LCA Epidémiologie 3 Etude cas-témoins Pr Leïla MORET

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1 LCA Epidémiologie 3 Etude cas-témoins Pr Leïla MORET PHU11 : Santé Publique, Santé au Travail et Pharmacie Service d Évaluation Médicale et d Épidémiologie LCA DFASM2 Mars

2 Asthma and Risk of Appendicitis in Children: A Population-Based Case-Control Study Publié en 2017 dans la revue Academic Pediatrics (IF 2.4) Par ME Hasassri, Mayo Clinic, Rochester, MN LCA DFASM2 Mars

3 1-Comment caractériseriez-vous cette étude? (une réponse fausse) A. Etude observationnelle B. Etude analytique C. Etude rétrospective D. Etude descriptive LCA DFASM2 Mars

4 Réponse D Intervention NON OUI Etudes observationnelles Etudes d intervention Descriptives Taux, distribution Etude de prévalence Transversale unique ou répétée Etude d incidence (cohorte descriptive) Longitudinale Nécessité d échantillons représentatifs +++ Analytiques / Etiologiques Facteurs de risques Cas-Témoin Rétrospective Cohorte Exposé-Non exposé Prospective Comparaison de procédures Essai thérapeutique Efficacité médicament Etude pronostique Survie Etude Diagnostique Performance examen Intervention en santé publique (dépistage ) Quasi-expérimentale Nécessité de groupes comparables+++ LCA DFASM2 Mars

5 Caractéristiques Etude observationnelle Analytique (ou étiologique ou de causalité) En population Cas-témoin Multicentrique Rétrospective Niveaux de preuves scientifiques fournies par la littérature Niveau 1 : -Essais comparatifs randomisés de forte puissance -Méta-analyses d essais comparatifs randomisés -Analyse de décisions basées sur des études bien menées Niveau 2 : -Essais comparatifs randomisés de faible puissance -Etudes comparatives non randomisées bien menées -Etudes de cohorte Niveau 3 : -Etudes cas-témoins Niveau 4 : -Etudes comparatives comportant des biais importants -Etudes rétrospectives -Séries de cas -Etudes épidémiologiques descriptives (transversales et longitudinales) GRADE DES RECOMMANDATIONS A Preuve scientifique établie B Présomption scientifique C Faible niveau de preuve scientifique 5

6 2-Pourquoi les auteurs pensent-ils que l'étude de la relation entre asthme et appendicite présente un intérêt? A. Parce que les 2 pathologies ont des profils épidémiologiques similaires B. Parce que l'incidence de l'asthme augmente alors que celle de l'appendicite aiguë diminue C. Parce que ces 2 pathologies touchent préférentiellement les adultes D. Parce que les 2 pathologies ont une incidence variant selon les saisons, plus importante en hiver qu'en été LCA DFASM2 Mars

7 3-Quelle est l'hypothèse étudiée par les auteurs? A. Les individus ayant été opérés de l'appendicite ont plus de risque de développer un asthme B. L'asthme est à risque d'infection autre que l'appareil respiratoire C. Les facteurs de risque d'appendicite ne sont pas connus D. Les enfants asthmatiques ont un risque accru d appendicite aigüe / aux enfants non asthmatiques LCA DFASM2 Mars

8 Réponses 2-A et 3-D LCA DFASM2 Mars

9 5-Quels types d études pourraient être appropriés pour répondre à l objectif principal? (une réponse fausse) A. Une étude cas-témoins B. Un essai thérapeutique C. Une étude de cohorte D. Une étude exposé-non exposé LCA DFASM2 Mars

10 Réponse 5-B Une étude cas-témoin est appropriée pour ce type d événement rare (120/ enfants par an) Une cohorte / étude exposé-non exposé apporteraient le plus haut niveau de preuve scientifique il faudrait inclure un très grand nombre d enfants. Cela rend particulièrement lourd et difficile une étude prospective telle qu une cohorte L essai randomisé n est pas approprié ici. LCA DFASM2 Mars

11 6-Quel intérêt particulier présente la population du canton d Olmsted dans le Minnesota? (1 réponse fausse) A. Les soins médicaux de la population du canton sont globalement tous réalisés dans ce canton B. Il existe un système d information performant permettant d accéder à la majorité des dossiers médicaux des patients pour les besoin d une recherche C. La base REP ne comprend que les données des patients hospitalisés des 2 centres médicaux principaux D. Il existe une base de données (REP) qui permet d accéder aux dossiers des patients qui ont donné leur accord depuis près de 50 ans LCA DFASM2 Mars

12 Réponse 6-C LCA DFASM2 Mars

13 7-La population des enfants atteints d appendicite a été identifiée à partir de la base REP entre 2006 et De quelle population s agit-il? A. La population cible B. La population source qui est très proche de la population cible C. L échantillon qui est très proche de la population source D. L échantillon qui est très proche de la population cible LCA DFASM2 Mars

14 Réponse 7-C Population CIBLE : celle pour laquelle on veut extrapoler les résultats Population SOURCE : celle qu on a à disposition de laquelle on extrait l échantillon ECHANTILLON: population sur laquelle portent les analyses LCA DFASM2 Mars

15 8-Quels sont les 3 critères d inclusion définissant les cas probables? (1 réponse fausse) A. Un diagnostic médical d appendicite aiguë B. Une imagerie suggestive d appendicite aiguë C. Un diagnostic confirmé par le chirurgien lors de l intervention D. Un diagnostic histologique d appendicite aiguë LCA DFASM2 Mars

16 Réponse 8-D LCA DFASM2 Mars

17 9-Parmi ces critères d exclusion des cas, lequel est erroné? A. Lieu de résidence hors du canton d Olmsted B. Parents de l enfant ne travaillant pas dans l industrie de la santé C. Dossier médical comportant des données manquantes pour la définition de la pathologie et de l exposition D. Difficulté à faire le diagnostic d un asthme en raison d une pathologie spécifique LCA DFASM2 Mars

18 Réponse 9-B LCA DFASM2 Mars

19 10-Comment les témoins ont-ils été sélectionnés? (1 réponse fausse) A. Appariement aux cas sur l âge de l enfant plus ou moins 1 mois B. Appariement aux cas sur la date de la première visite et de l enregistrement dans la structure la même année C. Appariement aux cas sur le sexe D. Dossier sans code CIM9 d appendicite aiguë dans la base de données LCA DFASM2 Mars

20 Réponse 10-A Les témoins sont : Des sujets indemnes de la maladie étudiée Des sujets avec une exposition représentative de celle de la population dont sont issus les cas LCA DFASM2 Mars

21 11-Comment les auteurs définissent-ils la date index? (1 réponse fausse) A. La date du diagnostic probable ou certain d appendicite aiguë ou la date de l appendicectomie pour les cas B. La date du diagnostic probable ou certain d asthme pour les témoins C. La date de visite médicale la plus proche (dans l année) de celle du cas apparié pour les témoins D. Lorsque plusieurs témoins étaient possibles pour le cas, le premier témoin respectant les critères d inclusion était choisi LCA DFASM2 Mars

22 Réponse 11-B Pour les cas : The index date was defined as the date of appendectomy or date of probable or definite appendicitis diagnosis whichever came first (ie, the time when one meets the criteria for case ascertainment). Pour les témoins : The index date for control subjects was defined as the closest clinic visit date (within 1 year) to the index date of their corresponding case LCA DFASM2 Mars

23 12-Quel est l intérêt de l appariement dans cette étude? (1 réponse fausse) A. L appariement des cas et des témoins sur le sexe permet de neutraliser un potentiel biais de confusion B. L appariement des cas et des témoins sur l âge permet de neutraliser un potentiel biais de sélection des cas et des témoins C. L appariement des cas et des témoins sur la date de visite permet de limiter les biais de détection d appendicite aiguë D. Du fait de l appariement des cas et des témoins, les auteurs utilisent une régression logistique conditionnelle LCA DFASM2 Mars

24 Réponse 12-C Facteur de confusion : facteur lié à la maladie (facteur de risque ou facteur protecteur) et lié à l exposition (mais pas sa conséquence) et qui modifie la relation entre l exposition et la maladie Appariement : sélectionner 1 ou plusieurs témoins pour chaque cas, présentant des caractéristiques communes sauf pour la maladie et le facteur d exposition étudié L appariement permet de s assurer de la comparabilité des cas et des témoins Pour qu un facteur soit un facteur d appariement, il faut qu il soit : en relation avec la maladie (facteur de risque ou protecteur) en relation avec l exposition (mais pas sa conséquence) qu il modifie la relation maladie facteur d exposition que l on ne veuille pas mesurer cet effet dans l étude Inconvénient de l appariement : Impossibilité d étudier l effet du facteur d appariement dans l analyse LCA DFASM2 Mars

25 13-Pourquoi avoir décidé de recueillir les diagnostics d asthme survenu avant la date index? A. C est indispensable pour pouvoir étudier le rôle de l asthme sur la survenue d une appendicite aiguë B. C est indispensable pour pouvoir étudier le rôle de l appendicite aiguë sur la gravité de l asthme C. C est plus facile pour l étude rétrospective des dossiers, cela permet de limiter la période d étude D. C est défini dans le design de l étude, la maladie doit précéder l exposition LCA DFASM2 Mars

26 Réponse 13-A Cohérence chronologique +++ L exposition au facteur doit précéder l'apparition de la maladie LCA DFASM2 Mars

27 14-Parmi ces propositions, laquelle est fausse concernant l'usage des odds ratio (OR)? (1 réponse fausse) A. L OR est une estimation de la probabilité d'association d'une exposition à une pathologie donnée B. Il est impossible de calculer le risque relatif dans une étude cas-témoin C. L OR s'approche du risque relatif lorsque la prévalence de la pathologie étudiée est faible D. L'intervalle de confiance à 95% d'un OR passant par 0 définit l'absence d'association LCA DFASM2 Mars

28 Réponse 14-D OR = rapport des côtes Côte = probabilité de survenue d un événement divisé par la probabilité de non-survenue de cet événement OR = rapport de la côte d exposition chez les cas (a/c) sur la côte d exposition chez les témoins (b/d) Pas de RR dans les études cas-témoins car l effectif des malades et des nonmalades est défini a priori On ne peut donc pas estimer le taux d incidence de la maladie chez les exposés et le taux d incidence de la maladie chez les non-exposés OR toujours calculable ; mais surestime le RR OR : Bonne approximation du Risque Relatif (RR) quand la maladie est rare dans la population (<5%, soit la majorité des cas en épidémiologie) OR<1 : Facteur protecteur OR>1 : Facteur de risque OR 1 : Absence de risque p 2 <0.05 p 2 <0.05 p LCA DFASM2 Mars

29 15-Dans le tableau 3, pourquoi les auteurs n ont-ils pas calculé d OR pour comparer les âges et le sexe entre les 2 groupes? A. Parce qu il est évident à l œil nu qu il n existe pas de différence B. Ce n est pas utile car ce n est pas le sujet étudié C. Parce que les cas et les témoins ont été appariés sur ces variables D. En raison de la modélisation multivariée LCA DFASM2 Mars

30 Réponse 15-C LCA DFASM2 Mars

31 16-Comment interprétez-vous les résultats concernant la relation asthme/appendicite? (1 réponse fausse) A. L antécédent d asthme n est pas significativement différent entre les cas et les témoins B. L asthme actif est significativement associé à un risque accru d appendicite aiguë par rapport au groupe asthme inactif, avec un OR proche de 1.9 C. L asthme actif est significativement associé à un risque accru d appendicite aiguë par rapport au groupe sans asthme, avec un OR proche de 1.9 D. L asthme actif est significativement associé à un risque accru d appendicite aiguë par rapport au groupe asthme inactif, avec un OR proche de 2.5 LCA DFASM2 Mars

32 Réponse 16-B LCA DFASM2 Mars

33 17-Dans le tableau 4, comment expliquer la différence entre les valeurs des OR des colonnes 2 et 4 concernant la liaison appendicite aiguë et asthme actif? A. Parce que le nombre de sujets étudiés est différent B. Parce que le «petit p» est différent C. Parce qu il s agit de l OR brut dans la colonne 2 et de l OR ajusté sur les variables de confusion dans la colonne 4 D. Parce qu il s agit de l OR brut dans la colonne 4 et de l OR ajusté sur les variables de confusion dans la colonne 2 LCA DFASM2 Mars

34 Réponse 17-C LCA DFASM2 Mars

35 18-Une des variables explicatives est non significative en analyse univariée (tableau 3) et devient significativement associée au risque d appendicite aiguë en analyse multivariée (tableau 4). De quelle variable s agit-il? A. L existence de migraines B. L exposition au tabac C. La vaccination contre le pneumoccoque D. L allergie médicamenteuse LCA DFASM2 Mars

36 Réponse 18-B LCA DFASM2 Mars

37 19- Quel(s) est (sont) le(s) avantage(s) d'une étude cas-témoin? (1 réponse fausse) A. La possibilité d'étudier plusieurs maladies B. La possibilité d'étudier plusieurs facteurs étiologiques C. Le faible coût D. La rapidité d obtention des résultats LCA DFASM2 Mars

38 AVANTAGES - Adaptée pour l étude des maladies rares (permet de concentrer les cas) - Adaptée pour l étude des maladies à délai long entre facteur de risque/exposition et maladie - Permet d estimer des taux d exposition à un ou plusieurs facteurs de risque chez les cas et chez les témoins - Mise en œuvre rapide et peu coûteuse : un seul interrogatoire sans suivi des individus - Permet l étude de plusieurs facteurs de risque en même temps et de leurs interactions - Pas de perdus de vue Réponse 19-A ETUDE CAS-TEMOIN INCONVENIENTS - Non adapté aux expositions rares - Ne permet pas de calculer l incidence de la maladie (car le nombre de cas est déterminé a priori par l investigateur) - C est pourquoi le risque relatif (RR) de maladie ne peut pas être calculé, il est estimé par l Odds Ratio (OR) - L OR surestime toujours le lien - Echantillon rarement représentatif de la population des cas (biais de sélection) - Difficultés de choix des témoins (biais de sélection) - Risque de données manquantes si recherche des facteurs de risque dans le dossier des cas et des témoins (biais de classement par non standardisation) - Biais de mémoire (biais de classement) - Biais de confusion possible - Niveau de preuve faible DFGSM3-02/10/

39 20-Dans la discussion, les auteurs soulignent que l une des principales limites de l étude est son caractère rétrospectif. Quelles recommandations pourriez-vous faire aux auteurs s ils souhaitaient mettre en œuvre une étude de cohorte prospective observationnelle étudiant le risque d appendicite aiguë et chez l enfant asthmatique? (1 réponse fausse) A. Être précis sur les critères de diagnostic d asthme pour éviter un biais de sélection B. Définir la durée de suivi des enfants de façon à assurer une durée de suivi identique pour tous C. Inclure et suivre des patients ayant été opérés d une appendicite sur des critères diagnostiques précis pour éviter un biais de classement D. Choisir les centres selon la facilité de recueil des informations pour éviter les biais d attrition LCA DFASM2 Mars

40 Réponse 20-C Début de l étude Inclusion des sujets exposés et non exposés Suivi Etude prospective Analyse des résultats Biais de sélection Critères de recueil de l exposition subjectifs, non fiables, non précis, non valides Exposition ou sa mesure évolue au cours du suivi Biais de sélection Si les perdus de vue sont en lien avec l exposition et/ou la maladie Biais de classement Si recueil de la maladie non en insu de l exposition Si critères de la maladie non uniformes dans les 2 groupes Si critères diagnostiques de la maladie non précis, subjectifs, non fiables, non valides (suivi long) Si suivi incomplet ou trop court Si mesure de l exposition évolue (suivi long) Biais de confusion Si pas d ajustement sur les facteurs de confusion DFGSM3-02/10/

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