Nicolas Hogu Sébastien Pillet Année CAS CLINIQUE N 1

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1 Nicolas Hogu Sébastien Pillet Année CAS CLINIQUE N 1

2 Vous êtes médecin généraliste. Elodie et Sébastien, heureux parents d une petite fille, Lina, 7 mois, viennent vous consulter. Cette petite fille est en pleine forme, et était suivie par son pédiatre qui a réalisé toutes les vaccinations recommandées. 1. Décrivez quels vaccins ont été réalisés chez Lina, à quel âge? 2. Ils reviennent vous voir pour les 1 an de Lina, soulagés d avoir enfin trouvé une place en crèche. Quel(s) vaccin(s) allez vous recommander? Selon quelles modalités pratiques? 3. La maman est extrêmement rassurée car elle est terrorisée par les méningites, notamment le cas de cette petite fille dans une école de Nice. Que pensez-vous de l intérêt et de l efficacité des vaccinations anti-pneumococcique et anti-méningococcique que vous avez réalisés chez Lina? 4. La maman vous demande quel délai elle doit attendre entre chaque injection?

3 5. Elle aimerait savoir en combien de temps ces 3 vaccins vont être efficaces. Que lui répondez-vous? 6. Certains de ces vaccins sont vivants atténués, d autres inertes. Classez-les, et expliquez pourquoi cette différence est importante en pratique clinique. 7. Il existe un 2 ème vaccin pneumocoque, 23-valent. En quoi est-il différent du vaccin pneumocoque 13- valent? 8. Elle aimerait connaître les effets secondaires potentiels de chacun de ces 3 vaccins. Expliquez-lui.

4 1. Décrivez quels vaccins ont été réalisés chez Lina, à quel âge?

5 VACCINATION NOURRISSON> RÉPONSE 2 mois : Vaccin hexavalent (DTPCaHiHb) + Pneumocoque 3 mois : Vaccin pentavalent (DTPCaHi) 4 mois : Vaccin hexavalent (DTPCaHiHb) + Pneumocoque. BCG : demander les facteurs de risque? enfant dont au moins l un des parents est originaire d un pays de forte endémie; enfant devant séjourner au moins un mois d affilée dans l un de ces pays ; enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d exposition au bacille tuberculeux, notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socioéconomiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc,,AME ) ou en contact régulier avec des adultes originaires d un pays de forte endémie

6 2. Ils reviennent vous voir pour les 1 an de Lina, soulagés d avoir enfin trouvé une place en crèche. Quel(s) vaccin(s) allez vous recommander? Selon quelles modalités pratiques?

7 RÉPONSE Liés à l âge : Primo-vaccination Rougeole-Oreillons-Rubéole + Méningocoque C. Rappel Pneumocoque ROR : La première dose est recommandée à l âge de 12 mois (9 mois si entrée en collectivité) et la seconde entre 13 et 24 mois. Méningocoque C : une seule dose de méningo C conjugué monovalent entre 12 et 24 mois. Pneumocoque : 3 ème et dernière injection.

8 MODALITÉS DE VACCINATION Acte médical à part entière qui engage la responsabilité du médecin Recherche de contre-indications temporaires ou définitives Nécessite des explications claires, en vue de recueillir un consentement éclairé Consignée sur le carnet de santé de l'enfant ou de l'adulte (établir un certificat à défaut) Cachet du médecin, date Marque du vaccin et numéro du lot de fabrication Surveillance du patient 30 min après l injection pour dépister une éventuelle anaphylaxie

9 VOIE D ADMINISTRATION Asepsie, éliminer l air, ne pas injecter en intra vasculaire Intradermique stricte: uniquement pour le BCG Sous-cutanée profonde (SC) au niveau du deltoïde: vaccins vivants atténués, troubles de la coagulation Intramusculaire (IM) dans le deltoïde après 2 ans ou face antérolatérale de la cuisse avant 2 ans. La fesse n'est pas recommandée +++

10 CONTRE-INDICATIONS VACCINALES (CF. AMM) CI définitive CI temporaire Pas de CI Allergie à un des constituants du vaccin Vaccins vivants atténués: - immunodéprimé - grossesse Infection aiguë sévère Crise d allergie BCG: prématuré < 3 kg, dermatose étendue Coqueluche: encéphalopathie évolutive, ATCD de réaction grave au vaccin Infection aiguë bénigne non fébrile, allaitement, asthme, eczéma, vaccins inertes chez l immunodéprimé

11 3. La maman est extrêmement rassurée car elle est terrorisée par les méningites, notamment le cas de cette petite fille dans une école de Nice. Que pensez-vous de l intérêt et de l efficacité des vaccinations antipneumococcique et anti-méningococcique que vous avez réalisé chez Lina?

12 PNEUMOCOQUE RÉPONSE Diminution de l incidence des infections invasives à pneumocoque chez l enfant (réduction de > 90% pour bactériémies et méningites, 30-70% pour pneumonies) Réduction de la prévalence de la résistance aux antibiotiques Réduction de la transmission par diminution du portage naso-pharyngé

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16 MÉNINGOCOQUE C Incidence méningites à méningocoque = 1 à 5 cas / habitants dans les pays industrialisés. En France, en 2009, 536 cas recensés : 70 % sérotype B 22 % sérotype C 4 % sérotype Y 4% sérotype W135

17 4. La maman vous demande quel délai elle doit attendre entre chaque injection?

18 RÉPONSE On peut vacciner le même jour contre pneumocoque, ROR et méningocoque mais en des sites d injection différents Seule contre-indication à l administration simultanée: 2 vaccins viraux atténués (pas le BCG),car risque théorique de diminution de la réponse immune(ex: ROR et fièvre jaune). Intervalle minimum de 4 semaines.

19 5. Elle aimerait savoir en combien de temps ces 3 vaccins vont être efficaces. Que lui répondez-vous?

20 RÉPONSE Rappel vaccin pneumocoque 13-valent: réponse secondaire donc quelques jours Primo-vaccination ROR et méningocoque: réponse primaire en jours

21 6. Certains de ces vaccins sont vivants atténués, d autres inertes. Classez-les, et expliquez pourquoi cette différence est importante en pratique clinique.

22 RÉPONSE Vivant atténué ROR Inerte Pneumocoque, méningocoque Réponse immunitaire très proche de l infection naturelle: durable, cellulaire + humorale Immunité essentiellement humorale 1 ou 2 injections suffisent Nécessité de rappels Contre-indiqués chez les immunodéprimés Autorisés chez l immunodéprimé

23 7. Il existe un 2 ème vaccin pneumocoque, 23-valent. En quoi estil différent du vaccin pneumocoque 13-valent?

24 RÉPONSE 13-valent Polyosidique conjugué (à une protéine diphtérique) 23-valent 89 sérotypes capsulaires identifiés Polyosidique non conjugué Réponse thymo-dépendante chez > 2 mois Stimulation des T helpers qui activent les B pour une production d Ac Réponse secondaire lors des rappels car mémoire immunitaire Indiqué chez tous les enfants Efficacité > 90% pour les sérotypes vaccinaux Réduit le portage Réponse thymo-indépendante chez > 2 ans Réponse primaire: production d anticorps (activation des lymphocytes B sans coopération avec les T helpers) Pas de mémoire immunitaire, donc pas de réponse secondaire Adultes à risque 50 à 70% Pas d effet sur le portage

25 8. Elle aimerait connaître les effets secondaires potentiels de chacun de ces 3 vaccins. Expliquez-lui.

26 RÉPONSE Comme tous les médicaments, les vaccins sont susceptibles d induire des réactions ou effets indésirables Réactions les plus communes et bénignes : - Locales : douleur, rougeur, œdème au point d injection - Générales : fièvre, éruption, céphalées, vomissements Délai de survenue après l injection le plus souvent prévisible : - Inflammation locale et fièvre précoces avec les vaccins inertes : 24 à 48 h après l injection - Eruption et fièvre plus tardives avec les vaccins vivants atténués (entre 5 et 10 j après l injection, fonction de la durée d incubation de la maladie). Effets fréquents et bénins : avertir et proposer des mesures de prévention (ex: antipyrétiques si fièvre, pendant 24 à 36 h après un vaccin DTCoqPolio-Hib ou entre J5 et J10 après un vaccin rougeole)

27 Plus rarement, effets secondaires plus sévères : convulsions fébriles, BCG-ite avec le vaccin tuberculeux Réactions de type allergique possibles (œdème de Quincke, choc anaphylactique ). Le plus souvent liés à certains constituants des vaccins (produits adjuvants, conservateurs, antibiotiques). Effets secondaires pour chaque vaccin répertoriés dans le Vidal. Effets parfois inconnus dont la relation avec la vaccination peut-être suspectée. Rapporter systématiquement aux centres de pharmacovigilance.

28 RÉFÉRENCES Calendrier vaccinal édité dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (10 avril 2012), BEH le point sur l hépatite B (10 juillet 2012),BEH Tuberculose en France (12 juin 2012) Guide des vaccinations 2012 édité par l INPES En ligne : En ligne : BEH N / 10 avril 2012 BEH n 24-25/ 12 juin 2012 BEH n /10 juillet 2012