Contrat de Séjour. E.H.P.A.D Résidence Pierre Bonhomme Association Pierre Bonhomme 9. Rue Pierre bonhomme GRAMAT CONTRAT S E J O U R

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1 E.H.P.A.D Résidence Pierre Bonhomme Association Pierre Bonhomme 9. Rue Pierre bonhomme GRAMAT CONTRAT DE S E J O U R Tél : Fax : Mél : pbonhomme2@orange.fr Site : NOTICE D INFORMATION 1

2 Monsieur Christian ROCH, directeur de l Etablissement d Hébergement pr Personnes Agées Dépendantes Résidence Pierre Bonhomme, et Madame, Monsieur : pris en sa personne assisté par un curateur : représenté par un tuteur : représenté en vertu d un mandat ci joint par : Lien de parenté : Dénommé ci-après «le Résident». Le résident son représentant légal reconnaît expressément en apposant sa signature au bas du présent contrat, qu il a été informé des prestations ci-desss énumérées, et qu il a reçu un exemplaire du Réglement de Fonctionnement. Il a donné en retr un consentement éclairé. Fait à GRAMAT Le : Le Résident son Représentant Le Directeur Christian ROCH 2

3 CONTRAT DE SEJOUR Vu la loi n du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale modifiant celle du 30 juin 1975 relative aux institutions médico-sociales, Vu les décrets et , modifiés par le décret du 4 mai 2001 relatif à la mise en place de la réforme de la tarification des établissements pr personnes âgées dépendantes. Vu la loi du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d autonomie des personnes âgées et à l allocation personnalisée d autonomie. Vu les décrets d application de cette loi n et 1087 du 20 novembre Vu les articles L à du code de l action sociale et des familles ; Vu le décret budgétaire et comptable du 24 octobre 2003 (article 34) et la circulaire d application n en date du 8 janvier 2004, relative à la procédure de tarification et à la procédure d approbation des plans de financement des programmes d investissement. Vu le décret n du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjr document individuel de prise en charge prévu par l article L311-4 du code de l action sociale et des familles. Vu la convention tripartite en date du Vu l arrêté du 26 avril ENTRE : d une part, L association Pierre Bonhomme, gérant l établissement d hébergement pr personnes âgées dépendantes, sise 9. rue Pierre Bonhomme GRAMAT. Prise en la personne de son représentant légal, Madame Geneviève MONTÉRIEN, Présidente, dénommée ci-après «l Etablissement», et d autre part, Madame, Monsieur : Né (e) le : à : pris en sa personne 3

4 assisté par un curateur : représenté par un tuteur : (nom de ce dernier et références du jugement de nomination, dont extrait annexé) représenté en vertu d un mandat ci joint par : Lien de parenté : Dénommé ci-après «le Résident». EN PREALABLE IL EST EXPOSE QUE : La réglementation récemment modifiée (réforme de la tarification du 26/04/1999 et décret du 4 mai 2001 ainsi que la loi du 2 janvier 2002) impose l existence d un contrat de séjr écrit. Ce contrat a pr objet de définir la nature et le contenu de votre prise en charge et/ de votre accompagnement, dans le respect des principes déontologiques et éthiques, des recommandations de bonnes pratiques professionnelles ainsi que du projet d établissement. Les prestations qui sont décrites dans ce contrat concernent les choix que vs avez effectués en accord avec les possibilités de l établissement. 1) DUREE DU CONTRAT : Madame, Monsieur : conclut le présent contrat pr une durée : Indéterminée Déterminée Dans ce dernier cas, la durée déterminée, en hébergement temporaire, est de : ( préciser la durée et sur demande de qui ) 4

5 2) L'établissement fait désormais partie du secteur médico-social privé à but non lucratif et relève de la loi du 30 juin 1975 précitée modifiée par celle n du 2 janvier ) HABILITATION : L Etablissement est habilité à recevoir des bénéficiaires de l Aide Sociale, L Etablissement est conventionné au titre de l Allocation Logement. Il EST ENSUITE CONVENU CE QUI SUIT : Article n 1 CONDITIONS D ADMISSION L Etablissement accueille des personnes âgées d au moins 60 ans ( des personnes âgées de moins de 60 ans après dérogation d âge auprès de la CDAPH (commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées) et accord du Médecin Inspecteur de la D.D.A.S.S. Votre admission est prononcée par le Directeur, après avis du médecin coordonnateur, en considération des éléments de votre dossier administratif, composé des pièces suivantes : PIÈCES À FOURNIR Dans ts les cas - Carte d assuré sociale : Carte Vitale et son attestation - Carte de mutuelle - Livret de famille Extrait d acte de naissance - Dernier avis d imposition non imposition - Extrait du jugement de tutelle pr les personnes placées ss mesure de protection - Copie de l assurance responsabilité civile personnelle - Copie du contrat obsèques s il y a lieu - Fiche de renseignements administratifs précisant : L état civil du résident Son régime de protection sociale Les coordonnées des personnes à prévenir Les dispositions prises en cas de décès Dossier médical Si admission au titre de l aide sociale - Préciser sur la fiche de renseignements administratifs les coordonnées des caisses de retraite du résident et le montant de ses ressrces - Copie de l appel de cotisation de la mutuelle Si admission à titre payant - Un dépôt de garantie de (Cf article n 3 page 10 du présent contrat) 5

6 Article n 2 DESCRIPTION DES PRESTATIONS Chambre à 1 lit Numéro : Bâtiment : Mobilier individuel Equipement collectif Equipement sanitaire 1 lit médicalisé Prises électriques 1 lavabo 1 penderie Chauffage central Une dche Porte-fenêtre avec 1 W.C. 1 table de chevet moyens d occultation 1 chaise Eclairage d ambiance Système d appel Raccordement 1 fauteuil infirmier 1 table Literie (sommier, Prise téléphone matelas, oreiller, cvre 1 commode Prise antenne TV lit, cverture et draps) Madame, Monsieur : Sollicite l installation d un combiné téléphonique Madame, Monsieur : Apporte son téléviseur N apporte pas son téléviseur. Si vs êtes possesseur d un appareil de télévision, celui-ci doit être régulièrement entretenu pr prévenir les risques d implosion et par la même, d incendie. Les éventuelles réparations qui s avèreraient nécessaires, en ce compris les pièces et la main d œuvre, devront être effectuées dans les meilleurs délais par le résident, à défaut de quoi, le poste de télévision sera retiré. Il est shaitable que vs apportiez quelques meubles et bibelot pr conserver votre cadre de vie habituel et vs sentir comme «chez soi». A votre demande et en fonction des disponibilités de l établissement, vs prrez solliciter une autre chambre, dans le service dans un service plus adapté à votre état de santé. 6

7 2.1 Restauration L Etablissement assure la totalité de la restauration; dans le respect du régime de la personne. Horaires des repas Petit déjeuner 7H00 à 8H30 Goûter 16H00 Déjeuner 12H00 Dîner 19H00 Lieux de prise des repas : Petit déjeuner Chambre Goûter Chambre Salle à manger Déjeuner Chambre (à partir de 11H30) Salle à manger Dîner Chambre (à partir de 17H45) Salle à manger Le linge et son entretien Le linge de table, la literie (draps, alèses, taies) sont frnis par l établissement. Ils sont entretenus par le biais de l établissement, à l exception du linge blanc qui est traité par un prestataire extérieur. Votre linge est identifié après inventaire, et entretenu par la blanchisserie de l établissement. Il est prié de frnir le trsseau suivant : - quinze serviettes de toilette - vingt gants de toilette - un thermomètre médical 2.3 Mutuelle - Le résident atteste bénéficier d une mutuelle auprès de : - Le résident ne possède pas de mutuelle. cocher la case si pas de mutuelle 2.4 Autres prestations Les autres prestations sont décrites dans le règlement de fonctionnement que ns vs avons joint avec le présent contrat de séjr, ce dernier ayant pr objectif de compléter les informations personnalisée, aux conditions suivantes : 7

8 Article n 3 CONDITIONS FINANCIERES 3.1 Le montant de la facturation qui vs est smise chaque mois est fonction de votre situation au regard des éléments suivants : le tarif afférent à l Hébergement : soit les prestations d administration générale, les prestations d hôtellerie, de restauration d entretien et d animation de la vie sociale de l établissement. Le prix de jrnée inclut l eau, l électricité et le chauffage. Ou Il est à votre charge si vs acquittez vos frais d hébergement. Il est acquitté par le Conseil Général de votre domicile de secrs si vs êtes bénéficiaire de l aide sociale. Le tarif afférent à la Dépendance : soit les prestations d aide et de surveillance nécessaires à l accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que vs êtes susceptible de recevoir. Il s agit ici des surcoûts hôteliers directement liés à l état de dépendance. Dans les quinze jrs suivants votre entrée dans l établissement, une équipe composée du médecin coordonnateur et des professionnels concernés, évaluera votre autonomie et vs classera dans un des grpes isoressrces (GIR) suivants : - Service à l autonomie GIR 6 : Aucune aide à programmer - Service à l autonomie GIR 5 : Aide ponctuelle pr la toilette, la prise des repas et la mobilisation. - Service à l autonomie GIR 4 : Aide ponctuelle permanente pr les transferts et en tant que de besoin, la toilette, l habillage et pr les activités de vie sociale ainsi que la prise des repas. - Service à l autonomie GIR 3 : Aide à la toilette, l habillage, la mobilisation, les transferts, la prise de repas ainsi que les activités de vie sociale. - Service à l autonomie GIR 2 : Prise en charge pr la plupart des activités de la vie crante. - Service à l autonomie GIR 1 : Prise en charge continue des actes de la vie crante. Le tarif afférent aux Soins : soit les prestations médicales et para médicales nécessaires aux affections que vs pvez contracter ainsi que les prestations para médicales liées à la prise en charge de la dépendance. Vs ne réglez pas directement ce tarif, qui est pris en charge par votre caisse d assurance maladie. Vs êtes informé(e) des tarifs des prestations extérieures en consultant l annexe I du règlement de fonctionnement par avenant au contrat de séjr pr les années suivantes. 8

9 3.2 Modalités de régularisation du prix de jrnée : L exercice budgétaire cvre la période allant du 1 er janvier au 31 décembre. Le tarif jrnalier, fixé une fois par an, est notifié à l établissement à l issue de la procédure contradictoire budgétaire lorsque l autorité de tarification fixe la tarification de la structure. Ainsi, il est possible que du 1 er janvier au jr de notification de ce nveau tarif, s écle un certain délai. L établissement applique ainsi, du 1 er janvier jusqu à cette notification, le tarif de l année précédente. L article 34 du décret visé en en-tête, dispose que «...lorsque la nvelle tarification entre en vigueur, il est procédé, sur les sommes versées par l Etat, l assurance maladie les départements financeurs, à une régularisation des versements dus au titre de la période allant du premier janvier de l exercice à la date d effet du nveau tarif. Pr les prestations acquittées par l'usager, la régularisation s'effectue dans les conditions prévues par le contrat de séjr par le document individuel de prise en charge mentionnées à l'article L du code de l'action sociale et des familles.» C est prquoi il sera procédé, dès notification du nveau tarif à une régularisation des sommes dues au titre de la période allant du 1 er janvier de l exercice en crs à la date d effet du nveau tarif. A la date de conclusion du présent contrat, le prix de jrnée 2009 est de : Hébergement Dépendance GIR GIR GIR Choisit de régler ses frais de séjr de la façon suivante : Chèque. Virement... Aide Sociale 3.3 Modalités de règlement des frais de séjr : Vs règlerez à terme échu, les factures d hébergement et de dépendance, dans un délai d un mois après réception de la facture. 9

10 A. Si vs acquittez la totalité de vos frais d hébergement : Vs devez verser un dépôt de garantie qui s élève à la somme de mille sept cents euros (1 700 ), devant être acquitté au plus tard, à la signature du présent contrat. Ce dépôt de garantie est rendu au départ au décès du résident, déduction faite des frais restants dus. B. Si vs êtes bénéficiaire de l aide sociale : Vos frais d entretien et d hébergement sont réglés à concurrence de 90 % par vos ressrces, hors prestations familiales (Art. L du CASF). A cette fin, vos revenus, à l exception des prestations familiales, sont directement perçus par l établissement qui détermine la somme représentant votre argent de poche et reverse le solde au Département. C. Si vs êtes en attente d une notification de la décision d aide sociale, Vs vs obligez à verser une provision, dont le montant correspond à 90 % de vos ressrces. Lors de la notification de la décision de la commission d admission à l aide sociale, la provision est régularisée. D. Date de cessation de la facturation : a) en cas d interruption des prestations, vs acquitterez vos frais jusqu au jr inclus de votre départ effectif. b) En cas de décès, la chambre est facturée tant qu elle n est pas entièrement libérée des affaires personnelles. E. En cas d absences : a) pr hospitalisation : La réglementation en vigueur incluse dans les dispositions de l article L du Code de l Action Sociale et des Familles dispose que «les personnes qui s absentent temporairement, de façon occasionnelle périodique, de l établissement où elles sont accueillies peuvent être dispensées d acquitter tt partie de leurs frais d hébergement. Les conditions d application du présent article, qui peuvent être variables selon la nature de l établissement et le mode de prise en charge des frais, sont soit fixées par voie réglementaire lorsqu il s agit d établissements dont le financement est assuré grâce à une participation directe indirecte de l Etat d organismes de sécurité sociale, soit déterminées par le règlement départemental d aide sociale lorsqu il s agit d établissements dont le département assure seul le financement». En conséquence et conformément aux dispositions du règlement départemental d aide sociale, le prix de jrnée hébergement est minoré du montant du forfait hospitalier, dans la limite de 21 jrs. 10

11 A compter du 22 ème jr d absence vs devez de nveau acquitter, intégralement, le prix de jrnée hébergement. Ci-joint, tableau explicatif : Tarif hébergement Tarif dépendance Versement de l APA Absence pr hospitalisation Diminution du forfait jrnalier à partir de 72 heures (du 4 ème au 21 ème jrs inclus) Pas de facturation dès le 1 er jr d absence Maintien de l APA pendant les 30 premiers jrs. Au-delà du 21 ème jr, le résident doit se positionner quand au choix de garder non la chambre) Absence pr vacances Diminution du forfait jrnalier à partir du 1 er jr d absence Pas de facturation dès le 1 er jr d absence Suspension de l APA Article n 4 CONDITIONS DE CESSATION DU CONTRAT Cessation pr inadaptation de l'état de santé aux possibilités d'accueil de l'etablissement Si votre état de santé ne permet plus votre maintien dans l'etablissement, et en l'absence de caractère d'urgence, vs votre représentant légal, en êtes avisés. Le Directeur prend ttes mesures appropriées, en concertation avec les parties concernées et sur avis médical. En cas d'urgence, Le Directeur est habilité pr prendre ttes mesures appropriées, sur avis médical, dans votre intérêt. Vs votre représentant légal, êtes avertis par le Directeur dans les plus brefs délais, des mesures prises et de leurs conséquences. 4.2 Cessation pr cause de décès En ce cas le logement doit être libéré dans les délais les plus rapides et la facturation cesse au jr du décès Résiliation pr défaut de paiement Dès que le bureau de gestion administrative des résidents a connaissance d un retard de paiement, il le notifie au résident à son représentant légal par lettre recommandée avec accusé de réception. En préalable à tte notification d avoir à libérer la chambre en cas d impayé et en considération de la situation financière du résident, il peut être procédé, avec l autorisation du 11

12 Conseil Général le préfet, dans les cas d aide sociale, à une perception directe des ressrces (annexe III du règlement de fonctionnement), telle que prévue par les dispositions des articles L du Code de l Aide Sociale et de la Famille. Cette mesure ne fait pas obstacle à la possibilité, pr l établissement, de mettre en œuvre tt moyen tendant au recvrement de la créance, et notamment pr ce faire l émission d une injonction de payer Résiliation pr départ volontaire Si le résident quitte l établissement à sa demande à celle de son représentant légal, il doit le notifier au Directeur au plus tard un mois avant son départ. Si le résident est ss mesure de protection, le Directeur doit avoir reçu une demande de sortie écrite de la part du représentant légal Résiliation pr incompatibilité - En cas de fait de nature à trbler la bonne marche de l établissement, la quiétude et la tranquillité des résidents, - En cas d abus, de désordre, de vol, de scandale ayant pr origine inconduite, ivresse, tapage, cps et blessures. - en cas d absence non motivée de plus d un mois ; en ce cas et durant cette période, la facturation de la totalité des frais de séjr sera établie et recvrée comme précédemment précisé, sans que le résident ses ayants droit puissent invoquer une quelconque minoration. Article n 5 SÉCURITÉ Les règles générales et collectives de sécurité sont contenues et détaillées dans le règlement de fonctionnement auquel il convient de se référer. Afin de garantir la continuité de votre prise en charge et votre sécurité, une équipe travaille, par rlement 24 heures sur 24. Les gardes de nuit sont assurées de 21 heures à 7 heures du matin. Une garde administrative est assurée par le directeur la personne déléguée de 8 heures à 18 heures et du lundi au samedi. Les portes sont fermées à 21 heures et vertes à 6 heures. Ttefois, il existe deux sonnettes à l extérieur de l établissement afin d alerter le personnel qui viendra vs vrir. Article n 6 DISPOSITIONS PARTICULIÈRES

13 - - Fait à Gramat Le : Pr le Résident Pr l Etablissement Le Résident son Représentant La Présidente Geneviève MONTÉRIEN 13

14 ANNEXE DISPOSITIONS EN CAS DE DÉCÈS ( Ce document sera inséré dans votre dossier individuel de soin ; accessible à l infirmerie en cas de modification) Madame, Monsieur : Ne dispose pas de convention obsèques.. Dispose d une convention obsèques.. Réf :... Madame, Monsieur : Shaiterai un retr à la maison Chambre mortuaire (délai maximum 48 heures). Autres (incinération ) Madame, Monsieur : A prévu un choix pr ces vêtements : - - Doit-on informer la famille immédiatement (dans la nuit).. Doit-on attendre le petit matin 14