UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND I UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE. Année 2001 Thèse n T H E S E

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1 UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND I UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D'ODONTOLOGIE Année 2001 Thèse n T H E S E Pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE-DENTAIRE Présentée et soutenue publiquement le PAR Laurent BONNET ALTERNATIVES AUX GREFFES OSSEUSES AUTOGENES ET COMBLEMENTS SINUSIENS EN CHIRURGIE IMPLANTAIRE J U R Y : Président : Madame BAUDET-POMMEL, Professeur des Universités Assesseurs: Monsieur MORENAS, Professeur des Universités Monsieur BOREL, Assistant Monsieur DOUILLARD, Maître de Conférences

2 SOMMAIRE 1 GÉNÉRALITÉS LA CICATRISATION OSSEUSE LES FACTEURS DE CROISSANCE Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) Insulin like Growth Factor (IGF I et II) Platelet Derived Growth Factor (PDGF) Fibroblast Growth Factor (FGF) Transforming Growth Factor (TGF-β) Applications cliniques PERTES OSSEUSES Origine Evaluation des pertes osseuses Investigation clinique Investigation radiologique CRITÈRES DE SÉLECTION DES PATIENTS Santé générale du patient Cardiopathies Diabète Immunodépression Radiothérapie Maladies osseuses Hygiène buccale et coopération du patient Patients traités pour des lésions parodontales sévères Tabac DONNÉES ACTUELLES SUR LES GREFFES OSSEUSES AUTOGÈNES DÉFINITION LES DIFFÉRENTS SITES DE PRÉLÈVEMENT

3 2.2.1 La greffe iliaque Indications Avantages Inconvénients La greffe pariétale Indications Avantages Inconvénients Les sites de prélèvements intra-buccaux La greffe mentonnière Le site rétromolaire TECHNIQUES CHIRURGICALES CONSENSUELLES Augmentation des crêtes osseuses en hauteur et en largeur Incisions et décollement du lambeau Pose du greffon Elévation du plancher du sinus PRONOSTIC Implants et soulevé de sinus Implants et greffes d apposition ALTERNATIVES AUX GREFFES D APPOSITION ET COMBLEMENTS SINUSIENS LA RÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE (ROG) Indications En pré-implantaire En per-implantaire En post-opératoire Particularités chirurgicales Limites de la ROG L OSTÉOTOMIE Indications

4 Cas de densité osseuse faible au niveau du site implantaire : os de type III ou IV Cas de crête trop étroite pour la mise en place d un implant Cas de hauteur réduite d os entre le sommet de la crête et le plancher du sinus maxillaire Avantages Inconvénients Techniques chirurgicales Densification de l os Expansion de crête Elévation du plancher sinusien Cas particulier de la fracture en bois vert Indication Technique chirurgicale Pronostic LA DISTRACTION ALVÉOLAIRE Indications Avantages Inconvénients Techniques chirurgicales Mise en place d un distracteur de type Martin Mise en place d un implant-distracteur (SIS Trade Systems) CAS CLINIQUES

5 INTRODUCTION Le confort apporté par les prothèses implanto-portées incite à proposer de plus en plus fréquemment à nos patients une solution implantaire. Les pertes de substances alvéolaires contraignent le praticien à des compromis esthétiques et/ou fonctionnels, voire à une impossibilité de proposer un traitement implantaire. De nos jours, différentes techniques chirurgicales permettent d élargir les options implantaires et d optimiser le résultat final. La greffe osseuse autogène, par un apport de matériel osseux, permet de combler un déficit osseux important. La régénération osseuse guidée, l ostéotomie et la fracture en «bois vert» vont apporter une solution dans les cas de résorption osseuse modérée, en évitant le prélèvement d un greffon osseux. Les distracteurs alvéolaires sont une alternative aux greffes osseuses autogènes dans les pertes de substance importantes. 4

6 1 Généralités 1.1 La cicatrisation osseuse Quel que soit le type d aménagement osseux réalisé, la cicatrisation osseuse suit sensiblement toujours les mêmes principes. Il se produit inévitablement un traumatisme qui déclenche la réponse cicatricielle. Une réaction inflammatoire se développe avec vasodilatation et exsudat de plasma et de leucocytes. Des cellules inflammatoires, telles que des macrophages, font leur apparition et contribuent à phagocyter les débris cellulaires et tissulaires. Ces événements se déroulent dans les 4 heures qui suivent l intervention et, dans la mesure où les règles d asepsie ont été respectées, cette phase inflammatoire s atténue rapidement. De façon concomitante à la réaction inflammatoire, il se forme un caillot sanguin qui peut être considéré comme le premier stade de la réparation osseuse. En effet le caillot contient des plaquettes sanguines et d autres éléments cellulaires qui synthétisent des facteurs de croissance qui exercent un effet chémotactique à la fois sur les cellules endothéliales et les cellules progénitrices.(50) Il se forme ensuite des néovaisseaux sanguins au niveau du site cicatriciel : c est l angiogénèse. Il est nécessaire que la revascularisation de la zone opérée soit précoce. En effet, elle permet la nutrition des cellules, capitale au développement cellulaire et à leur reproduction. Les cellules doivent trouver sur leur site tous les constituants leur permettant d effectuer leur métabolisme. La circulation locale sera d autant plus vite rétablie que le traumatisme aura été faible. La colonisation cellulaire du site sera alors rapide et la cicatrisation de meilleure qualité. 5

7 Au cours de la réparation osseuse, plusieurs sources de cellules ostéogéniques peuvent être recrutées par les facteurs de croissance et participer à l ostéogénèse. - le périoste : c est une couche fibrocellulaire qui recouvre les corticales osseuses. A la suite d un traumatisme ou d une intervention chirurgicale, les cellules ostéoprogénitrices du périoste migrent et se différencient en ostéoblastes. - la moelle osseuse : les trabéculations osseuses perforées lors d un traumatisme ou d un acte chirurgical contiennent de la moelle osseuse riche en cellules ostéoformatrices. - les péricytes de Rouget : il s agit de cellules situées autour des vaisseaux sanguins dans le dédoublement de la membrane basale. Les péricytes sont capables de proliférer et de synthétiser des marqueurs du phénotype ostéoblastique tels que l ostéocalcine ou la phosphatase alcaline. L arrivée sur le site cicatriciel d ostéoblastes actifs va permettre la mise en place d une matrice ostéoïde qui, après de nombreux remaniements biochimiques, se minéralise. L os obtenu est un os immature (Woven bone) sans organisation de la trame collagénique. Cet os sera ensuite remanié et remplacé par un os nouveau qui, sous l effet de contraintes physiques, s organise en os mature de type lamellaire ou haversien (50). 1.2 Les facteurs de croissance Les facteurs de croissance sont des polypeptides capables d influencer la 6

8 division et la différenciation cellulaires, et susceptibles de ce fait d induire une formation osseuse. De nombreuses études ont été publiées sur les facteurs de croissance car ils semblent constituer un espoir pour les thérapeutiques de régénération osseuse. Ces protéines sont regroupées en différentes familles qui constituent les facteurs de croissance osseux. Dès 1930, Levander déclarait qu il existait «certaines molécules spécifiques» capables d activer les tissus mésenchymateux non spécifiques pour induire une régénération osseuse. Urist introduisait en 1965 le terme de «autoinduction» dont le terme «ostéoinduction» en dérivera (50). Il se définit comme le principe par lequel il peut y avoir formation d os, sous l influence de facteurs spécifiques contenus dans la matrice osseuse Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) Les BMPs ont des propriétés ostéoinductives et sont considérés comme jouant un rôle significatif dans le recrutement des cellules ostéoprogénitrices dans les sites de formation osseuse. Les BMPs sont abondantes dans l os et sont produites par plusieurs cellules dont les ostéoblastes (50, 47). Depuis quelques années, des BMPs recombinantes ont été mises au point grâce à la thérapie génique. L une d elles, la recombinante d os humain rhbmp-2 fait l objet de différents essais et démontre une activité ostéogène très élevée.(12) Insulin like Growth Factor (IGF I et II) Les IGF sont présents dans la matrice osseuse et ont un effet sur la croissance du cartilage et de l os. Ce sont des protéines dont la structure est proche de celle de l insuline, elles sont secrétées par les ostéoblastes. Les IGF agissent sur la prolifération des cellules périostées, sur les synthèses collagéniques et régulent le métabolisme des 7

9 protéoglycanes (50) Platelet Derived Growth Factor (PDGF) Le PDGF est un facteur mitogène et chimiotactique puissant pour les cellules d origine mésenchymateuses, comprenant les ostéoblastes. Il serait sécrété par plusieurs sources cellulaires dont les plaquettes, les macrophages activés, la matrice osseuse et également par les lignées cellulaires d ostéosarcome. Le PDGF semble stimuler la synthèse du DNA et la multiplication cellulaire.(50,47) Fibroblast Growth Factor (FGF) Le FGF est synthétisé par les macrophages, les cellules endothéliales et les cellules osseuses. Ses effets seraient la stimulation de la synthèse du DNA dans le milieu où il se trouve. Il favorise la synthèse des protéines collagéniques, non collagéniques et des ostéocalcines. Il module l action des ostéoblastes.(50) Transforming Growth Factor (TGF-b) Le TGF-β est présent en grande quantité dans l os et les plaquettes. Il est stocké sous forme latente dans la matrice osseuse et, dans des conditions acides comme celles produites lors de la résorption osseuse ou d inflammation, il est transformé en forme active. Le TGF-β joue un rôle dans la réparation osseuse par action directe sur les synthèses collagéniques et l angiogénèse (50,47) Applications cliniques De nombreuses études, réalisées sur l animal, ont montré l efficacité des facteurs de croissance pour régénérer des défauts osseux. 8

10 Les rhbmps, entre autres, ont été utilisés pour régénérer des défauts osseux sur des cranes de rats, des radius de lapin, des mandibules et maxillaires de chiens et des cubitus de chiens (12). Ces techniques permettent d augmenter l intégration et la qualité des greffons osseux. Mais tout ceci est encore très expérimental et aucune étude n a prouvé à long terme la parfaite innocuité pour l organisme humain de l utilisation des facteurs de croissance. 1.3 Pertes osseuses Origine La résorption osseuse peut avoir plusieurs origines, classée par Harris D (1997) en quatre catégories (26) : - Pathologiques (maladies parodontales, kystes, néoplasmes ) - Chirurgicales (avulsion de canine incluse, résection apicale ) - Congénitales (micrognatie, oligodontie, fentes ) - Physiologiques (résorption consécutive aux pertes dentaires, pneumatisation du sinus maxillaire ) 9

11 Diès (16) précise que la résorption la plus importante survient lors des trois premiers mois qui suivent l avulsion dentaire ( environ 80% de la perte osseuse observable à deux ans est déjà présente dès le troisième mois postextractionnel). La paroi vestibulaire maxillaire, plus mince, se résorbe rapidement, ce qui aboutit à un mode de résorption qui place l os alvéolaire dans une position plus linguale et apicale que celle du parodonte normal. La pose d implants dentaires connaît des limites consécutives à l involution des bases osseuses édentées. Les obstacles anatomiques comme le nerf alvéolaire inférieur, le sinus maxillaire ou les fosses nasales peuvent devenir contraignant pour la pose d implants Evaluation des pertes osseuses Investigation clinique Elle comporte plusieurs points essentiels : - Inspection de la muqueuse. La constitution et la qualité des tissus mous joue un rôle prépondérant dans le succès des greffes osseuses. En effet, le site opératoire doit être recouvert par une gencive bien vascularisée, permettant une bonne régénération osseuse du côté des cellules périostées. - La palpation et le sondage à travers la muqueuse pour évaluer l épaisseur des tissus mous et par conséquent l épaisseur d os disponible. La mesure peut se faire avec des aiguilles ou des appareils de calibrage spécifiques.(62) Cette évaluation clinique est très fiable et permet dans la majorité des cas d éviter un examen scanner, onéreux et très irradiant. 10

12 - La relation inter-maxillaire, l occlusion, les facteurs esthétiques (ligne du sourire, couleur et qualité de la gencive, harmonie dento-maxillaire) sont à apprécier pour restaurer le support labial et améliorer le contour facial. Ces points sont déterminants pour les restaurations implantoportées dans les régions antérieures Investigation radiologique - L orthopantomogramme permet d obtenir des informations sur la qualité et surtout sur la hauteur d os avec les limites du canal dentaire inférieur et du sinus maxillaire. L examen est parfois contrarié en raison des images peu lisibles des régions antérieures, où des rétroalvéolaires permettent de confirmer le diagnostic. - Une téléradiographie de profil est nécessaire chez les édentés complets, particulièrement pour évaluer la quantité osseuse présente au niveau du menton avant la prise d un greffon osseux. - Un scanner avec un programme dentaire ( Simplant, Dentascan ) offre plus de détails sur le volume osseux disponible et les différents contours anatomiques, mais présente l inconvénient d une irradiation relativement importante et d un coût élevé. C est la raison pour laquelle ce genre d outil diagnostic ne devrait pas être utilisé à chaque pose d implants dentaires mais rester seulement indiqué dans les cas complexes où la radiographie conventionnelle ne fournit pas les informations nécessaires.(34) 1.4 Critères de sélection des patients Santé générale du patient 11

13 Les contre-indications à la pose d implants dentaires vont être essentiellement les contre-indications, définitives ou temporaires, à la chirurgie en général. Les contreindications spécifiques à l implantologie n ont pas pu être prouvées dans des études à long terme que dans de rares cas, comme les maladies osseuses combinées avec des troubles de la circulation et des perfusions sanguines de l os ( la maladie d Albers- Schönberg, la maladie de Paget) Cardiopathies L attitude des praticiens face aux patients atteints de cardiopathie est plutôt réservée et devant un risque médico-légal grave, les implants dentaires sont généralement contre-indiqués. Les recommandations de la 5 ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse (65) vont dans ce sens puisqu elle cite dans la rubrique patients à risque ou à haut risque d endocardite infectieuse : «Les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés.» (19) Cette conclusion ne repose sur aucune étude contrôlée, mais il est évident qu une telle étude poserait des problèmes éthiques Diabète Le patient diabétique présente une moindre résistance à l infection et un retard de cicatrisation. Cependant, il est à présent admis que les patients au diabète équilibré ne présentent pas de risques opératoires spécifiques, alors que les patients diabétiques mal équilibrés présentent plus fréquemment des échecs de cicatrisation. Un report de la chirurgie implantaire est plutôt conseillé, en attendant une meilleure équilibration du diabète. (49) Immunodépression Chez le patient immunodéprimé, en fonction de la sévérité de l immunodéficience, une infection des tissus péri-implantaires aura des 12

14 conséquences systémiques plus ou moins importantes. Il n existe pas de preuves scientifiques de contre-indications absolues à une thérapeutique implantaire. Cependant, il conviendra de réduire au maximum le risque infectieux, lors de la chirurgie, mais aussi à long terme. Face à une infection à VIH, le taux de CD4 semble être le paramètre à considérer lors du bilan pré-implantaire. Au dessus de 400/mm 3, la mise en place d implants est possible sans risque.(49) Radiothérapie La radiothérapie cervico-faciale représente une contre-indication souvent discutée à la pose d implants. Les patients opérés pour des tumeurs malignes de la cavité buccale sont souvent difficilement appareillable par un traitement prothétique conventionnel, consécutivement à des résections chirurgicales majeurs. Ces patients nécessitent plus que tous les autres d une restauration implanto-portée. Des publications montrent toutefois que dans certaines conditions, un traitement par implants peut donner des résultats satisfaisants. Pour diminuer au maximum les risques d ostéoradionécrose, il est recommandé que la dose totale d irradiation ne dépasse pas 60 Gray, et que la radiothérapie soit à faibles doses ( 4 à 5 Gray ) sur plusieurs semaines et soit accompagnée d une oxygénothérapie hyperbare. (2) Maladies osseuses Les maladies osseuses générales peuvent souvent contrarier le résultat du traitement implantaire. Cependant, cela dépend du type de pathologie et à ce jour, aucune étude à long terme n a pu prouver que l ostéoporose était responsable de non intégration. Au contraire, des études démontrent que des traitements implantaires réalisés sur des patients âgés atteints d ostéoporose étaient satisfaisants et de pronostic favorable. (30) En revanche, les maladies combinées avec des troubles de la circulation et des 13

15 perfusions sanguines de l os ( la maladie d Albers-Schönberg, la maladie de Paget) restent une contre-indication absolue à la pose d implants. (34) Hygiène buccale et coopération du patient Avant tout traitement implantaire, une évaluation de l hygiène bucco-dentaire du malade doit être réalisée. Celui-ci doit comprendre l importance des soins quotidiens à apporter à ses implants, ainsi que des rendez-vous de maintenance. Une excellente coopération est donc essentielle. Edgerton et coll. (17) ont démontré que l adhésion de certaines souches bactériennes serait favorisée sur le titane. Par ailleurs, les fibres de collagène ont une orientation parallèle à la surface de l implant au niveau de l émergence gingivale, ce qui génère des conditions favorables au développement d inflammation péri-implantaire.(34) Patients traités pour des lésions parodontales sévères La plupart des études montrent que le traitement par implants de patients ayant des antécédents de parodontite, ne représente pas une contre-indication (38,42). Il n existe pas de différences significatives quant aux résultats obtenus chez des patients au parodonte sain. Cependant, les études prennent en compte des patients dont les maladies parodontales ont été traitées, et qui sont inclus dans un programme régulier de maintenance. (34) La motivation à l hygiène lors du traitement parodontal semble être bénéfique pour la maintenance après la réhabilitation implanto-prothètique, en raison de l expérience que les patients ont déjà acquise dans ce domaine Tabac Comme en parodontologie, la consommation de tabac influence négativement les résultats des traitements implantaires(35,23). Bain et Moy ont observé des pertes d implants en plus grand nombre chez les fumeurs que chez les non-fumeurs (3). Dans un groupe de 540 patients porteurs de 2194 implants, 4,76 % de pertes d implants ont 14

16 été relevées dans la catégorie des non-fumeurs contre 11,28 % dans celle des fumeurs. L examen plus poussé des implants maxillaires seuls révèle une perte de 17,8 %.Les auteurs ont également relevé chez les fumeurs deux fois plus d os de qualité de classe IV que chez les non-fumeurs. Une autre étude de Bain a montré que les ex-fumeurs, indépendamment de la durée pendant laquelle ils ont fumé et de la quantité de cigarettes qu ils ont fumé, présentent un risque d échec d implants équivalent à celui des patients qui n ont jamais fumé (4). 2 Données actuelles sur les greffes osseuses autogènes 2.1 Définition La greffe osseuse autogène correspond à la mise en place d une pièce osseuse naturelle chez un patient qui est à la fois le donneur et le receveur. Les deux actes chirurgicaux, à savoir le prélèvement et la pose du greffon, doivent être réalisés en un temps unique, lors de la même séance chirurgicale. La greffe osseuse autogène est une indication de choix dans les déficits osseux importants. Le comblement sinusien avec greffe osseuse autogène en inlay est, dans cette situation clinique, indispensable pour la pose d implants 2.2 Les différents sites de prélèvement 15

17 Le choix du site donneur va dépendre de la quantité d os nécessaire, de l âge du patient, de l accord du patient, de la préférence personnelle du chirurgien, et des conséquences variables de l intervention selon le site donneur La greffe iliaque Indications La greffe d os iliaque va intéresser les reconstructions de grande étendue, nécessitant une quantité d os importante. Ces greffes sont indiquées chez des patients plutôt jeunes et en bonne santé. La perte osseuse de grande étendue à des origines variables : - Tumeurs malignes et bénignes de la face. - Accidents de la voie publique. - Accidents domestiques - Tentatives de suicide - Edentements de longue date. - Malformations congénitales (fentes palatines, agénésies dentaires) Avantages - La quantité d os disponible est importante : les greffons seront donc volumineux et étendue, pouvant être utilisés sous forme de fer à 16

18 cheval, de demi- mandibule, d onlays ou de particules broyées. - Le greffon est de nature corticale et spongieuse. La corticale, plus dure, assure un bon ancrage pour les implants, donnant une stabilité primaire correcte. L os spongieux permet de combler les espaces entre le greffon et le site receveur, ce qui permet une meilleure intégration du greffon. - Les cicatrices au niveau du site de prélèvement sont peu visibles et de petites étendues Inconvénients - La chirurgie est lourde pour le patient qui doit rester hospitalisé environ 8 jours. - Les suites opératoires sont souvent pénibles avec des douleurs et des troubles de la marche. Les douleurs et la claudication peuvent persister durant le mois suivant l intervention, voire au-delà dans quelques cas (45). - Jovanovic et Hunt (33) montrent un taux de complications opératoires et post-opératoires de 9 % au niveau du site donneur. Des lésions nerveuses peuvent se produire au moment de la chirurgie de prélèvement. Dès lors, une insensibilité d un territoire cutané est possible. 17

19 Des lésions musculaires peuvent également se produire lors de la chirurgie, pouvant entraîner une hernie avec passage de viscères. Le risque hémorragique est possible Une hématome post-opératoire peut apparaître. Les infections sont rares du fait de l antibiothérapie postopératoire systématique. - La résorption du greffon peut être importante dans le mois qui suit la greffe, pouvant atteindre 40 à 60 % (59). Ceci pourrait s expliquer par l ossification différente entre l os iliaque et l os maxillaire. L os iliaque se forme par ossification enchondrale alors que l os maxillaire, comme l os pariétal, se constitue par ossification directe du mésenchyme, sans passer par le stade cartilagineux ( ossification membraneuse). - Cette intervention nécessite la mobilisation de toute une équipe chirurgicale. - Le coût globale de la réhabilitation est très élevé La greffe pariétale Indications Les techniques opératoires consistent en un prélèvement d os cortico-spongieux au niveau pariétal. Cet os est constitué d une corticale externe relativement épaisse ( 2 mm) située au contact du cuir chevelu et d une corticale interne en contact avec les méninges. Entre ces deux couches d os très compact se trouve un os plus fragile : le 18

20 diploë. Les indications concernent les défauts de grande et moyenne étendue. Les indications sont communes avec le prélèvement iliaque. Néanmoins, la préférence est donnée d emblée au prélèvement crânien dont la morbidité est pratiquement nulle Avantages - Le prélèvement pariétal fournit un important volume d os corticospongieux, bien que celui-ci soit plus faible que le prélèvement iliaque. - Le greffon pariétal a une bonne résistance à la résorption. Il s agit d un os de la même nature que celui de la zone à greffer. - La mise en œuvre est relativement facile si l équipe soignante est bien entraînée. - Les suites opératoires sont très peu douloureuses, ce qui diminue la durée d hospitalisation. Le patient peut reprendre une activité normale au bout d une semaine (60). - La cicatrice est très peu visible, en effet l incision se fait dans le cuir chevelue Inconvénients - Le volume disponible est insuffisant pour reconstruire des défauts osseux trop volumineux tels qu une mandibule. La convexité externe 19

21 de la voûte ne permet pas le prélèvement de blocs osseux et la possibilité de recréer une forme de fer à cheval pour reconstruire un maxillaire. Elle permet seulement de prélever des lamelles corticospongieuses plus ou moins épaisses et des copeaux spongieux et cortico-spongieux. - Chez le sujet âgé, le diploë est parfois très mince et, lors du prélèvement, la corticale interne peut céder et mettre à nu les méninges. - Une hospitalisation de quelques jours est nécessaire. - La localisation du prélèvement constitue souvent un obstacle difficile à intégrer pour le patient. Celui-ci vit mal le fait que l on soit si proche du cerveau et redoute la fragilité post-opératoire de la zone d intervention Les sites de prélèvements intra-buccaux La greffe mentonnière Indications L os du menton est un os cortico-spongieux qui se situe au deça des racines du bloc incisivo-canin mandibulaire. Entre la corticale externe et interne se trouve une quantité relativement importante d os spongieux. Son épaisseur dépend de l anatomie du menton et de la résorption éventuelle de ce site après édentement. La surface osseuse mise à nu permet de prélever un rectangle osseux d environ 3 cm sur 2 cm. Le prélèvement doit être légèrement décalé par rapport à l axe médian 20

22 de la symphyse. étendue. Le prélèvement mentonnier sera réservé aux défauts osseux de petite à moyenne Avantages - La greffe mentonnière est une opération exclusivement réalisée dans la cavité buccale. Elle est facilement réalisable sous anesthésie locale. Elle est ainsi bien tolérée par le patient qui vit ce type d intervention comme mineure par rapport aux prélèvements extra-oraux. - L accès est facile, le temps opératoire est relativement court, les suites opératoires sont souvent minimes. L hospitalisation post-opératoire n est pas nécessaire. De plus, le patient ne présente aucune cicatrice cutanée, puisque l abord de l intervention est intra-buccal. - De nombreuses études montrent que la résorption du greffon est faible (39, 61, 1, 52). Ceci peut s expliquer par la proximité embryologique du tissu mentonnier et du tissu maxillaire et par la nature corticale et trabéculaire du greffon Inconvénients - La quantité d os disponible peut être insuffisante dans les cas de grosses reconstructions. Des défauts maxillaires de plus de 4 dents ou des pertes verticales très importantes vont nécessiter des sites donneurs extra-oraux. - Pendant la chirurgie, le chirurgien peut endommager les racines des 21

23 dents antérieurs ou le nerf mentonnier. Ceci peut contre-indiquer ce type d intervention dans le cas de racines dentaires très longues. L étude de Von Arx et Kurt (63) en 1998 a montré que sur 15 patients ayant subit un prélèvement mentonnier, des complications persistantes sur 2 d entre eux ont nécessité une dévitalisation dentaire. - Certains patients refusent le prélèvement mentonnier par crainte de modifier le contour naturel du menton, bien qu aucune altération du profil des tissus mous n est été rapportée.(31) Le site rétromolaire Le prélèvement se fait au niveau de l angle mandibulaire, dans la zone de la dent de sagesse mandibulaire Indications L os prélevé dans cette zone est, en quantité et en qualité, identique à celui prélevé dans la région mentonnière. Les indications seront donc les défauts osseux de petite à moyenne étendue Avantages - Lors de prélèvements dans la région rétromolaire, les patients présentent moins d oedèmes et des douleurs post-opératoires moindre que lorsque les prélèvements sont réalisés au niveau mentonnier.(40, 41) - La morbidité est réduite et concerne essentiellement la lésion du nerf lingual ou buccal en cas de perforation de la corticale interne mandibulaire. Les lésions du nerf alvéolaire n ont jamais été 22

24 rapportées dans la littérature, la prélèvement se faisant à distance de celui-ci Inconvénients symphysaire. - L accès au site donneur est peut-être plus délicat que lors d un prélèvement 2.3 Techniques chirurgicales consensuelles Lors de la réhabilitation d un maxillaire atrophique, la technique opératoire sera adaptée à la situation de la résorption existante. La résorption peut être plus importante dans le sens vertical ou dans le sens sagittal Augmentation des crêtes osseuses en hauteur et en largeur ( cas clinique N 1 page 52) Technique de greffe osseuse d apposition. A : crête fine. B : greffe d apposition vestibulaire. C : mise en place des implants après cicatrisation osseuse. 23

25 Incisions et décollement du lambeau L abord du site chirurgical par des incisions et un lambeau muqueux permettant d assurer par la suite une bonne protection du greffon est primordiale. Les lambeaux doivent ainsi répondre à plusieurs principes : - Conserver un bon apport sanguin - Apporter une bonne visibilité du champs opératoire - Eviter les structures anatomiques importantes - Assurer une fermeture étanche de la plaie sans aucune tension afin d éviter une exposition secondaire du greffon - Eviter la formation de cicatrices disgracieuses, surtout au maxillaire supérieur. Généralement, au maxillaire, l incision est décalée par rapport au sommet de la crête. Il est conseillé de se limiter, dans les régions antérieures, à une incision marginale intrasulculaire sans décharge vestibulaire ou à distance suffisante de l implant. Les greffes de tissus conjonctifs ou les lambeaux conjonctifs pédiculés palatins peuvent améliorer le pronostic lors d une greffe, en permettant une fermeture de la plaie en deux couches. L incision à la mandibule est en revanche vestibulaire avec un lambeau pédiculé lingualement. Une vestibuloplastie est envisageable dans ce genre d incision et permet de gagner de la gencive attachée, ce qui a une influence positive sur le pronostic des implants. 24

26 Ce lambeau est d épaisseur partielle au début du décollement pour éviter une exposition osseuse après fermeture du site. Dans le secteur prémolaire mandibulaire, il est impératif en épaisseur partielle de disséquer le nerf alvéolaire inférieur au niveau de son émergence, ce qui implique une dextérité sans faille du chirurgien. Pour augmenter la vascularisation du lambeau, il est possible de limiter au maximum les incisions en pratiquant la méthode du tunnel. Les incisions crestales ont l inconvénient d être au niveau du site chirurgical et la fermeture sans tension peut-être parfois difficile, nécessitant des incisions du périoste qui entraînent secondairement un déficit en gencive attachée Pose du greffon En fonction de la situation, de l importance et de l anatomie du déficit osseux, plusieurs techniques de pose de greffons sont décrites. (58) Selon le cas, il est possible de recourir à une greffe latérale, une greffe en onlay, une greffe en selle. Le greffon est ajusté et placé dans la zone de déficit osseux pour recréer le volume. De n importe quelle façon que soit placé le greffon, certaines règles sont à respecter : - Une stabilité primaire absolue de la greffe osseuse grâce à des vis d ostéosynthèse. - Un contact intime entre l os greffé et l os résiduel. Le greffon doit être taillé pour s adapter le plus fidèlement possible au lit receveur. S il 25

27 persiste des petits espaces, ils seront comblés par des particules d os autogène. - Une fermeture étanche de la plaie sans la moindre tension du lambeau. - Une antibiothérapie prophylactique Elévation du plancher du sinus Après avoir levé un lambeau muco-périosté au niveau de la paroi antéro-latérale du maxillaire supérieur, on réalise une fenêtre osseuse en regard du sinus maxillaire, à l aide d une fraise boule. Le volet osseux peut être basculé contre la membrane sinusienne (14). La muqueuse sinusienne est progressivement refoulée vers le haut sur toute la surface du plancher sinusien. Cette étape doit être très douce car la muqueuse sinusienne est très fine et peut être perforée à tout moment. Le greffon, bien adapté à l anatomie de la cavité sinusienne, est inséré à travers la fenêtre puis bloqué dans le sinus. La stabilisation se fait par friction sur les parois du sinus. L os cortical est placé au contact de la membrane sinusienne refoulée. De l os spongieux et du broyat d os cortical prélevé au niveau du site donneur est mis en place entre la greffon et le plancher du sinus.(8,36) La pose d une membrane non résorbable assez rigide, comme les membranes en titane, peut être intéressante pour fermer la fenêtre vestibulaire et éviter l invagination des tissus mous. (34) 26

28 L ensemble du lambeau est suturé hermétiquement. Lorsque la hauteur d os disponible au niveau des secteurs sous sinusiens est au moins égale à 4 mm, le comblement sinusien et la mise en place des implants dans le même temps opératoire est possible. La rétention primaire est assurée par la hauteur d os alvéolaire résiduelle et le greffon est stabilisé par l implant. Davarpanah et coll. (14) 2.4 Pronostic La majorité des études montrent que l os pariétal et l os des sites intra-buccaux sont peu sujets à la résorption osseuse, contrairement à l os iliaque. (59) 27

29 2.4.1 Implants et soulevé de sinus De nombreuses études cliniques à long terme ont été publiées (64, 27). Le greffon utilisé diffère selon les études avec combinaison fréquentes de greffons autogènes à des allogreffes. Toutes ces études ont pour résultat commun, une très bonne tenue dans le temps des implants posés dans les sites greffés, quel que soit le type de greffe, avec un taux de succès moyen d environ 90 %.Cependant, l étude de Nishibori et coll. (43) montre la supériorité des greffes autogènes pures sur les greffes combinées Implants et greffes d apposition L étude bibliographique de Tolman en 1995 (57) portait sur 352 articles publiés entre 1976 et Tous ces articles traitent des implants posés dans des sites greffés. Plusieurs conclusions en ont été retenues : - Le taux de survie des implants est inférieur au maxillaire par rapport à la symphyse mandibulaire. - Le taux de succès d implantation dans les sites greffés est de l ordre de 94 à 96 % quelle que soit la forme de la greffe autogène ( en bloc ou en particules). - Une étude comparative d implants posés en même temps que la greffe et quelques mois après cette intervention rapporte des pourcentages non significativement différents. 28

30 3 Alternatives aux greffes d apposition et comblements sinusiens 3.1 La régénération osseuse guidée (ROG) ( cas clinique N 2 page 54) La régénération osseuse guidée favorise la prolifération de cellules ostéoprogénitrices dans un espace défini en empêchant les cellules conjonctives ou épithéliales de coloniser ce site. Cet espace est maintenu grâce à une membrane. Cette dernière peut être résorbable ou non résorbable. Les membranes résorbables ont l inconvénient d avoir une résorption non contrôlable qui peut entraîner avec elle la résorption de l os (34). La ROG a été initialement développée comme traitement de substitution aux greffes autogènes. Mais elle a rapidement atteint ses limites et, seule, elle ne peut que combler de petites pertes osseuses. Une membrane est souvent utilisée associée à des particules d os autogène. Son rôle est plus de maintenir les particules osseuses en place que d intervenir dans la ROG Indications En pré-implantaire La ROG est applicable en pré-implantaire dans différentes situations : 29

31 - Préservation tissulaire lors des extractions, en prévention de l alvéolyse post-extractionnelle. - Prévention de l apparition de défauts osseux à la suite d une exerese kystique par exemple. - Augmentation minime de la crête horizontalement ou verticalement. La ROG trouve là rapidement ses limites En per-implantaire La ROG est utilisable en per-opératoire pour combler des déhiscences ou des fenestrations une fois l implant posé En post-opératoire La ROG est également applicable en post-opératoire dans les cas de perte osseuse après péri-implantite Particularités chirurgicales Buser et coll. (9) montre que plusieurs conditions doivent être réunies pour prévoir le succès de la procédure de ROG : - La cicatrisation complète des tissus mous : l exposition de la membrane peut conduire à sa contamination par des bactéries de la cavité buccale et à l infection du site. 30

32 - La stabilisation et l adaptation étroite de la membrane à l os environnant : cette adaptation permet d obtenir un joint étanche s opposant à la prolifération des cellules issues du tissu conjonctif gingival. - L établissement et le maintien d un espace clos : les vis de soutien peuvent maintenir l espace voulu. Elles sont utilisées comme des piquets de tente. Mais la pression des tissus mous sur la membrane peut causer son affaissement (25) d où le recours à un greffon autogène servant de soutien à la membrane. Davarpanah et coll. (14) 31

33 3.1.3 Limites de la ROG Si l augmentation verticale est limitée à 1 ou 2 mm, l utilisation d une membrane renforcée titane favorisant l espacement et le maintien du caillot sanguin est suffisant. Quand la régénération dépasse 3-4 mm en direction verticale, l utilisation d une technique de régénération seule ne semble pas suffisante et il faut lui associer une greffe osseuse.(56, 32) Gardella et Renouard (22) considérent que l association «autogreffemembrane» ne trouve son indication que dans les conditions suivantes : - Le greffon cortico-spongieux est sous dimensionné par rapport au lit receveur. - Le greffon est prélevé ou préparé sous forme de copeaux, dont seule une membrane peut assurer l adaptation et l immobilisation. 3.2 L ostéotomie Comme son nom l indique, la technique de l ostéotomie consiste à créer un site implantaire à l aide d une série d instruments de formes appropriées appelés «ostéotomes». Cette méthode permet une conservation totale de l os présent en évitant la création du site implantaire par forage. Cette technique de remodelage osseux à permis d élargir notre champ d intervention et d augmenter le nombre de sites implantaires dans des zones où l os 32

34 résiduel est insuffisant pour la pose d un implant dans de bonnes conditions. Dès 1970, le Dr Hilt Tatum a employé le terme «ostéotomes» pour décrire une série d instruments à main développé pour mettre en forme l os dans la préparation des sites implantaires. Ce n est qu en 1994 que Robert B. Summers (54) publie ce concept de chirurgie implantaire qu il nomme «ostéotome technique» Indications Les ostéotomes sont indiqués dans trois situations (24): Cas de densité osseuse faible au niveau du site implantaire : os de type III ou IV Les ostéotomes vont augmenter la densité de l os autour du site implantaire. Un os de type IV peut être changé en os de type III ou II. Un os de type III peut généralement être compacté pour devenir un os de type II Cas de crête trop étroite pour la mise en place d un implant Les ostéotomes élargissent la crête osseuse dans le sens vestibulo-lingual d une manière peu invasive, en jouant sur la visco-élasticité de l os. Une épaisseur minimale initiale de 3 mm est recommandée pour réaliser une ostéotomie. En dessous de 3 mm, des résultats meilleurs seraient obtenus avec des techniques de greffes autogènes ou des fractures en bois vert. L élargissement de la crête osseuse permet d obtenir dans les zones antérieurs 33

35 un profil d émergence optimal pour la restauration finale. L esthétique est donc grandement améliorée Cas de hauteur réduite d os entre le sommet de la crête et le plancher du sinus maxillaire Les ostéotomes peuvent être utilisés pour élever le plancher sinusien de quelques millimètres (3 au maximum). Au delà de 3 mm, des techniques d élévation du plancher sinusien par greffes osseuses autogènes en inlay sont nécessaires Avantages - La technique des ostéotomes à l avantage d être assez simple à utiliser, elle se pratique au cabinet dentaire, sous anesthésie locale, et permet la pose immédiate de l implant. - L utilisation des ostéotomes n entraîne pas un échauffement de l os, comme cela peut être le cas avec des forets classiques (24). Ceci annule un facteur de risque important d échec de l ostéointégration. - Au niveau des secteurs latéraux mandibulaires, le risque de léser le nerf alvéolaire inférieur est grandement diminué par rapport à l utilisation de forets classiques. - L augmentation de la densité osseuse permet d améliorer la stabilité primaire de l implant dans des os de type IV. Or la bonne stabilité primaire de l implant est un facteur indispensable pour permettre une ostéointégration. 34

36 - Les ostéotomes permettent d éviter le recours aux greffes osseuses dans de nombreux cas, que se soit une crête trop fine ou un plancher sinusien trop proche de la crête osseuse. La chirurgie a donc une morbidité moindre. - Ils permettent de placer l implant en tenant davantage compte des rapports inter-maxillaires que du volume osseux disponible. Un axe d émergence correct peut être choisi. L implant travaillera donc dans son axe longitudinal, ce qui améliorera le pronostic à long terme. - Au niveau antérieur, l ostéotomie permet, grâce à l élargissement de la crête en vestibulaire, de regagner le volume gingival perdu. L esthétique est amélioré grâce a à un profil d émergence correct et à une bonne intégration de la prothèse vis à vis des dents adjacentes et de la gencive Inconvénients - La technique des ostéotomes ne peut s appliquer qu aux défauts osseux minimes. Lorsque les pertes osseuses sont importantes, il faut avoir recours à une chirurgie plus lourde de type greffes osseuses ou distracteurs. - Le principe de l ostéotomie s appuyant sur la visco-élasticité de l os, les os de type I sont trop denses pour être facilement déformable. Il faut alors associer l ostéotomie à un clivage de la crête osseuse ou fracture en bois vert. - Dans la technique d élévation du plancher sinusien, le décollement de la muqueuse sinusienne est réalisé à l aveugle et le risque de 35

37 déchirement est possible Techniques chirurgicales Densification de l os Densification de l os par les ostéotomes. Summers RB (54) - Une anesthésie locale est réalisée suivie de : - Une incision crestale si la pose d implants non enfouis est choisie, en évitant si possible les incisions de décharge au maxillaire supérieur. Si des implants enfouis doivent être posés, des incisions identiques à celles tracées pour les greffes osseuses ( c est-à-dire décalée par rapport au sommet de la crête osseuse) sont possibles.(34) - Décollement du lambeau mucopériosté, afin de mettre en évidence le sommet de la crête osseuse. - Perforation de la corticale avec une fraise boule à l endroit où doit être posé l implant. 36

38 - Le foret le plus fin est alors passé dans la direction et la profondeur souhaitée. La résistance rencontrée lors du forage renseigne sur la densité osseuse du site implantaire. - Si l os est de type III ou IV, le premier ostéotome c est-à-dire le plus fin est enfoncé en rotation dans le trou de forage en respectant l axe et la profondeur désirée. Le maillet peut être utile si l os est plus dense. - Tous les ostéotomes vont être successivement passés jusqu au diamètre correspondant à l implant. Il est quelquefois nécessaire de terminer l emplacement de l implant à l aide d un foret si la densité de l os est devenue trop importante pour les ostéotomes. En revanche, si la densité de l os reste très faible, il est possible d ajouter des particules d os autogène dans le site d ostéotomie et l ostéotome est utilisé comme un plugger à amalgame. - L implant est ensuite mis en place. Si la densité de l os est faible, il est préférable d impacter l implant qui va ainsi jouer le rôle d ostéotome, en condensant encore l os à sa périphérie. - A la fin de l intervention, le lambeau est replaqué et suturé. (38) Expansion de crête ( cas clinique N 4 page 57) 37

39 Principe d expansion de la crête par les ostéotomes Saadoum AP et coll. (48) - Une anesthésie locale est réalisée. - Des incisions identiques aux précédentes sont pratiquées. - Le lambeau est décollé à minima, sur le sommet de la crête pour mettre en évidence l épaisseur de celle-ci. Le périoste est laissé intact et adhérent à l os sur les parois vestibulaire et palatine ou linguale des parois alvéolaires. La vascularisation de l os alvéolaire est assurée par des canaux nutritifs dans l os médullaire et par le périoste. La pénétration et la compaction de l os médullaire par les ostéotomes peut oblitérer des canaux nutritifs et supprimer leur fonction de vascularisation. Garder le périoste sur l os permet de conserver la vascularisation de l os alvéolaire. De plus, le périoste adhérent à l os va maintenir en place les éventuels morceaux d os fracturés par le passage des ostéotomes dans un os souvent très 38

40 corticalisé. Le périoste est classiquement décrit comme étant la meilleure membrane possible. - La perforation de la corticale crestale à l aide d une fraise boule est effectuée au niveau du site implantaire. - Un forage très fin peut être réalisé pour faciliter l ostéotomie. - Le premier ostéotome est placé à l entrée du site implantaire et deux coups secs sont donnés sur le sommet du manche avec un maillet. L ostéotome est laissé en place pendant 8 à 10 secondes pour permettre à l os de s ajuster au contour de crête plus large, puis retiré de l os. Il est impératif de ne pas forcer en direction linguale ou vestibulaire au risque de fracturer la corticale osseuse. Cette procédure est répétée avec le même ostéotome jusqu à la profondeur désirée. - La technique est répétée avec les ostéotomes de diamètres croissants, jusqu au diamètre souhaité correspondant à celui de l implant choisi en fonction des conditions locales. Pour Hahn (24), des implants d un diamètre supérieur à 3,8 mm ne peuvent que rarement être utilisés avec la technique d expansion de crête dans un os de type II. Il est quelque fois nécessaire d utiliser des forets en combinaison avec des ostéotomes en fin de préparation du site implantaire. - La pose de l implant nécessite parfois un taraudage essentiellement en présence d un os de type II ou I. - Un lambeau d épaisseur partiel, en laissant le périoste adhérent à l os, est souvent nécessaire pour donner de l élasticité au tissu et permettre 39

41 la fermeture étanche du site chirurgical. (24) Elévation du plancher sinusien (cas clinique N 5 page 58) - Après anesthésie locale, des incisions crestales ou décalées en palatin sont pratiquées. Elles sont identiques à celles réalisées lors des greffes osseuses. - Le décollement du lambeau met à nu l os alvéolaire. - La perforation de la corticale est faite à l aide d une fraise boule. - Un foret fin est utilisé jusqu au contact du plancher sinusien. Une radiographie peut être prise pour confirmer la position du plancher. - Des forets ou des ostéotomes de diamètres croissants sont utilisés jusqu à obtention du contact de la paroi sinusienne et du diamètre nécessaire à la mise en place de l implant présélectionné. - Avant que l implant ne soit placé, le dernier ostéotome utilisé est introduit jusqu au contact du plancher sinusien. Un coup de maillet sur le manche de l ostéotome va fracturer la corticale sinusienne. Une vigilance particulière est à observer afin d éviter l effraction et la déchirure de la membrane sinusienne qui dès lors ne jouerait plus son rôle de barrière. - Lorsque l ostéotome est retiré, l implant est vissé ou impacté. Après 40

42 un délai de 6 à 8 mois, l os se reforme autour de l apex de l implant. D après Hahn (24), cette technique permet de gagner 1 à 3 mm dans le sens vertical. Cette situation est fréquente. Une épaisseur suffisante d os alvéolaire (environ 5 mm) sous le sinus est requise pour assurer la stabilité primaire à l implant. Elévation du plancher du sinus avec les ostéotomes Summers et coll. (54) Avant la mise en place de l implant, certains praticiens, comme Robert B Summers (55) condensent des particules d os autogène au contact de la membrane sinusienne. Cet os est inséré progressivement à l aide des ostéotomes. La membrane sinusienne est soulevée par les particules d os et non par les ostéotomes. 41

43 Elévation du plancher sinusien avec comblement de particules d os autogène réalisé avec les ostéotomes Summers et coll. (55) Cette technique permet une effraction sinusienne de plus de 3 mm. Pour Hahn (24), le risque de déchirure de la membrane sinusienne est fréquent aussi l auteur préconise d utiliser les techniques classiques de greffes en inlays. - Lorsque l implant est posé, le lambeau est plaqué et suturé hermétiquement. 42

44 3.2.5 Cas particulier de la fracture en bois vert (cas clinique N 3 page 55) La technique de fracture en bois vert permet l élargissement d une crête édentée. Après incision crestale muqueuse puis osseuse, les deux berges sont écartées à l aide d un ciseau à os. Le forage est pratiqué et les implants mis en place Indication Cette technique s adresse aux crêtes osseuses étroites mais d une hauteur suffisante pour permettre la pose d implants. Elle partage l indication de l ostéotomie dans les cas de crêtes étroites avec en plus la possibilité de mise en place d implants dans des os de type I Technique chirurgicale L incision se fait à distance du sommet de la crête osseuse. Après décollement du lambeau, une section avec une microscie permet de séparer les corticales vestibulaire et palatine ou linguale. La séparation se poursuit à l aide de ciseaux à os. Des forets classiques ou des ostéotomes peuvent être utilisés à l emplacement présumés des implants. 43