LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES EN ODONTOLOGIE ET EN STOMATOLOGIE PRESCRIRE MIEUX

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1 LA PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES EN ODONTOLOGIE ET EN STOMATOLOGIE PRESCRIRE MIEUX LE TRAITEMENT CURATIF L'antibiothérapie curative est destinée à traiter une infection bactérienne. Un diagnostic de certitude ou de forte présomption d'infection bactérienne est préalable à la prescription d'un antibiotique. On privilégiera toujours le traitement mécanique et chirurgical, l'antibiothérapie curative ne venant qu'en traitement complémentaire. Les situations cliniques nécessitant ou non une antibiothérapie (consensus existant) varient selon la nature de la pathologie et l'état du patient. Elles sont détaillées dans le tableau n 1. LE TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE L'antibiothérapie prophylactique est destinée à prévenir une contamination bactérienne potentielle du fait d'une situation à risque. Elle est donc programmée en préopératoire afin de réduire la fréquence et la gravité d'un risque d'infection locale, générale (septicémie) ou d'un risque à distance induit par le geste thérapeutique (endocardite infectieuse, infection sur prothèse articulaire ). L'antibiothérapie prophylactique est recommandée ou non justifiée, selon l'acte et l'état général du patient. Les actes bucco-dentaires susceptibles de déclencher un saignement significatif, ceux qui sont à risque infectieux (sujet sain ou sujet à risque A ou B) et qui nécessitent une antibiothérapie prophylactique sont décrits dans le tableau n 2. L' antibiotique doit être administré en une prise unique dans l'heure qui précède le geste (Cf. tableau n 2). Au cours d'actes non invasifs (sans risque de saignement significatif) il n'y a pas de risque infectieux et donc une antibiothérapie prophylactique n'est pas justifiée. Le terme "couverture antibiotique" est à proscrire. Il ne correspond plus aux concepts actuels de prescription. LES TRAITEMENTS ADJUVANTS L'utilisation d'antibiotiques locaux à libération immédiate n'est pas recommandée dans le traitement des infections buccodentaires. L'utilisation d'antibiotiques locaux à libération contrôlée n'a pas d'intérêt clairement démontré dans le traitement des parodontites. L'irrigation sous-gingivale d'antibiotiques dans le cadre du traitement des parodontites n'est pas recommandée. Lors d'infections bucco-dentaires, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, y compris l'aspirine, ne sont pas indiqués en première intention. 1

2 DEFINITION D'UN RISQUE INFECTIEUX Après entretien médical, les patients sont classés en fonction du risque infectieux qu'ils présentent et qui influence la décision thérapeutique : le patient sans facteur de risque, le patient à risque A et le patient à risque B. Devant toute suspicion de patient à risque infectieux (sujet à risque A ou B), il est essentiel de se rapprocher du médecin traitant (généraliste, cardiologue ). Sujet sans facteur de risque infectieux Les sujets sans facteur de risque ni terrain particulier sont des sujets considérés sains, sans risque infectieux reconnu. NB : Certaines cardiopathies sont définies "sans risque d'endocardite infectieuse"*. D E T E R M I N A T I O N D U R I S Q U E Sujet à risque infectieux local ou général : risque A Sujet à risque infectieux à distance : risque B Le risque A est défini comme le risque d'infection identifiée localement et/ou de surinfection générale (septicémie) : transplantation ou greffes (excepté les patients sous ciclosporine seule). immunodépression (congénitale, médicamenteuse,[corticothérapie, chimiothérapie ], infectieuse [VIH ], immunologique [lupus ]. pathologie chronique non contrôlée (diabète, insuffisance rénale et/ou hépatique, sujets ayant des infections chroniques bactériennes et fongiques dénutrition (alitement, déshydratation, précarité sociale, toxicomanie, éthylisme). Le risque B est défini comme le risque d'infection liée à une localisation secondaire de la bactérie, c'est-à-dire à un nouveau foyer infectieux situé à distance du foyer primaire : cardiopathie définie "à risque d'endocardite infectieuse" :. prothèses valvulaires,. antécédents d'endocardite infectieuse,. dérivations chirurgicales (pulmonaires-systémiques).valvulopathies : insuffisance, rétrécissement, et bicuspidie aortiques, insuffisance mitrale * Référence: Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) : texte de recommandations de bonne pratique sur le bon usage des antibiotiques en odontologie et stomatologie (texte consultable sur le site Internet de l'afssaps : 2

3 Tableau n 1 : INDICATION DE L'ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE EN PATHOLOGIE BUCCO-DENTAIRE INDICATION DE L'ANTIBIOTHERAPIE DANS LES INFECTIONS DENTAIRES ET PARODONTALES Sujet sain Sujet à risque A Sujet à risque B Accident d'éruption des dents temporaires Accident d'éruption des dents permanentes (péricoronarite) Cellulites (sauf chronique) Cellulite chronique Infections bactériennes des glandes salivaires : sous mandibularites, parotidites Péri-implantite Alvéolite sèche Ostéite infectée (sauf alvéolite sèche) Abcès parodontal Gingivites associées à des maladies systémiques ou à la prise de médicaments Gingivite chronique Gingivite ulcéro-nécrotique Parodontites agressives et/ou réfractaires Parodontite chronique Abcès périapical Granulome, kyste radiculo-dentaire Desmodontite apicale Nécrose pulpaire Régénération tissulaire parodontale Stomatite bactérienne Traumatisme alvéolo-dentaire compliqué Actes necessitant une antibiothérapie : consensus existant Actes ne justifiant pas une antibiothérapie - consensus existant Non determiné - sans preuve scientifique : études à prévoir Sans objet car l'acte initial est contre-indiqué chez ce type de sujet Sans objet : patients non considérés comme des sujets sains Antibiothérapie recommandée par voie orale en première intention - Choix des antibiotiques proposés par l'afssaps Dénomination commune /Posologie Amoxicilline * : adulte : 2 g par jour en 2 prises ; enfant : moins de 30 mois : 50 à 100 mg/kg/jour en 3 prises ; enfant : plus de 30 mois : 25 à 50 mg/kg/jour en 3 prises. Métronidazole * : adulte 1 à 1,5 g par jour ; enfant : 20 à 30 mg par jour. Spiramycine + Métronidazole * : adulte : 3 à 4,5 M UI de spiramycine et 500 à 750 de métronidazole par jour en 2 ou 3 prises ; enfant : 5 à 10 ans : 1,5 M UI de spiramycine et 250 mg de métronidazole par jour en 2 prises ; enfant : 5 à 10 ans : 1,5 M UI de spiramycine et 250 mg de métronidazole par jour en 2 prises. Spiramycine** : adulte : 6 à 9 M UI par jour en 2 ou 3 prises ; enfant : à UI/kg/jour en 2 ou 3 prises. Clarithromycine** : adulte : 500 mg par jour en 2 prises. Azithromycine** : adulte : 500 mg par jour en 1 prise pendant 3 jours ; enfant : 20 mg/kg/jour en 1 prise pendant 3 jours. Clindamycine** : adulte : 600 à 1200 mg par jour en 3 ou 4 prises ; enfant : 8 à 25 mg/kg/jour. Pristinamycine** : adulte : 2 à 3 g par jour en 2 ou 3 prises ; enfant : 50 mg/kg/jour en 2 ou 3 prises. * antibiotiques recommandés en première intention. ** antibiotiques recommandés en première intention notamment en cas d'allergie aux ß-lactamines.. Il n'est pas recommandé d'associer deux antibiotiques en première intention.. L'association amoxicilline-acide clavulanique est recommandée en deuxième intention.. Les cyclines doivent être réservées au seul traitement de la parodontite juvénile localisée, même si d'autres antibiotiques peuvent être utilisés.. L'utilisation des céphalosporines n'est pas recommandée en raison d'une activité insuffisante sur les bacilles anaérobies à Gram négatif.. La durée minimum de traitement ne saurait être inférieure à 6 jours sauf pour l'azithromycine (3 jours). Référence : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) : texte de recommandations de bonne pratique sur le bon usage des antibiotiques en odontologie et stomatologie (texte consultable sur le site internet de l'afssaps : 3

4 Tableau n 2 : INDICATION DE L'ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE LORS D'ACTES THERAPEUTIQUES ACTES BUCCO-DENTAIRES INVASIFS * (avec risque de saignement significatif) Sujet sain Sujet à risque A Sujet à risque B Anesthésies locales intraligementaires Amputation radiculaire Avulsion d'une dent saine, séparation de racines, alvéolectomie Avulsion d'une dent en désinclusion Avulsion d'une dent infectée, avulsion d'une dent incluse, germectomie Orthopédie dento-faciale (pose de bagues) Chirurgie péri-apicale Chirurgie des tumeurs bénignes des maxillaires Chirurgie des tumeurs bénignes des tissus mous Chirurgie parodontale (lambeau d'accès) Mise en place de matériau de comblement ou d'une membrane, greffe osseuse Chirurgie muco-gingivale (lambeau ou greffe gingivale) Chirurgie osseuse Mise en place d'un implant dentaire Transplantation et réimplantation dentaires Détartrage, surfaçage, sondage Soin prothétique avec risque de saignement Mise en place d'une digue Soin endodontique sur pulpe vitale Soin endodontique sur pulpe non vitale (y compris la reprise de traitement) Actes necessitant une antibiothérapie prophylactique : consensus existant Actes ne justifiant pas une antibiothérapie prophylactique - consensus existant Non determiné - sans preuve scientifique : études à prévoir Sans objet car acte contre-indiqué chez ce type de sujet L'antibiotique recommandé en une prise unique avant le geste est l'amoxicilline (adulte : 2 g ; enfant : 50 mg/kg). En cas d'allergie aux ß-lactamines : pristinamycine (adulte : 1 g ; enfant : 25 mg/kg) ou clindamicine (adulte : 600 mg ; enfant : 15mg/kg).. Si une série de soins dentaires est nécessaire, il est prudent de respecter un intervalle de 10 jours entre les séances (et donc entre les prises d'antibiotiques) afin de réduire les risques d'émergence de souches résistantes.. En cas de saignement persistant ou d'acte sur tissu infecté, l'antibiothérapie doit être prolongée. Cette attitude est à évaluer au cas par cas.. La prévention du risque d' endocardite passe tout d'abord par une bonne hygiène buccale et des soins dentaires réguliers, mais aussi par une désinfection de la bouche avec des solutions antiseptiques (à base de chlorhexidine, d'hexétidine ou de povidone iodée par exemple) immédiatement avant les soins. * Sont considérés comme actes non invasifs : les actes de prévention, les soins conservateurs non sanglants, les soins prothétiques non sanglants, l'ablation post-opératoire de sutures, la pose d'appareils orthodontiques amovibles, la prise de radiographies dentaires, les anesthésies locales non intraligamentaires. 4

5 Les clefs d'une bonne prescription - Un examen et un interrogatoire médical doivent précéder toute prescription d'antibiotiques. Une prescription doit être accompagnée d'une surveillance clinique, les patients doivent être prévenus des dangers d'une automédication. - Les antibiotiques ne remplacent pas le traitement curatif local : traitement radiculaire, extraction dentaire, drainage d'un abcès collecté etc. Lorsque le traitement curatif adapté n'est pas réalisé, la prescription d'antibiotique seule, masque et entretient le processus infectieux. - Lorsqu'une antibiothérapie est nécessaire, la prescription doit être accompagnée de conseils sur l'observance (respect strict des posologies, du rythme d'administration et de la durée du traitement). - La durée de traitement d'une antibiothérapie curative ne doit pas être inférieure à 6 jours (sauf pour l'azithromycine = 3 jours). - Un traitement prophylactique nécessite une prise unique d'antibiotique une heure avant le geste clinique. - La nature de l'infection, sa localisation, l'âge et le poids du patient influencent fortement la dose d'antibiotique à prescrire. L'utilisation systématique de la même dose d'antibiotique pour des patients pesant 50 kg ou 120 kg est source d'erreur thérapeutique. - L'utilisation répétée d'antibiotiques (antibiothérapie itérative) induit un risque de sélection de bactéries résistantes, il importe de limiter la durée d'un traitement antibiotique et de le réévaluer systématiquement. - Les prélèvements microbiologiques ne sont pas justifiés en pratique courante dans la majorité des cas, en particulier pour les parodontites. RESISTANCES BACTERIENNES 5

6 ET USAGE DES ANTIBIOTIQUES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ET MONTEE DES RESISTANCES Cinquante ans environ après la première utilisation des antibiotiques en médecine clinique, la résistance aux antibiotiques est devenue un problème majeur touchant le monde entier (1). Tous les pays d'europe sont touchés mais de façon inégale (2, 3 ). La France est le pays où le phénomène de résistance est le plus alarmant. DES FACTEURS IDENTIFIES A L'ORIGINE DES RESISTANCES (6-8) La très forte consommation d'antibiotiques par l'ensemble de la population. L'usage non justifié des antibiotiques. Les posologies et /ou les durées de traitement insuffisantes. RESISTANCES BACTERIENNNES ET POLITIQUES DE SANTE PUBLIQUE En juin 2001, la Commission européenne a proposé une stratégie communautaire dans 4 domaines d'action (surveillance de la résistance microbienne, bon usage des antibiotiques, recherche et développement de nouveaux produits, coopération internationale (10). ). En France, en novembre 2001, le ministère de la santé a présenté un "plan national d'action pour préserver l'efficacité des antibiotiques" ( Dans le domaine odonto-stomatologique, des recommandations de bonnes pratiques ont été éditées : Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie - recommandations et argumentaire - Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) - Juillet ( L'Assurance Maladie s'engage dans cette lutte et initie des actions (11) : D'écoute, d'information, de formation et d'aide à la prescription des professionnels de santé, De sensibilisation du grand public. REFERENCES (1) Therre Hélène. Politiques nationales de prévention de la résistance aux antibiotiques. La situation de 17 pays européens fin Eurosurveillance 2001 ; 6 : (2) Felmingham D. Respiratory pathogens : assessing resistance patterns in Europe and the potential role of grepafloxacin as treatment of patients with infections caused by these organismes. J. Antimicrob Chemother 2000 ; 45 : 1-8 (3) Marchese A. Schito GC. Resistance patterns of lower respiratory tract pathogens in Europe. Int J Antimicrob Agents 2000 ; 16 (suppl 1) : S25-S29 (6) Guillemot D. Les antibiotiques sont-ils surconsommés? Rev Prat, 1998 ; 48 : (8) Kunin CM, Tupasi T. Craig WA. Use of antibiotics : a brief exposition of the problem and some tentatvie solutions. Ann Intern Med 1973 ; 79 : (10) Commission des communautés européennes. Communication de la commission sur une stratégie communautaire de lutte contre la résistance microbienne. Bruxelles, le 20/06/2001. COM (2001) 333 final. Volume I. (11) Communiqué de presse de l'assurance Maladie. La résistance aux antibiotiques : raisons et moyens de la combattre. Paris, le 14/05/