We would like to tell you about our exciting FREE program for pregnant women and families that have children birth to three years!

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1 Early Head Start We would like to tell you about our exciting FREE program for pregnant women and families that have children birth to three years! The Early Head Start program offers a variety of child development and family support opportunities. Our program provides all of our services in the home with the flexibility of scheduling around the parent s availability. To qualify, families must meet low-income guidelines. Here are some highlights of our program: The program includes: Pre-natal services Parent education and involvement Family resource services Employment and training opportunities High-quality early childhood education Fun, learning activities Information about infant/toddler development Nutrition education Medical/Dental assistance Health/mental wellness services Early Intervention support All of our home visitors are bilingual, and we have many interpreters to assist us in additional languages. Our applications are available in the following languages: Somali, Albanian, French, Spanish, Vietnamese, and English. Please call (206) or bholmes@deniselouie.org and we will send you additional materials and information. Sincerely, Denise Louie Education Center Early Head Start Staff th Ave. S Seattle, WA 98108

2 Eligibility Application Instructions Early Head Start Please include the following documents to complete your child s eligibility application: 1. Eligibility Application Completed Eligibility Application Form, signed by legal parent/guardian and dated. Please complete all sections of the application. 2. Signed and Initialed Exchange of Information Consent Forms (Child and Adult) 3. Proof of Family Income: (Income from the parents or legal guardians of the applicant) or A copy of the current month for: Temporary Assistance to Needy Families (TANF cash only) Social Security Income (SSI) or Meet the official federal definition of Homeless Child has Foster Care status 4. Child s birth certificate /proof of age Please complete Exchange of Information forms with contact information for agencies you are receiving services from. Initial required areas. Sign and date. Any 1 of these listed showing income(s) for the last calendar year or the past 12 months: Income Tax form, W-2 forms, current dated DSHS Grant Award document, Washington State Employment Security Office document showing record of previous 12 months, Social Security benefits, Veteran s benefits, Military income, Alimony payments, Pay stubs for last 12 months, Employer letter stating total gross earnings. If receiving SSI or TANF please provide documentation showing current status. *NOTE* Families must live within the recruitment/service areas for DLEC as defined in the City of Seattle/King County Early Head Start Grantees Memorandum of Agreement. WITHOUT THE ABOVE LISTED DOCUMENTS, YOUR APPLICATION IS INCOMPLETE AND CANNOT BE PROCESSED

3 Information Prénatal Early Head Start Application (French) Denise Louie Education Center th Ave S. Seattle, WA (206) Accomplissez cette section si vous êtes enceinte: Nom: Échéance Estimée : Date de Naissance: Des difficultés étant enceinte? Oui Non Informations d'enfant Nom d Enfant (Nom de Famille, Prénom) Date de Naissance: Numéro de Téléphone de Maison: Numéro de Téléphone de Travail : Numéro de Message: Nom de Personne Pour Message: Adresse Personnelle: ( Ville/ État/ Code Postal) Nous sommes sans foyer. ( Cela signifie que votre famille reste dans une voiture, un parc, un terrain de camping ou un hôtel, un abri d'urgence ou une habitation transitionnelle ou votre famille vit avec une autre famille temporairement.. Oui Non Quelle(s) langue(s) parle l enfant? Origine Ethnique: Remplissez une boîte : Hispanique Non-Hispanique Race(s) d Enfant: Indien-Américain / Indigène de l'alaska Asiatique Autre Africain-Américain Caucasien Hawaïen / Insulaire Pacifique Multiracial Avez-vous des inquiétudes pour votre enfant? Non Oui S'il vous plait vérifiez tout qui sont significatifs. Santé Dentaire Difficultés d Apprendre Parler ou Ecouter Conduite Santé Physique Nutrition/Manger Abus/ Négligence Problèmes de vision d'oeil L'enfant était dans le système social auparavant Autre L'enfant reçoit-il IFSP/IEP (Éducation spéciale)? Oui L'enfant a-t-il l'assurance médicale? Non Oui Non Nom de Plan Médical: Coupon de DSHS Médical Simple Privé Autre: L'enfant a-t-il l'assurance dentaire? Non Oui Nom de Plan Dentaire:

4 Information de Famille L'enfant vit avec: Un parent Deux parents Est-ce que vous êtes un parent adolescent? Oui L enfant est : Votre Enfant Biologique ou Adopté Enfant Autre Non Enfant de System Social ( Foster) Petit- Avez-vous d'autres enfants qui habitent avec vous? (autres que l enfant de cette application)? Non Oui Combien d'enfants sont mo. Combien sont 3-5 ans? Combien sont 6 yrs ou plus? Noms d'enfants Genre (m/f) Date de naissance Avez-vous des inquiétudes pour vous ou d'autres membres de famille? Non Oui S'il vous plaît verifies les boites qui sont significatives: L'habitation Travail/ Emploi L'infirmité/ Incapable de Travailler Violence dans la Famille Difficultés d Apprendre Problèmes avec Alchohol/Drogues Immigration Santé Mentale Déploiement Militaire Problèmes Juridiques Problèmes de Santé Parent Incarcéré Autre Agence Spéciale Resauvage: Autres adultes qui habitant avec vous? Non Oui Nom Rapport à l'enfant Parent/Gardien 1 Parent/Gardien 2 Mere/Père /Autre (s'il vous plaît cercle) Mere/Père /Autre (s'il vous plaît cercle) Date de Naissance Date de Naisance Race/Origine Ethnique: Race/Origine Ethnique: Adresse(si différent de celle de l'enfant ) Adresse(si différent de ce de l'enfant ) Numéro de celullaire/ Numéro de la maison L'adresse de courrier électronique Numéro de celullaire/ Numéro de la maison L'adresse de courrier électronique

5 Langues que vous parlez: Avez-vous besoin d'un interprète pour recevoir des services? Non Oui Langues que vous parlez: Avez-vous besoin d'un interprète pour recevoir des services? Non Oui Information de Famille Niveau d'éducation (vérifiez le plus haut accompli) Classe 8 ou moins Classe 9 Classe 10 Classe 11 Classe12/accompli lycée GED Entraînement Technique AA BA ou plus haut Travaillez-vous actuellement? Non Oui Niveau d'éducation (vérifiez le plus haut accompli) Classe 8 ou moins Classe 9 Classe 10 Classe 11 Classe12/accompli lycée GED Entraînement Technique AA BA ou plus haut Travaillez-vous actuellement? Non Oui Travailler à plein-temps ( 35 heures par semaine ou plus) à mi-temps (moins de 35 heures par semaine) Nom d'employeur Revenu par mois Par an Nombre des gens soutenus par ce revenu: Es ce qu'il y a quelqu'un dans votre famille qui reçoit :: SSI Non Oui TANF Non Oui WIC Non Oui Travailler à plein-temps ( 35 heures par semaine ou plus) à mi-temps (moins de 35 heures par semaine) Nom d'employeur Revenu par mois Par an Nombre des gens soutenus par ce revenu: Es ce qu'il y a quelqu'un dans votre famille qui reçoit :: SSI Non Oui TANF Non Oui WIC Non Oui Au meilleur de ma connaissance, les informations sur ces formes sont factuels et vraisparticipation dans Early Head Start est déterminée selon les exigences de droit autorisées, en incluant le revenu. Dès qu'un enfant a commence Early Head Start, Si les renseignements fournis par le parent/gardien qui sont utilisé pour déterminer les services sont trouvés inexacts ou frauduleux, DLEC terminera des services du Early Head Start immédiatement. To the best of my knowledge, the information on these forms is factual and true. Participation in Early Head Start is determined by mandated eligibility requirements, including income. Once a child has been determined Early Head Start eligible, should any information provided by the parent/guardian and used to determine that eligibility be found to be inaccurate or fraudulent, DLEC will immediately terminate Early Head Start services. Parent/Guardian Signature Signature de Parent/Gardien Date Updated Application Date: Parent/Guardian Signature Signature de Parent/Gardien