DOSSIER DE CANDIDATURE SESSAD Autisme Bassin d Arcachon. ADAPEI de la Gironde

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE SESSAD Autisme Bassin d Arcachon ADAPEI de la Gironde NOM : PRENOM : (zone réservée à l établissement) Tampon de l établissement qui réceptionne: (zone réservée à l établissement) Date de réception: DEMANDE D ADMISSION POUR: BASSIN D ARCACHON: SESSAD AUTISME. DOSSIER COMPLET à retourner à : SESSAD Bassin d Arcachon 205 avenue de Lattre de Tassigny GUJAN-MESTRAS Page 1

2 INDIQUEZ LE CONTEXTE ET LES RAISONS DE LA DEMANDE D ADMISSION : EST-CE QUE VOTRE ENFANT BÉNÉFICIE DÉJÀ D UN ACCOMPAGNEMENT SPÉCIALISÉ? Si Oui, Lequel? AVEZ-VOUS UNE DEMANDE D ADMISSION EN COURS DANS UN AUTRE ÉTABLISSEMENT? Si Oui, Lequel ou lesquels? OUI NON Page 2

3 DOSSIER DE CANDIDATURE Etablissements de l ADAPEI de la Gironde Pôle Enfance (suite) NOM DU CANDIDAT : PRENOM : Date de Naissance : Lieu de Naissance :. Adresse où vit le jeune : Téléphone(s) : MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE DES MAJEURS Une mesure de protection est-elle en place? Oui Non Demande en cours Si «Oui» ou «Demande en cours», il s'agit d'une : Tutelle Curatelle renforcée Curatelle simple Sauvegarde de justice Nom-Adresse-Téléphone du représentant : Page 3

4 PROTECTION JURICIAIRE DES MINEURS Une mesure de protection est-elle en place? Oui Non Si «Oui», il s'agit d'une : IOE (mesure d Investigation et d Orientation Educative) AEMO (mesure d Action Educative en Milieu Ouvert) Placement AIDANT FAMILIAL Indiquer ici les coordonnées de la personne qui s occupe habituellement du jeune, chez qui il se rend régulièrement les WE ou vacances (l aidant familial indiqué peut être autre que les parents). Nom :. Prénom : Lien de parenté :. Date de naissance : Profession : Adresse : Tél. : Page 4

5 SITUATION ACTUELLE DU JEUNE MODE DE PRISE EN CHARGE ACTUEL: en établissement à domicile pas de prise en charge Nom de l établissement ou du service à domicile :... Type de l établissement ou du service à domicile : Adresse :. Tél. :.. Depuis quand? HÉBERGEMENT ACTUEL DU JEUNE (ADRESSE PERSONNELLE EN 1ERE PAGE): en établissement dans la famille Nom de l établissement (si différent de l établissement qui accueille en journée) :. Type d établissement : Nom : Lien de parenté :.... en famille d accueil Nom : Autres, préciser : Page 5

6 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Maison Départementale des Personnes Handicapées: N de Dossier MDPH :.. Orientations Indiquées par la M.D.P.H : (Pour chaque orientation en cours de validité, indiquer la nature, la date de décision et la date de fin de validité) (Veuillez joindre la photocopie de chaque notification d orientation par la M.D.P.H) Percevez-vous l AEEH? Non Oui, valable jusqu'au : Si oui, catégorie de l AEEH perçue :.. Percevez-vous la PCH? Non Oui, valable jusqu'au : Type de PCH :. Avez-vous une carte d invalidité? Non Oui, valable jusqu'au : Sécurité Sociale : CPAM MSA Nom de l'assuré : N Immatriculation : Adresse de la caisse : Mutuelle: Oui Non Nom de l'adhérent :.. N Adhérent :. Adresse de la mutuelle:... Allocations : CAF MSA Nom de l'allocataire : N d'allocataire : Adresse de la caisse :. Page 6

7 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE PERE : Nom : Prénom :. Date de naissance : Profession : Adresse :.. Tél. : MERE : Nom : Prénom :.. Date de naissance :.. Profession : Adresse :. Tél. :. A QUELLES CAISSES DE RETRAITE/PREVOYANCE/MUTUELLE LES PARENTS COTISENT ou ONT COTISE? Précisez pour chacune, nom, adresse et votre numéro d'adhérent Page 7

8 FRATRIE COMPLETE : NOM Prénom Date de naissance Situation (niveau de scolarité, type d accompagnement spécialisé, en emploi) Adresse et téléphone Page 8

9 PARCOURS DE LA PERSONNE DEPUIS SA NAISSANCE Pour chaque période de la vie, indiquez les évènements importants et les établissements successivement fréquentés dans le milieu ordinaire ou spécialisé. (Si la page proposée pour chaque période n est pas suffisante, merci de compléter sur papier libre). Période de 0 à 5 ans (Etablissements pour enfants): Evénements importants : Nom et commune de l établissement ou du service : Années : Type d accompagnement Lieu d hébergement : Page 9

10 Période de 6 à 14 ans (Etablissements pour enfants): Evénements importants : Nom et commune de l établissement ou du service : Années : Type d accompagnement Lieu d hébergement : Page 10

11 Période après 14 ans (Etablissements pour adolescents): Evénements importants : Nom et commune de l établissement ou du service : Années : Type d accompagnement Lieu d hébergement : Page 11

12 DOSSIER DE CANDIDATURE SESSAD Autisme Bassin d Arcachon ADAPEI de la Gironde NOM : PRENOM : ÉVALUATION DE L AUTONOMIE Q1 : Le jeune peut-il communiquer : Par la parole Communication non verbale (signes, images ) Pas de communication Précisez si besoin :. Q2 : Le jeune est-il en risque vital permanent en l absence d aide technique ou humaine? Non Oui, en l absence d aide technique Oui, en l absence de surveillance humaine Oui, en l absence d aide technique associée à une surveillance humaine Q3 : Le jeune fait-il seul sa toilette? Oui, sans aide Oui, avec quelques difficultés Non, besoin d aide ou de stimulation partielle Non, besoin d aide ou de stimulation pour tout Q4 : Le jeune est-il incontinent? Non Oui, de nuit Oui, nuit et jour Q5 : Le jeune peut-il s habiller seul? Oui, sans aide Oui, avec quelques difficultés Non, besoin d aide ou de stimulation partielle Page 12

13 Non, besoin d aide ou de stimulation pour tout Q6 : Le jeune peut-il manger seul? Oui, sans aide Oui, avec quelques difficultés Non, besoin d aide ou de stimulation partielle Non, besoin d aide ou de stimulation pour tout Q7 : Le jeune peut-il marcher? Oui, sans aide Oui, avec une aide technique (préciser :.) Oui, avec une aide humaine Non Q8 : Le jeune est-il capable se déplacer dans l espace? Oui, au domicile (seul) Oui, au domicile (aidé) Oui, dans un lieu habituel (seul) Oui, dans un lieu habituel (aidé) Oui, à l extérieur (seul) Oui, à l extérieur (aidé) Non Q9 : Au niveau des compétences scolaires, le jeune sait-il? Lire Lire un texte simple Ecrire sans ordinateur Ecrire avec ordinateur Q10 : Le jeune se met-il, par son comportement, en danger? Jamais Parfois Souvent Q11 : Le jeune peut-il mettre les autres en danger par son comportement? Jamais Parfois Souvent Complété par : Professionnel Date : Nom : Fonction : Famille ou représentant légal Date : Nom : Lien de parenté : Etablissement : Page 13

14 BESOINS Joindre le dernier Projet Personnalisé Scolaire (PPS) élaboré. Joindre le dernier Projet Personnalisé (PP) élaboré en établissement. Joindre également les grilles d évaluations des compétences. ATTENTES Quelles activités ou sorties sont pratiquées habituellement? En autonomie : En établissement ou association: En famille : Page 14

15 Quelles sont les activités ou sorties (habituelles ou nouvelles) qui seront souhaitées? Autres attentes et souhaits à prendre en compte pour l élaboration du Projet Personnalisé d accompagnement? Page 15

16 PIÈCES OBLIGATOIRES A JOINDRE Pièces administratives : Courrier du représentant légal donnant son accord pour que le dossier soit déposé. Photocopies des orientations M.D.P.H. en cours de validité Le cas échéant, photocopie du récépissé de dépôt de la demande d orientation à la M.D.P.H. Photocopie de l attestation A.E.E.H. Photocopie recto/verso de la Carte d'invalidité Photocopie de l attestation P.C.H. Photocopie recto/verso d une pièce d identité de la personne handicapée Photocopie du livret de famille complet Photocopie du jugement de Tutelle complet Photocopie de l attestation Sécurité Sociale (ou M.S.A.) qui couvre la personne handicapée Photocopie de la Carte de mutuelle de la personne handicapée 1 photographie d identité récente Pièces liées à l accompagnement : Copie du Projet Personnalisé en cours dans l établissement précédent Copie du Projet Personnalisé de Scolarité (PPS) Grilles d évaluations des compétences et de l autonomie Bilan psychologique Bilans de rééducations (Orthophonie, Kiné, Psychomotricité ) Pour le SESSAD Autisme : Certificat médical d un pédo-psychiatre diagnostiquant autisme ou TED ou bilan du Centre Ressource Autisme d aquitaine (CRA) Dossier médical sous enveloppe cachetée Si vous avez besoin de précisions ou d aide pour rassembler certains documents, n hésitez pas à contacter l établissement. Dossier complété par (compléter la ou les cases qui conviennent) : Candidat Famille ou représentant légal Professionnel Date : Nom : Signature : Date : Nom : Lien de parenté : Signature : Date : Nom : Fonction : Etablissement : Page 16

17 SOUS-DOSSIER DE CANDIDATURE Dossier Médical ADAPEI de la Gironde SESSAD Autisme NOM : PRENOM : DOSSIER MÉDICAL Cette fiche doit être remplie par un médecin (médecin traitant ou d'établissement). Elle doit être jointe au reste du dossier de candidature sous enveloppe cachetée pour être transmise au médecin de la commission d admission. Complété par : Médecin Date : Nom et cachet du médecin: Etablissement : I. MEDECINS QUI SUIVENT HABITUELLEMENT LE JEUNE : Nom et coordonnées du médecin traitant : Page 1 sur 4

18 Noms, spécialités et coordonnées des spécialistes qui suivent actuellement le jeune : (cardiologue, psychiatre, endocrinologue, ophtalmologue, gynécologue, dentiste ) II. ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGICAUX : 1) A la naissance 2) Dans l'enfance et l'adolescence : III. PATHOLOGIE PRINCIPALE : 1) Diagnostic précis de l autisme ou des TED (classification internationale CIM10): F84.0 Autisme infantile F84.1 Autisme atypique.10 atypicité due à l âge de survenue.11 atypicité due à la symptomatologie.12 atipycité due à la fois à l âge de survenue et à la symptomatologie F84.2 Syndrome de Rett F84.3 Autre trouble désintégratif de l enfance F84.4 Trouble hyperkinétique associé à un retard mental et à des mouvements stéréotypés F84.5 Syndrome d Asperger F84.8 Autres troubles envahissants du développement F84.9 Trouble envahissant du développement, sans précision Page 2 sur 4

19 Description détaillée du handicap : 2) Traitements (joindre la copie de toutes les ordonnances en cours de validité) : Contraception : Régime : 3) Autres pathologies et/ou troubles associés : 4) Le handicap est-il évolutif? Stabilisé? Page 3 sur 4

20 IV. DEFICIENCES PRINCIPALE ET ASSOCIEES : Déficience Principale ( 1 seul choix possible) La déficience principale est celle qui apparaît la plus invalidante. Déficience intellectuelle Retard mental profond et sévère Retard mental moyen Retard mental léger Déficience du langage et de la parole Préciser laquelle?.. Déficience auditive Préciser laquelle?.. Déficience visuelle Préciser laquelle?.. Déficience motrice Préciser laquelle?.. Polyhandicap (déficience mentale grave associée à une déficience motrice importante) Pluri handicap (associe plusieurs déficiences de même gravité) Déficiences Associées Déficience intellectuelle Retard mental profond et sévère Retard mental moyen Retard mental léger Déficience du langage et de la parole Préciser laquelle?.. Déficience auditive Préciser laquelle?.. Déficience visuelle Préciser laquelle?.. Déficience motrice Préciser laquelle?.. Autre déficience Préciser laquelle?.. Page 4 sur 4