose maligne si voyage aux Antilles : ivermectine 0 0