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1 Numéro du projet Fonds d'innovation Information sur le projet Titre du projet : Langue de : la proposition : Établissement demandeur : Responsable du projet Nom : Titre/poste : Financement du projet Coût total du projet : Montant demandé à la FCI ($) : Pourcentage du coût total du projet demandé à la FCI (ce pourcentage ne doit pas excéder 40 pour cent) : Disciplines Discipline principale : Sous-discipline principale : Discipline secondaire : Sous-discipline secondaire : Discipline tertiaire : Sous-discipline tertiaire : Domaines d'application Principal : Secondaire : Mots clés Recherche ou développement technologique : Infrastructure particulière

2 Fondation canadienne pour l'innovation Numéro du projet Sommaire en langage clair Les évaluateurs ne tiendront pas compte de ce sommaire dans le processus d'évaluation. Cependant, si le projet obtient du financement, la FCI pourra l utiliser dans ses produits de communication. Sommaire du projet

3 Établissement demandeur Sommaire du projet Numéro du projet Sommaire du projet pièce jointe (au plus trois pages) En vous servant de termes appropriés pour décrire votre projet à un comité d évaluation multidisciplinaire (CEM), veuillez donner une description générale des activités de recherche ou de développement technologique qui seront entreprises et un aperçu de l infrastructure demandée. Ce sommaire doit expliquer de façon concise dans quelle mesure la proposition répond aux objectifs du concours. Les objectifs du Concours 2015 du Fonds d innovation consistent à permettre aux établissements et à leurs meilleurs chercheurs de : viser un leadership mondial en menant des activités de recherche et de développement technologique transformatrices et de calibre mondial dans les domaines de priorités stratégiques des établissements; créer et de favoriser des partenariats fructueux à valeur ajoutée dans les établissements, les secteurs et les disciplines, et entre eux, afin de stimuler la créativité et l innovation, ce qui permettra de soutenir une utilisation durable et efficace de l infrastructure et des installations de recherche; concevoir et de développer des plans et des voies potentielles pour mener à des retombées sociales, économiques, environnementales ou en matière de santé pour le Canada, dont une formation de meilleure qualité et des compétences améliorées pour le personnel hautement qualifié. Le sommaire des projets retenus par les CEM sera l unique section de la proposition présentée au comité d évaluation multidisciplinaire spécial (CEMS) pour l'aider à prendre des décisions. Cette section du formulaire de proposition pourrait être traduite par la FCI afin d être utilisée par le CEMS. Dans cette éventualité, les établissements recevront une copie de la traduction afin de commenter ou de corriger le texte, s il y a lieu, avant l examen du CEMS.

4 Fondation canadienne pour l'innovation Numéro du projet Utilisateurs principaux Nom Établissement Département Utilisateurs principaux

5 Fondation canadienne pour l'innovation Numéro du projet Autres utilisateurs Nom et titre/poste data Établissement et département data Autres utilisateurs

6 Établissement demandeur Critères d évaluation et justification du budget Numéro du projet Critères d évaluation et justification du budget pièce jointe (au plus 40 pages) Dans cette section du formulaire électronique, veuillez télécharger un document PDF indiquant comment la proposition répond aux objectifs et aux critères d évaluation de ce concours, ainsi que la justification du budget pour acquérir les articles d infrastructure demandés. Assurez-vous de la conformité du document aux directives relatives au format, à l interligne et à l utilisation de la police de caractère précisées au Chapitre 2 de ce document.

7 Fondation canadienne pour l'innovation Numéro du projet Ressources financières pour l'exploitation et la maintenance Les tableaux qui suivent présentent les coûts annuels et les sources de financement engagées qui assureront l'exploitation et la maintenance efficaces de l'infrastructure pendant les cinq premières années suivant sa mise en service. Ils n'incluent pas les coûts associés aux activités de recherche ou de développement technologique. Le financement en provenance du Fonds d'exploitation des infrastructures de la FCI, s'il y a lieu, est inclus dans la catégorie «Contributions de l'établissement». Sommaire du budget d'exploitation et de maintenance Coûts Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 Total Personnel Fournitures Maintenance et réparations Services Autre (préciser) Total 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ Sources de financement Sources de financement Année 1 Année 2 Année 3 Année 4 Année 5 Total Contributions de l'établissement Autres organismes Frais d'utilisation Autre (préciser) Total 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ Ressources financières pour l'exploitation et la maintenance

8 Numéro du projet Fonds d'innovation Financement du projet d'infrastructure Ce tableau présente un sommaire du total des contributions et des coûts admissibles du projet. Le coût de chaque article est détaillé dans la section «Coût des articles individuels». empty Total Total des coûts admissibles 0 $ Contributions des partenaires admissibles 0 $ Montant demandé à la FCI 0 $ Pourcentage du total des coûts admissibles demandé à la FCI (ce pourcentage ne doit pas excéder 40%),00 % Sommaire des coûts admissibles Ce tableau présente un sommaire du total des coûts admissibles pour chaque type de dépenses.la liste des articles individuels se trouve dans la section Coût des articles individuels. Type de dépenses Total 13. Achat d'équipement (incluant taxes et frais de transport et d'installation) 0 $ 14. Location d'équipement 0 $ 15. Personnel (acquisition et développement de l'infrastructure) 0 $ 16. Composantes 0 $ 17. Déplacements (acquisition de l'infrastructure) 0 $ 18. Logiciels 0 $ 19. Contrats de garanties prolongées ou contrats de service 0 $ 20. Coûts de construction/rénovation requis pour loger et utiliser l'infrastructure 0 $ 21. Formation initiale du personnel (utilisation de l'infrastructure) 0 $ 22. Autre 0 $ Total des coûts admissibles 0 $

9 Numéro du projet Fonds d'innovation Coût des articles individuels Ce tableau présente le détail des coûts d'acquisition et de développement de l'infrastructure admissible. Le coût total de chaque article, incluant les taxes (déduction faite des crédits reçus) et les frais de transport et d'installation, est indiqué. Lorsque l infrastructure sert à d autres fins que la recherche, le tableau n'indique que les coûts au prorata de la recherche (ou du développement technologique). L établissement demandeur a reçu la directive de suivre ses politiques et procédures institutionnelles courantes pour la préparation des prévisions budgétaires. La FCI s'attend à ce que les coûts figurant dans ce budget constituent des estimations assez précises de la juste valeur marchande des articles. Coûts admissibles No Type Description de l'article Nombre d'articles En espèces En nature Total Date d'acquisition réelle ou prévue Total des coûts admissibles 0 $ 0 $ 0 $

10 Établissement demandeur Plans d étage Numéro du projet Plans d étage (s il y a lieu) pièce jointe Lorsque le projet comprend la construction ou la rénovation de plusieurs pièces, veuillez fournir les plans de construction ou de rénovation de l'espace ou des espaces proposés en indiquant l'emplacement de l'infrastructure et l'échelle des plans. Les plans doivent être lisibles lorsqu'ils sont imprimés en noir et blanc sur une page de 21 cm X 27 cm (8,5 po x 11 po).

11 Numéro du projet Fonds d'innovation Contributions des partenaires admissibles Le tableau qui suit donne les détails du financement des partenaires admissibles. Les montants demandés à la FCI ne figurent pas dans le tableau. Nom du partenaire Type de partenaire En espèces En nature Total Contribution garantie ou prévue Contributions totales des partenaires admissibles 0 $ 0 $ 0 $

12 Numéro du projet Fonds d'innovation Utilisation de l'infrastructure Ce tableau indique le pourcentage d utilisation de l infrastructure demandée par catégorie. Catégorie Pourcentage Recherche ou développement technologique et formation associée Éducation, sauf formation en recherche et développement technologique Administration Utilisation clinique ou autres fonctions de service Autre (préciser) data data data data Total Cette section présente la ventilation des coûts admissibles compris dans chacune des catégories ci-dessus. Dans le cas où l'infrastructure serait utilisée à des fins déterminées non admissibles par la FCI, l'établissement demandeur a reçu la directive d'expliquer la méthode utilisée pour déterminer le pourcentage d'utilisation dans chaque catégorie et répartir le budget au prorata.

13 Curriculum vitae Renseignements personnels Nom de famille : Prénom et initiales : Poste : Établissement : Département / Division : Adresse de correspondance Coordonnées Téléphone : Poste : Télécopieur : Adresse de courriel : Adresse Web : Formation universitaire Type de diplôme Année d'obtention Discipline / Champ / Spécialité ou date prévue Établissement et pays CV

14 Nom : Domaine(s) d'expertise Mots clés : Discipline : Sous-discipline : Poste/Établissement Expérience professionnelle Département/Division Début Années Fin CV

15 Nom : Contributions à la recherche au cours des cinq dernières années Cette section sert à décrire les contributions à la recherche et au développement technologique au cours des cinq dernières années : les plus importantes contributions à la recherche ou au développement technologique (articles revus par un comité de lecture, monographies, livres, brevets, droits d'auteur, produits, services, transferts technologiques, et autres formes de contributions aux résultats de la recherche), l'influence et l'impact des plus importantes contributions sur la communauté d'utilisateurs; et toute autre activité qui illustre l'impact des travaux (activités de formation en recherche, prix et distinctions, mandats de consultation, contributions à la pratique professionnelle ou aux politiques publiques, participation à des comités, à des conseils ou à des organismes de direction). CV

16 Nom : Liste des publications Cette section sert à présenter la liste des plus importantes publications (p. ex. : articles soumis ou publiés, brevets, rapports techniques) au cours des cinq dernières années. CV

17 Nom : Financement de la recherche ou du développement technologique Ce tableau sert à fournir les détails de toutes les subventions reçues au cours des cinq dernières années, à titre de chercheur principal ou de collaborateur, de toutes sources, y compris celles du secteur privé, universitaire ou de recherche. Il peut s'agir de financement en cours d'évaluation (E) ou obtenu (O). Titre du projet Candidat principal / Responsable de projet Source de financement Nom du programme Temps consacré ou prévu (heures par mois) E, O Montant annuel moyen Période de financement De À CV

18 Fondation canadienne pour l'innovation Numéro du projet Évaluateurs suggérés La FCI se réserve le droit d utiliser ou non les suggestions. Nom : Établissement/Organisme : Pays : Adresse de courriel : Téléphone : Télécopieur : CV en ligne ou notice biographique : Champ(s) d'expertise (mots clés) : Nom : Établissement/Organisme : Pays : Adresse de courriel : Téléphone : Télécopieur : CV en ligne ou notice biographique : Champ(s) d'expertise (mots clés) : Nom : Établissement/Organisme : Pays : Adresse de courriel : Téléphone : Télécopieur : CV en ligne ou notice biographique : Champ(s) d'expertise (mots clés) : Évaluateurs suggérés

19 Fondation canadienne pour l'innovation Numéro du projet Nom : Établissement/Organisme : Pays : Adresse de courriel : Téléphone : Télécopieur : CV en ligne ou notice biographique : Champ(s) d'expertise (mots clés) : Nom : Établissement/Organisme : Pays : Adresse de courriel : Téléphone : Télécopieur : CV en ligne ou notice biographique : Champ(s) d'expertise (mots clés) : Nom : Établissement/Organisme : Pays : Adresse de courriel : Téléphone : Télécopieur : CV en ligne ou notice biographique : Champ(s) d'expertise (mots clés) : Évaluateurs suggérés

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