Décrets, arrêtés, circulaires

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1 Décrets, arrêtés, circulaires TEXTES GÉNÉRAUX MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ Décret n o du 6 avril 2017 relatif à la réforme du financement des établissements de soins de suite et de réadaptation NOR : AFSH D Publics concernés : établissements de santé ; agences régionales de santé ; caisses de sécurité sociale. Objet : règles de financement des établissements de soins de suite et de réadaptation. Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication. Notice : le décret modifie les règles de financement des établissements de soins de suite et de réadaptation. Il définit les modalités selon lesquelles ces établissements seront financés sur la base d une dotation modulée en fonction de leur activité, assortie de compartiments liés à la prise en compte de missions d intérêt général, de plateaux techniques spécialisés ou de molécules onéreuses. Il précise également le dispositif transitoire permettant l entrée en vigueur progressive de ces différentes modalités de financement, qui s appliquera jusqu au 28 février Références : le décret est pris pour l application de l article 82 de la loi n o du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour Les dispositions des textes modifiés par le présent décret peuvent être consultées, dans leur rédaction résultant de cette modification, sur le site Légifrance ( fr). Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre des affaires sociales et de la santé, Vu le code rural et de la pêche maritime ; Vu le code de la santé publique ; Vu le code de la sécurité sociale ; Vu la loi n o du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, notamment son article 78 ; Vu la loi n o du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017, notamment son article 82 ; Vu le décret n o du 20 décembre 1990 portant application de la loi du 12 juillet 1937 instituant une caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaires, notamment son article 69 ; Vu le décret n o du 26 décembre 2007 portant diverses dispositions financières relatives aux établissements de santé, notamment son article 4 ; Vu le décret n o du 30 décembre 2014 relatif à la dégressivité tarifaire applicable aux établissements de santé prévue à l article L du code de la sécurité sociale, notamment son article 2 ; Vu le décret n o du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d informations mis en œuvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l assurance maladie pour l accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes, notamment son article 1 er ; Vu le décret n o du 21 juillet 2015 relatif aux règles de facturation et de prise en charge des prestations hospitalières sans hospitalisation, notamment son article 3 ; Vu le décret n o du 20 mai 2016 portant encadrement de l augmentation des tarifs de prestations servant de base au calcul de la participation de l assuré aux frais d hospitalisation, notamment son article 1 er ; Vu le décret n o du 28 octobre 2016 relatif à l information du patient sur le coût des prestations délivrées par un établissement de santé, notamment son article 1 er ; Vu le décret n o du 27 février 2017 relatif à l adaptation des règles de financement des établissements de santé, notamment son article 12 ; Vu l avis de la Fédération hospitalière de France en date du 10 janvier 2017 ; Vu l avis de la Fédération de l hospitalisation privée en date du 11 janvier 2017 ; Vu l avis de la Fédération des établissements hospitaliers et d assistance privés à but non lucratif en date du 11 janvier 2017 ;

2 Vu l avis du conseil de la caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés, en date du 31 janvier 2017 ; Vu l avis du conseil central d administration de la mutualité sociale agricole, en date du 15 février 2017 ; Vu l avis du conseil de l Union nationale des caisses d assurance maladie en date du 23 février 2017 ; Vu l avis de la Fédération nationale des établissements d hospitalisation à domicile en date du 7 mars 2017 ; Vu la saisine de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (UNICANCER) en date du 23 février 2017 ; Le Conseil d Etat (section sociale) entendu, Décrète : Art. 1 er. Les sous-sections 1 à 8 de la section 5 du chapitre II du titre VI du livre I er du code de la sécurité sociale sont remplacées par les dispositions suivantes : «Sous-section 1 «Dispositions générales relatives au financement des établissements de santé «Art. R Les établissements de santé privés sont classés compte tenu de leur nature, de leur valeur technique et de leurs qualités de confort et d accueil. Les critères de classement sont déterminés par un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé de la santé et du ministre chargé du budget, après avis du comité national des contrats d établissements privés visé à l article R «Le classement de chaque établissement ou service d hospitalisation privé est effectué par le directeur général de l agence régionale de santé après avis du comité régional des contrats d établissements privés mentionné à l article R «Art. R Les établissements de santé autorisés en application de l article L du code de la santé publique sont financés : «1 o Pour les activités de psychiatrie, exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l article L , conformément aux dispositions de la sous-section 2 ; «2 o Pour les activités de psychiatrie, exercées par les établissements mentionnés aux a, b et c de l article L , ainsi que pour les activités mentionnées à l article L , conformément aux dispositions de la sous-section 3 ; «3 o Pour les activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d odontologie, conformément aux dispositions de la sous-section 4 ; «4 o Pour les activités de soins de suite et de réadaptation, conformément aux dispositions de la sous-section 5. «Art. R Les tarifs d hospitalisation auxquels sont soignés les assurés sociaux, dans les établissements ayant conclu un contrat dans les conditions prévues à l article L du code de la santé publique, sont, à l exclusion des suppléments liés à des exigences particulières du malade, égaux aux tarifs de responsabilité. «Art. R Les tarifs de responsabilité mentionnés au II de l article L sont fixés par arrêté du directeur général de l agence régionale de santé à un taux qui ne peut être inférieur à 50 % ni supérieur à 75 % de la moyenne des tarifs applicables dans la région aux établissements de même nature ayant conclu un contrat d objectifs et de moyens ou, le cas échéant, celle des tarifs applicables dans une autre région. «Art. R Les tarifs de responsabilité mentionnés au IV de l article L et au II de l article L sont fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. «Art. R Les tarifs d hospitalisation et de responsabilité tiennent compte du fait qu une part des frais professionnels des praticiens et auxiliaires médicaux normalement couverte par les honoraires est supportée par l établissement, notamment par la mise à la disposition de personnels, locaux et matériels. «Art. R Les catégories de prestations pour exigences particulières du patient, sans fondement médical, mentionnées au 2 o des articles L , L et L , qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale, en sus des prestations mentionnées au 1 o des mêmes articles, sont les suivantes : «1 o L installation dans une chambre particulière, en l absence de prescription médicale imposant l isolement, en cas d hospitalisation ; «2 o L hébergement, ainsi que les repas et les boissons des personnes qui accompagnent la personne hospitalisée ; «3 o La mise à disposition du patient, à la chambre, de moyens d émission et de réception d ondes radioélectriques, notamment la télévision et le téléphone ; «4 o Les interventions de chirurgie esthétique mentionnées à l article L du code de la santé publique ; «5 o Les prestations exceptionnelles ayant fait l objet d une demande écrite, dans la mesure où ces prestations ne sont pas couvertes par les tarifs des prestations de l établissement. «Peut également donner lieu à une facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale le maintien du corps du patient dans la chambre mortuaire de l établissement, à la demande de la famille,

3 au-delà du délai de trois jours suivant le décès prévu à l article R du code général des collectivités territoriales. «L établissement doit informer le patient du prix de ces prestations, pour lesquelles il établit une facture détaillée conformément aux dispositions de l article L du code de commerce. «Les dispositions du présent article s appliquent également aux établissements relevant des articles L et L du présent code. «Art. R Sans préjudice des dispositions prévues aux articles R et suivants pour les établissements mentionnés à l article L , les modalités de contrôle par les agences régionales de santé de l exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s imposent aux établissements sont les suivantes : «1 o L établissement de santé offre toutes les facilités nécessaires à l exercice des contrôles qui sont réalisés en présence du directeur de l établissement ou de son représentant. Lors de la visite, aucune observation ne doit être faite en présence du malade ou de sa famille, ou en présence d un tiers, membre du personnel ou non, à l exception du directeur ou de son représentant ; «2 o Les agents chargés du contrôle présentent sur place les observations utiles à la direction de l établissement. Ils établissent, dans un délai de deux mois à compter du dernier jour de contrôle, un rapport adressé à l établissement qui peut alors faire connaître ses observations dans le délai d un mois. «Art. R I. Il est institué un comité national des contrats d établissements privés, composé à parts égales : «1 o De représentants des ministres chargés respectivement de la sécurité sociale, de la santé, de l agriculture et du budget ; «2 o De représentants de la Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés, de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole et de la Caisse nationale du régime social des indépendants ; «3 o De représentants du comité professionnel national de l hospitalisation privée mentionné à l article L «Les avis du comité sont adoptés à la majorité des deux tiers. «II. Ce comité est chargé : «1 o De suivre l application du contrat tripartite national, du contrat type qui lui est annexé et de l accord annuel conclu en application de l article L ; «2 o D émettre un avis sur les critères de classement des établissements ; «3 o D émettre un avis sur les recours formés devant le ministre chargé de la sécurité sociale contre les décisions individuelles de classement. Lorsque le comité statue à ce titre, les représentants de l Etat ne prennent pas part au vote. Les avis sont alors adoptés à la majorité simple. «Art. R Il est institué dans chaque région un comité régional des contrats d établissements privés, composé à parts égales de représentants de l agence régionale de santé et des organisations syndicales professionnelles les plus représentatives à l échelon national. Les sièges réservés aux représentants des organisations professionnelles sont répartis entre celles-ci au prorata du nombre d établissements adhérents dans la région ; toutefois, aucune organisation ne pourra disposer de moins d un siège. «Il peut être saisi pour avis par l agence régionale de santé ou par un établissement de santé privé au sujet de l application des contrats mentionnés à l article L du code de la santé publique. «Sous-section 2 «Dispositions relatives aux activités psychiatriques exercées dans les établissements de santé mentionnés aux d et e de l article L «Paragraphe 1 «Dispositions générales «Art. R Les activités de soins de psychiatrie mentionnées au 4 o de l article R du code de la santé publique exercées par les établissements mentionnés au d et e de l article L , dont les frais sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale, sont financées sur la base de tarifs journaliers fixés pour chaque établissement par le directeur général de l agence régionale de santé, conformément aux dispositions de l article L «Art. R Les catégories de prestations d hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de la sécurité sociale mentionnées au 1 o de l article L sont les suivantes : «1 o Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition des moyens humains, techniques et matériels nécessaires à l hospitalisation du patient, y compris, pour les établissements mentionnés à l article 24 de l ordonnance n o du 24 avril 1996 portant réforme de l hospitalisation publique et privée, la mise à disposition des praticiens et auxiliaires médicaux et l exécution des examens de biologie médicale. «La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.

4 «Le montant des prestations susceptibles d être prises en charge par l assurance maladie au titre de ces forfaits est calculé selon les modalités suivantes : «a) Dans le cas d une hospitalisation avec hébergement, soit sur la base d un tarif journalier dû dès lors que le patient est présent plus de 24 heures puis à chaque fois qu il est présent à zéro heure, soit sur la base d un tarif dû pour chaque séjour non programmé de moins de 24 heures, soit sur la base d un tarif dû pour chaque séjour d une durée supérieure à 24 heures, soit sur la base d un tarif dû pour chaque semaine d hospitalisation ; «b) Dans le cas d une hospitalisation sans hébergement, soit sur la base d un tarif applicable par séance, soit sur la base d un tarif dû pour chaque semaine au cours de laquelle une ou plusieurs séances de soins ont lieu ; «2 o La fourniture et l administration des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l usage des collectivités et divers services publics. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. Le montant des prestations susceptibles d être prises en charge par l assurance maladie au titre de ces forfaits est calculé sur la base d un tarif journalier dû dès lors que le patient est présent plus de 24 heures puis à chaque fois qu il est présent à zéro heure ; «3 o L utilisation d une salle de sismothérapie, représentative de la mise à disposition des moyens humains, techniques et matériels nécessaires à l accomplissement des actes qui s y trouvent réalisés. La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par un forfait unitaire applicable à l acte ; «4 o Le transport de sang. Pour la prise en charge de ce transport, des forfaits couvrent les frais engagés par l établissement de santé lorsqu il assure un tel transport. Dans ce cas, le transport ne fait pas l objet d une facturation par l établissement de transfusion sanguine. «Art. R Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l article R , à l exception des éléments mentionnés aux a et b ci-dessous pour ceux des établissements mentionnés à l article 24 de l ordonnance n o du 24 avril 1996 portant réforme de l hospitalisation publique et privée, et font l objet d une rémunération distincte : «a) Les honoraires des praticiens et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu ils prennent en charge directement, y compris les examens de biologie médicale ; «b) Les honoraires des auxiliaires médicaux à l exception des soins infirmiers ; «c) Les frais afférents à la fourniture des produits sanguins labiles mentionnés à l article L du code de la santé publique ; «d) Les frais afférents à la fourniture de médicaments dérivés du sang mentionnés à l article L du code de la santé publique et inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l usage des collectivités et divers services publics ; «e) Les frais afférents à la fourniture de certains produits inscrits sur la liste prévue à l article L et dont la liste et les conditions de prise en charge sont fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ; «f) Les frais afférents à la fourniture des médicaments dispensés dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, notamment ceux nécessaires au traitement d une pathologie différente de celle qui motive l hospitalisation. «Art. R Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, précise les conditions d application des articles R et R à chacune des prestations prises en charge par l assurance maladie. «Paragraphe 2 «Définition de l objectif de dépenses et fixation des tarifs «Art. R I. Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget arrêtent le montant de l objectif quantifié national mentionné à l article L «II. Le montant de cet objectif est déterminé en tenant compte notamment des éléments suivants : «1 o L état provisoire et l évolution des charges d assurance maladie au titre des soins dispensés l année précédente ; «2 o L évaluation des charges des établissements ; «3 o L évaluation des gains de productivité réalisés et envisageables dans le secteur ; «4 o Les changements de régime juridique ou de financement de certains établissements, ou services ou activités des établissements concernés. «Art. R I. Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la publication de l arrêté mentionné à l article R , les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent les éléments tarifaires mentionnés aux 1 o à 3 o du I de l article L dans le respect de l objectif quantifié national fixé en application des dispositions de l article L «II. L évolution moyenne nationale des tarifs des prestations mentionnée au 1 o du I de l article L est déterminée en tenant compte notamment des prévisions d évolution de l activité des établissements de santé au titre de l année en cours. Il peut également être tenu compte de la situation financière des établissements, appréciée, le cas échéant, par activité de soins.

5 «Art. R En vue de réduire les inégalités tarifaires entre les régions, les taux de l évolution moyenne des tarifs des prestations de chaque région mentionnés au 1 o du I de l article L peuvent être modulés par rapport au taux de l évolution moyenne nationale des tarifs des prestations, pour tenir compte de l activité des établissements de la région appréciée à partir des informations mentionnées aux articles L et L du code de la santé publique et des besoins de santé de la population. «Pour les disciplines pour lesquelles les données mentionnées à l article L susvisé ne sont pas disponibles, le taux de l évolution moyenne des tarifs des prestations de chacune de ces disciplines peut être modulé selon les régions, en tenant compte de l écart entre le tarif moyen régional de la discipline considérée et le tarif moyen national. «Il peut également être tenu compte, lors de la modulation interrégionale, d éventuels facteurs spécifiques de coûts qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations. «Lorsque des mesures tarifaires ont été prises pour certaines activités médicales en application du 1 o du I de l article L , le taux de l évolution moyenne des tarifs des prestations de chaque région est majoré ou diminué du coefficient affecté au taux d évolution correspondant à ces mesures. «La somme des taux de l évolution moyenne dans chaque région des tarifs des prestations afférents à une activité médicale, pondérés de la part des charges supportées par les régimes obligatoires d assurance maladie au titre des soins dispensés pour cette activité dans l ensemble des établissements de la région considérée, pour le dernier exercice connu, dans le total des charges supportées par ces régimes au titre des soins dispensés pour cette activité, corrigées de l effet des changements de régime juridique ou de financement de certains établissements, ne doit pas excéder le taux de l évolution moyenne nationale. «Art. R Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la publication de l arrêté mentionné au I de l article R , le directeur général de l agence régionale de santé arrête les règles générales de modulation et les critères d évolution des tarifs de prestations mentionnés à l article L «L arrêté du directeur général de l agence régionale de santé ainsi que les avenants tarifaires pris pour son application sont tenus de respecter les taux de l évolution moyenne dans la région des tarifs des prestations. «La somme des taux de l évolution tarifaire moyenne des établissements de la région fixés en application des dispositions de l article L , pondérés de la part des charges supportées par les régimes obligatoires d assurance maladie au titre des soins dispensés en psychiatrie dans l établissement considéré, pour le dernier exercice connu, dans le total des charges supportées par ces régimes au titre des soins dispensés en psychiatrie dans les établissements de santé privés de la région, corrigées de l effet des changements de régime juridique ou de financement de certains établissements, ne doit pas excéder le taux d évolution moyen des tarifs des prestations de la région. Le taux de l évolution tarifaire moyenne de chaque établissement correspond à la somme des taux d évolution des tarifs de chacune des prestations mentionnées au 1 o de l article L de l établissement considéré, pondérés par la part des charges supportées par les régimes obligatoires d assurance maladie au titre des soins dispensés dans l établissement pour cette prestation dans le total des charges supportées par ces régimes au titre des soins dispensés en psychiatrie dans cet établissement au cours du dernier exercice connu. «Art. R En application des dispositions du II bis de l article L , les tarifs des prestations mentionnées au 1 o de l article L peuvent être modifiés par arrêté du directeur général de l agence régionale de santé dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. «Art. R Les tarifs des prestations mentionnées à l article R des établissements nouvellement créés ou issus d un regroupement entre établissements ainsi que les tarifs des prestations correspondant à des activités nouvellement autorisées ou reconnues au sein d un établissement sont déterminés sur la base des données régionales et nationales issues du système d information prévu aux articles L et L du code de la santé publique ou, à défaut, des tarifs applicables pour les mêmes activités dans les établissements mentionnés au d de l article L qui présentent des conditions techniques de fonctionnement équivalentes. «Paragraphe 3 «Mécanisme prudentiel «Art. R La valeur du montant mentionné au I de l article L est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, dans un délai de quinze jours suivant la publication de l arrêté mentionné au I de l article R Elle tient compte de l écart entre l évolution constatée de l activité de psychiatrie et des prévisions établies au début de chaque année ainsi que, le cas échéant, des événements susceptibles d affecter l activité des établissements ou l évolution des dépenses d assurance maladie au cours de l année en cours. «Art. R A compter de l avis du comité d alerte mentionné à l avant-dernier alinéa de l article L , les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, le cas échéant, avant le 31 décembre de l année en cours et après consultation de l observatoire économique de l hospitalisation publique et privée, le montant des crédits à verser aux établissements de santé. «La répartition entre les régions est effectuée au prorata des montants versés par l assurance maladie au titre des dépenses relevant de l objectif mentionné à l article L aux établissements de la région pour l année en cours, sur la base des données transmises par la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés en application des dispositions de l article R

6 «Art. R Dans un délai de quinze jours suivant la publication de l arrêté mentionné à l article R , le directeur général de l agence régionale de santé arrête, pour chaque établissement, le montant du forfait alloué en application des dispositions du II de l article L Ce forfait est calculé au prorata des montants versés par l assurance maladie au titre des dépenses relevant de l objectif mentionné à l article L à chacun des établissements au titre de l année en cours. Il est versé en une seule fois par la caisse désignée en application de l article L «Paragraphe 4 «Suivi des charges «Art. R Le montant des charges afférentes aux frais d hospitalisation au titre des soins dispensés en psychiatrie par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l article L , et sa répartition par région, établissement et nature d activité, est communiqué par la Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés à l Etat, au plus tard le 31 mai pour l état définitif des charges de l année précédente et l état des charges du premier trimestre de l année en cours, et le 31 décembre pour l état provisoire des charges de l année. Chaque fois que l Etat en fait la demande, la Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés lui communique le dernier état des charges connu. «Le montant s apprécie à partir de la consolidation par les organismes nationaux dont relèvent les caisses mentionnées à l article L des versements de ces caisses aux établissements de santé privés au titre des soins dispensés en soins de suite ou de réadaptation et en psychiatrie. La consolidation des données nationales issues des différents régimes d assurance maladie s effectue sous la responsabilité de la Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés. Ce constat peut également être effectué par la Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salariés à partir des données fournies par le système national d information inter régimes de l assurance maladie mentionné à l article L Les données obtenues sont complétées par le montant des prestations restant à payer au titre des soins dispensés au cours de l exercice considéré et correspondant à la valeur estimative des bordereaux de facturation non encore reçus, ou reçus mais non encore liquidés, ou liquidés mais non encore payés, à la clôture de cet exercice. «Sous-section 3 «Dispositions relatives au financement des activités de psychiatrie, exercées par les établissements mentionnés aux a, b et c de l article L , ainsi que des activités mentionnées à l article L «Paragraphe 1 «Dispositions générales «Art. R Les activités de soins de psychiatrie mentionnées au 4 o de l article R du code de la santé publique exercées par les établissements mentionnés aux a, b et c de l article L , ainsi que les activités mentionnées à l article L , notamment les activités de soins dispensées par les maisons d enfants à caractère sanitaire mentionnées à l article L du code de la santé publique, dont les frais sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale, sont financées par une dotation annuelle de financement, conformément aux dispositions de l article L «Art. R Les activités de soins de longue durée mentionnées au 7 o de l article R du code de la santé publique, dont les frais sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale, sont financées sur la base d un forfait global relatif aux soins fixé pour chaque établissement par le directeur général de l agence régionale de santé, conformément aux dispositions de l article L «Paragraphe 2 «Définition de l objectif de dépenses «Art. R I. Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget arrêtent le montant de l objectif de dépenses d assurance maladie mentionné à l article L «II. Dans un délai de quinze jours suivant la publication de cet arrêté, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent les dotations régionales mentionnées au même article. «Paragraphe 3 «Modalités de versement de la dotation annuelle de financement «Art. R Dans le délai de quinze jours suivant la publication de l arrêté prévu au II de l article R , le directeur général de l agence régionale de santé arrête le montant de la dotation annuelle de financement mentionnée à l article L , dans le respect du montant de la dotation régionale fixée en application des dispositions de l article L , en tenant compte des éléments suivants : «1 o La dotation annuelle de financement de l année précédente, déduction faite des allocations de ressources strictement imputables à cette année ; «2 o Les orientations du schéma régional d organisation des soins et les priorités de la politique de santé ; «3 o Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens et son exécution ;

7 «4 o Les prévisions d évolution de l activité ainsi que les données disponibles sur l activité des établissements appréciée à partir des informations mentionnées aux articles L et L du code de la santé publique ; «5 o Les modifications relatives aux capacités et à la nature des activités autorisées ; «6 o Les conséquences financières des modifications législatives et réglementaires relatives à la participation du patient ; «7 o Les coûts de l établissement au regard des coûts des autres établissements de la région et de la France par activités de soins, appréciés en tenant compte d éventuels facteurs spécifiques de coûts qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le coût de revient de certaines prestations ; «8 o Les produits provenant de la dispensation de soins à des patients non assurés sociaux et leur évolution, ainsi que les évolutions de recettes liées aux modifications de la proportion d assurés sociaux accueillis dans l établissement dont la participation est limitée ou supprimée. «La décision du directeur général de l agence régionale de santé est motivée. «Ce montant est corrigé, le cas échéant, à due concurrence des sommes perçues au titre des actes pratiqués par les professionnels médicaux employés par l établissement, dans le cadre d un groupement de coopération sanitaire, au profit d un patient pris en charge par un établissement de santé privé mentionné aux d ou e de l article L et facturés à ce dernier en application des dispositions de l article L du code de la santé publique. «Art. R Le règlement aux établissements de la dotation annuelle de financement, fractionnée en douze allocations mensuelles, est assuré par la caisse d assurance maladie désignée en application de l article L du code de la sécurité sociale. «Aucune des allocations mensuelles ne peut être inférieure au vingt-quatrième ni supérieure au huitième du montant total de la dotation annuelle de financement. Le montant de chacune des allocations est déterminé en fonction de l évolution des besoins de trésorerie des établissements de santé. «Le règlement de chaque allocation mensuelle est effectué en une ou plusieurs fois entre le 15 du mois courant et, au plus tard, le 15 du mois suivant. Toutefois, le total des sommes versées entre le 15 et le dernier jour du mois courant ne peut être inférieur à 60 % de l allocation mensuelle considérée. «Les mesures d exécution du présent article sont prises par arrêtés des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l agriculture et du budget. Elles peuvent varier en fonction des types d activité des différents établissements. «Paragraphe 4 «Suivi des charges «Art. R Les établissements de santé font parvenir à la caisse chargée du versement de la dotation annuelle de financement les informations nécessaires à la répartition de celle-ci entre les régimes et les risques ainsi qu à la gestion des assurés. La nature, la périodicité et le mode de présentation de ces informations sont fixés par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l agriculture et du budget. «Art. R Les règlements effectués par les organismes d assurance maladie au titre des facturations relatives aux prestations effectuées antérieurement à l exercice à partir duquel les établissements entrent dans le champ d application des dispositions de l article L viennent en déduction des versements prévus audit article ainsi qu à l article R du code de la santé publique. «Le règlement du solde de la dotation de l exercice précédent vient en déduction des versements mensuels prévus à l article R ainsi qu à l article R du code de la santé publique. «Paragraphe 5 «Dispositions relatives aux dépenses afférentes aux soins dispensés dans les unités de soins de longue durée «Art. R Pour les dépenses de soins comprises dans le forfait annuel global de soins, la participation des assurés sociaux est supprimée. «Sous-section 4 «Dispositions relatives aux activités de médecine, de chirurgie, de gynécologie-obstétrique et d odontologie «Paragraphe 1 «Dispositions générales «Art. R Les activités de soins dont les frais sont pris en charge en tout ou partie par les régimes obligatoires de sécurité sociale sur la base de tarifs nationaux, conformément aux dispositions des articles L et L , sont les suivantes : «1 o Les activités relevant de la médecine et des spécialités médicales, de la chirurgie et des spécialités chirurgicales, de la gynécologie-obstétrique et des spécialités gynécologiques et obstétricales, soumises ou non à autorisation en application des 1 o à 3 o et 8 o à 19 o de l article R du code de la santé publique ainsi que les activités d odontologie ;

8 «2 o Les activités exercées sous la forme d hospitalisation à domicile. «Art. R Les catégories de prestations d hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1 o de l article L sont les suivantes : «1 o Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l ensemble des moyens nécessaires à l hospitalisation du patient, à l exception de ceux faisant l objet d une prise en charge distincte en application des dispositions de l article R «La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. «Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour. «Les forfaits correspondant aux prestations d hospitalisation à domicile font l objet d une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit d un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l article L du code de l action sociale et des familles et qui bénéficie d une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l article L du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l article L du code de la sécurité sociale ; «2 o Les soins dispensés dans les services et les unités d accueil et de traitement des urgences, à l exception des soins dispensés au sein d une unité d hospitalisation de courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l ensemble des moyens nécessaires à l accueil et au traitement du patient à l exception de ceux faisant l objet d une prise en charge distincte en application des dispositions de l article R «La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits. «Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans un service ou une unité d accueil et de traitement des urgences autorisé, dès lors que ce passage n est pas suivi d une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d obstétrique ou d odontologie au sein de l établissement ; «3 o Les prélèvements d organes ou de tissus, représentatifs de la mise à disposition de l ensemble des moyens nécessaires au prélèvement d organes ou de tissus et, le cas échéant, à la conservation, à la restauration et à la restitution du corps à l exception de ceux faisant l objet d une prise en charge distincte en application des dispositions de l article R «La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque prélèvement d un ou plusieurs organes ou tissus ; «4 o Les soins non programmés non suivis d une hospitalisation dans les établissements qui ne sont pas autorisés à exercer l activité d accueil et de traitement des urgences, représentatifs de la mise à disposition de matériel de petite chirurgie ou d immobilisation. «La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits ; «Ces forfaits sont facturés dès lors que certains actes nécessitant l utilisation de matériel de petite chirurgie ou d immobilisation sont effectués lors des soins non programmés ; «5 o Les soins non suivis d une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition des moyens nécessaires à l utilisation d un secteur opératoire ou l observation du patient dans un environnement hospitalier. La prise en charge des frais résultant de l utilisation de ces moyens est assurée par des forfaits facturés pour chaque passage à l exception des cas où le passage est réalisé dans les conditions du 2 o, du 4 o ou du 6 o du présent article ; «6 o Les soins non suivis d une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition de l ensemble des moyens nécessaires à l administration, en environnement hospitalier, des spécialités pharmaceutiques mentionnées à l article R du code de la santé publique ou de produits et prestations mentionnés à l article L et inscrits sur la liste mentionnée à l article L , à l exception des moyens faisant l objet d une prise en charge distincte en application des dispositions de l article R «La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque administration d un ou plusieurs produits, prestations ou spécialités pharmaceutiques mentionnées au précédent alinéa, à l exception des cas où l administration est réalisée dans les conditions du 5 o du présent article ; «7 o Les soins non suivis d une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition de l ensemble des moyens nécessaires à la prise en charge d affections dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale qui impliquent l intervention coordonnée de plusieurs professionnels médicaux, paramédicaux et, le cas échéant, socio-éducatifs en présence du patient ainsi que la réalisation d une synthèse médicale. «La prise en charge des frais résultant de l utilisation de ces moyens est assurée par des forfaits facturés pour chaque passage à l exception des cas où le passage est réalisé dans les conditions du 2 o ou du 4 o du présent article. «Art. R o Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l article R et font l objet d une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l article L ; «2 o Sous réserve des dispositions du 4 o, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l article L , à l exception des établissements mentionnés à l article 24 de l ordonnance n o du 24 avril 1996 : «a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu ils prennent en charge directement ; «b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;

9 «3 o Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2 o, 4 o, 5 o, 6 o et 7 o de l article R des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l article L les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ; «4 o Sont exclus des forfaits mentionnés au 1 o de l article R couvrant l activité d hospitalisation à domicile et font l objet d une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l exception : «a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ; «b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l article L , de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile. «Art. R Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les conditions d application des articles R et R à chacune des prestations prises en charge par l assurance maladie. «Paragraphe 2 «Définition de l objectif de dépenses et fixation des tarifs «Art. R I. Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget arrêtent le montant de l objectif de dépenses mentionné à l article L «II. Le montant de l objectif mentionné au I est déterminé en tenant compte notamment des éléments suivants : «1 o L état provisoire et l évolution des charges d assurance maladie au titre des soins dispensés l année précédente ; «2 o L évaluation des charges des établissements ; «3 o L évaluation des gains de productivité réalisés et envisageables dans le secteur ; «4 o Les changements de régime juridique ou de financement de certains établissements, ou services ou activités des établissements concernés. «Art. R Dans un délai de quinze jours suivant la publication de l arrêté mentionné au I de l article R , les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, les éléments tarifaires mentionnés aux 1 o à 3 o du I de l article L dans le respect de l objectif de dépenses mentionné à l article L «A cet effet, les tarifs nationaux des prestations et les modalités de détermination des montants des forfaits annuels et de la dotation complémentaire mentionnée à l article L sont fixés en tenant compte notamment des prévisions d évolution de l activité des établissements pour l année en cours, mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles L et L du code de la santé publique et de l impact de l application des coefficients géographiques aux tarifs des établissements des zones concernées. «Pour le calcul des tarifs nationaux des prestations, il peut également être tenu compte de la situation financière des établissements, appréciée, le cas échéant, par activité de soins, ou du coût relatif des prestations d hospitalisation. «Pour le calcul du coefficient géographique, il est notamment tenu compte des surcoûts immobiliers, salariaux et fiscaux constatés dans certaines zones géographiques, ainsi que des charges spécifiques aux départements insulaires et d outre-mer liées à l éloignement et à l isolement, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations des établissements des zones concernées. Ces zones sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. «Art. R En application des dispositions du II bis de l article L , les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1 o de l article L peuvent être modifiés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. «Paragraphe 3 «Mécanisme prudentiel «Art. R La valeur du coefficient mentionné au I de l article L est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, dans un délai de quinze jours suivant la publication de l arrêté mentionné au I de l article R La valeur de ce coefficient, qui peut être différenciée par catégorie d établissements, est fixée en tenant compte de l écart entre l évolution constatée de l activité des établissements mentionnés à l article L et les prévisions établies au début de chaque année ainsi que, le cas échéant, des événements susceptibles d affecter l activité des établissements ou l évolution des dépenses d assurance maladie au cours de l année en cours. «Art. R A compter de l avis du comité d alerte mentionné à l avant-dernier alinéa de l article L , les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, le cas échéant, avant le 31 décembre de l année en cours et après consultation de l observatoire économique de l hospitalisation publique et privée, le montant des crédits à verser aux établissements dans les limites prévues aux III et IV de l article L Ce montant peut être différencié par catégorie d établissements. «La répartition entre les régions est effectuée au prorata de l activité des établissements mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles L et L du code de la santé publique.

10 «Art. R Dans un délai de quinze jours suivant la publication de l arrêté mentionné à l article R , le directeur général de l agence régionale de santé arrête, pour chaque établissement, le montant du forfait alloué en application de l article L Ce forfait est réparti au prorata de l activité de chaque établissement mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles L et L du code de la santé publique. Ce forfait est versé en une seule fois par la caisse désignée en application des articles L et L «Paragraphe 4 «Mécanisme de dégressivité tarifaire «Art. R I. Dans un délai de quinze jours suivant la publication de l arrêté mentionné au I de l article R , les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent : «1 o La valeur des seuils mentionnés au premier alinéa de l article L exprimée en taux d évolution ou en volume d activité. La valeur de ces seuils peut être différenciée par région compte tenu des variations géographiques des taux de recours aux soins constatés sur certaines activités ; «2 o La valeur des minorations tarifaires appliquée sur l activité produite au-delà de ces seuils. La valeur de ces minorations est exprimée par des coefficients appliqués aux tarifs nationaux mentionnés au 1 o du I de l article L ; «3 o Le champ des prestations d hospitalisation concernées, notamment celles pour lesquelles il est constaté des variations géographiques de taux de recours aux soins. «II. La valeur de ces seuils et celle des minorations tarifaires sont déterminées en tenant compte des éléments suivants : «1 o L état de l évolution des activités concernées constatée au titre des deux années antérieures au niveau national et au niveau régional ; «2 o Les prévisions d évolution des activités concernées au niveau national et, le cas échéant, au niveau régional pour l année considérée. «Art. R I. L activité produite par chaque établissement, au titre de l année civile considérée, dans le champ des prestations concernées est mesurée : «1 o Lorsque les seuils sont exprimés en volume d activité, en nombre de forfaits mentionnés à l article R pris en charge par l assurance maladie ; «2 o Lorsque les seuils sont exprimés en taux d évolution, en montants financiers correspondant à la valorisation de l activité produite par les tarifs nationaux de prestations mentionnés à l article L «II. L activité est mesurée sur la base des données d activité suivantes : «1 o Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l article L , les données d activité mentionnées à l article L du code de la santé publique ; «2 o Pour les établissements de santé privés mentionnés au d de l article L , les données d activité transmises à l Etat par la Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés en application des dispositions de l article R III. Afin de neutraliser l effet d un regroupement mentionné à l article L du code de la santé publique, l activité produite antérieurement au regroupement est mesurée à partir de la somme des données issues des activités regroupées dans le champ des prestations concernées. «Art. R I. Pour les prestations d hospitalisation soumises à un seuil exprimé en volume d activité, les coefficients de minoration des tarifs fixés en application de l article R s appliquent aux forfaits produits par l établissement au-delà des seuils correspondants. «Pour les prestations d hospitalisation soumises à un seuil exprimé en taux d évolution, le coefficient de minoration s applique lorsque le montant issu de la valorisation de l activité produite au titre de l année en cours est supérieur au montant issu de la valorisation de l activité produite au titre de l année précédente majoré de la valeur de ce seuil. Le coefficient de minoration s applique à une fraction des recettes de l assurance maladie. Cette fraction est égale au montant issu de l application aux recettes d assurance maladie de l année civile considérée du ratio correspondant à l écart entre le montant issu de la valorisation de l activité au titre de l année civile considérée et celui issu de la valorisation de l activité au titre de l année précédente majorée de la valeur de ce seuil rapporté au montant issu de la valorisation de l activité au titre de l année civile considérée. «Pour la détermination du montant issu de la valorisation au titre de l année précédente, il est tenu compte de l impact des changements de périmètre des tarifs ainsi que des évolutions tarifaires de toute nature, calculé par l Agence technique de l information sur l hospitalisation, mentionnée à l article R du code de la santé publique, à partir des données mentionnées à l article L du même code. «II. Les montants des sommes dues par établissement résultant de l application des coefficients de minoration sont déterminés sur la base des données disponibles au 15 mai de l année suivant l année civile considérée. Pour tenir compte du délai d un an mentionné à l article L , ces montants peuvent être corrigés sur la base des données définitives disponibles au 15 mai de l année suivante. Ces montants sont les sommes à récupérer. «Art. R La minoration des tarifs prévue à l article L ne s applique pas aux établissements bénéficiant d une nouvelle autorisation en application de l article L du code de la santé