RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DU MANS

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1 RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER DU MANS 194 avenue rubillard Le Mans JANVIER 2013 MAJ - 05/2013

2 SOMMAIRE 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

3 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

4 CENTRE HOSPITALIER DU MANS Adresse : 194 avenue rubillard Le Mans SARTHE Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Activités principales.: - 2 sites - Médecine, Chirurgie, Gynécologie-obstétrique, Néonatologie et réanimation néonatale, Médecine Physique et de Réadaptation, Soins de longue durée, Dialyse, Accueil des urgences, Réanimation, Pharmacie, Laboratoire et Imagerie Activités de soins soumises à autorisation.: - Médecine, Chirurgie, Chirurgie ambulatoire, Gynécologie-obstétrique, Néonatologie et réanimation néonatale, Médecine Physique et de Réadaptation, Soins de longue durée, Dialyse, Accueil et traitement des urgences, Réanimation, Activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie, Activités cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation, Conservation et cession de gamètes issus du don, Diagnostic prénatal, Traitement du cancer, Anesthésie Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: - Il existe 2 GIE avec les médecins libéraux concernant l'utilisation des IRM et la médecine nucléaire - Convention avec le CHS de psychiatrie Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: - Arrêt de l'activité de Rééducation et réadaptation fonctionnelle sur le site du CHM CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

5 Réorganisation de l'offre de soins Création d'activités nouvelles ou reconversions.: - Création d'une Unité de surveillance continue adulte : 11/05/2009 sur le site du CHM - Implantation de Défibrillateurs Cardiaques Implantables sur le site du CHM : 03/02/ Prise en charge des AVC par une astreinte de sécurité mise en place depuis le 03/03/ Création d'une unité neuro-vasculaire sur le site du CHM : 05/12/ DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

6 Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves. 1. Les décisions par critères du manuel RESERVE(S) 20.a Soins de longue durée (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a Soins de suite et/ou de réadaptation (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient). 1.b (Engagement dans le développement durable). 8.d (Evaluations des risques a priori). RECOMMANDATION(S) 10.c Court Séjour (Respect de la confidentialité des informationsrelatives au patient). 11.c Court Séjour (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de longue durée (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) ;11.c Soins de suite et/ou de réadaptation (Information du patient en cas de dommage lié aux soins). 20.a Court Séjour (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient). CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

7 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises par l'établissement et sont publiées au sein du présent rapport en partie 7. Elles n'ont pas été validées par l'agence Régionale de Santé.L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS à la Haute Autorité de Santé. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

8 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

9 4.Suvi de la décision L établissement a du fournir à la Haute Autorité de santé dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d action avec échéancier pour les réserves maintenues et recommandations émises ou non levées suite à sa première modalité de suivi (visite de suivi). CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

10 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

11 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

12 PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

13 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.a Valeurs, missions et stratégie de l'établissement Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les orientations stratégiques sont élaborées en concertation avec les parties prenantes en interne et en externe. La stratégie de l'établissement prend en compte les besoins de la population définis dans les schémas de planification sanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire. Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinées dans les orientations stratégiques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les différentes politiques (ressources humaines, système d'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientations stratégiques. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

14 L'établissement met en place des partenariats en cohérence avec les schémas de planification sanitaire, le projet médical de territoire et les orientations stratégiques. Les valeurs et les missions de l'établissement sont communiquées au public et aux professionnels. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La mise en œuvre des orientations stratégiques fait l'objet d'un suivi et d'une révision périodique. L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base des évaluations réalisées. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

15 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.b Engagement dans le développement durable Cotation D E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un diagnostic développement durable a été établi par l'établissement. Partiellement Un volet développement durable est intégré dans les orientations stratégiques. Partiellement E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La stratégie liée au développement durable est déclinée dans un programme pluriannuel. Partiellement Le personnel est sensibilisé au développement durable, et informé des objectifs de l'établissement. Non CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

16 L'établissement communique ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux. Non Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustements réguliers. Non CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

17 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.c Démarche éthique Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les professionnels ont accès à des ressources (structures de réflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes à l'établissement, documentation, formations, etc.) en matière d'éthique. Les projets de l'établissement prennent en compte la dimension éthique de la prise en charge. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels de l'établissement de santé sont sensibilisés à la réflexion éthique. Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement, sont traitées. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

18 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités de l'établissement, est réalisé. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

19 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.d Politique des droits des patients Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques de l'établissement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les patients sont informés de leurs droits et des missions de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU). Des formations aux droits des patients destinées aux professionnels sont organisées. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

20 Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière de respect des droits des patients sont mises en oeuvre dans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

21 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.e Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est intégrée dans les orientations stratégiques. L'instance délibérante statue au moins une fois par an sur cette politique. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est diffusée dans l'établissement. Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sont déclinés à l'échelle de l'établissement et par secteur d'activité. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

22 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est révisée à périodicité définie en fonction des résultats obtenus et sur la base du rapport de la CRU. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

23 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.f Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La stratégie de développement de l'epp est inscrite dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Une rubrique politique EPP est incluse dans le projet d'établissement, dans le plan d'action qualité 2009 et dans chaque contrat de pôle. Une concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratégie de l'epp est en place. Les missions et les responsabilités sont définies pour organiser le développement de l'epp dans tous les secteurs d'activité clinique ou médico-technique. Il existe une commission EPP officiellement installée depuis juin 2007 et dotée d'une charte de fonctionnement, validée comme règlement intérieur, en septembre Elle fonctionne au jour de la visite sous dénomination d'un groupe fonctionnel EPP, composé de 11 médecins, 6 cadres soignants, deux pharmaciens, un ingénieur qualité et une sage femme. Elle gère la stratégie EPP dans l'établissement. Un binôme composé d'un ingénieur qualité et d'un temps partiel de praticien est en charge de l'animation et du soutien logistique de l'epp dans les différents secteurs de l'établissement. Leurs missions et responsabilités sont définis dans des fiches de poste détaillées. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

24 Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise en oeuvre de l'epp. Un accompagnement des professionnels est réalisé par le binôme en charge des EPP. Des actions pratiques ont été réalisées comme l'édition d'une plaquette décrivant les buts et moyens de l'epp ou la mise en ligne de conseils sur l'intranet. Des référents qualité/gestion des risques et EPP ont été installés dans la majorité des pôles. Des formations en intra ont été envisagées, mais incomplètement abouties. Des formations en extra sont en cours pour quelques soignants et médecins. L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses démarches EPP. Un binôme référent est identifié. Le tableau de bord existe et est accessible en ligne. La périodicité des bilans est définie par celle, trimestrielle, des réunions du goupe fonctionnel EPP. Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'epp et des résultats obtenus. Les compte-rendus des réunions du groupe fonctionnel EPP sont accessibles sur intranet. Le tableau de bord des EPP a été créé en ligne le 19/11/2009 et révisé le 02/02/2010. Il n'est pas entièrement exact dans la cohérence de ses versions. Il existe également sur l'intranet une lettre EPP infos. L'accessibilité de ces documents est possible mais limitée par la complexité de l'arborescence de l'intranet. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances. Un binôme EPP institutionnel associant les gestionnaires (direction qualité) et les soignants déploie la politique EPP définie en lien avec la stratégie de l'établissement et les objectifs du groupe EPP. La stratégie de développement de l'epp est révisée à périodicité définie en fonction des résultats obtenus. Une présentation de l'état des démarches EPP a été réalisée en CME mais la fréquence de révision de la stratégie de développement ne fait pas l'objet d'une définition institutionnelle. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

25 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.g Développement d'une culture qualité et sécurité Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a défini une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont périodiquement informés sur la mise en oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires, journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

26 La direction suit le développement de la culture qualité et sécurité dans l'établissement. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

27 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.a Direction et encadrement des secteurs d'activités Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les organigrammes de l'établissement et des différents secteurs d'activité sont définis. Les circuits de décision et de délégation sont définis. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les organigrammes et l'information relative aux circuits de décision et de délégation sont diffusés auprès des professionnels. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

28 Les organigrammes et les circuits de décision et de délégation sont révisés à périodicité définie. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

29 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.b Implication des usagers, de leurs représentants et des associations Cotation B La représentation des usagers au sein de l'établissement est organisée. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une politique de coopération avec les acteurs associatifs est définie. Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et la mise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

30 L'intervention des associations dans les secteurs d'activité est facilitée. Les attentes des usagers sont prises en compte lors de l'élaboration des projets de secteurs d'activité ou d'établissement. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif de participation des usagers est évalué et amélioré. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

31 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.c Fonctionnement des instances Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les instances consultatives et délibérantes sont réunies à périodicité définie et saisies sur toutes les questions qui relèvent de leur compétence. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sont communiqués au sein de l'établissement. Les instances sont informées des suites données à leurs avis et décisions. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

32 Le fonctionnement des instances est évalué (bilan, programme d'actions, suivi des actions, etc.). CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

33 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.d Dialogue social et implication des personnels Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions favorisant l'implication et l'expression des personnels sont mises en oeuvre au sein des secteurs d'activité. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

34 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité, de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projet d'établissement. L'établissement a défini une stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances et réunions de direction de l'établissement et des secteurs d'activité. Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

35 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. L'établissement analyse et compare ses résultats à ceux d'autres structures similaires (comparaison externe et interne). CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

36 PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

37 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.a Management des emplois et des compétences Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés par secteur d'activité. Une politique de gestion des emplois et des compétences est définie dans les différents secteurs d'activité en lien avec les orientations stratégiques. Les compétences spécifiques pour les activités à risque ou innovantes sont identifiées. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pas présents. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

38 L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. Un plan de formation est mis en oeuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'adéquation quantitative et qualitative des ressources humaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonction de l'activité et de l'évolution des prises en charge. Le dispositif de gestion des compétences est réajusté en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et de l'évolution des activités notamment en cas d'innovation diagnostique et thérapeutique. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

39 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.b Intégration des nouveaux arrivants Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissement et son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de sa fonction. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donne lieu à des actions d'amélioration. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

40 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.c Santé et sécurité au travail Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont assurées par les délégués du personnel. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Le Document unique est établi. Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvre en collaboration avec le CHSCT et le service de santé au travail. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

41 Des actions d'amélioration des conditions de travail sont mises en oeuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme de prévention des risques et le Document unique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilan du service de santé au travail, du CHSCT, des déclarations d'accidents du travail et d'événements indésirables. Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Partiellement Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

42 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.d Qualité de vie au travail Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La qualité de vie au travail fait partie des orientations stratégiques de l'établissement. Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont mises en oeuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

43 Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont évaluées. Partiellement Un consultant vient d'être retenu pour évaluer l'impact des modes de management sur la qualité de vie au travail. La satisfaction des personnels est évaluée. Non A ce jour aucune évaluation n'a été conduite. Un audit social n'a pas été réalisé. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

44 Référence 4: La gestion des ressources financières Critère 4.a Gestion budgétaire Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnels de dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédure formalisée. Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadre de ses procédures de responsabilisation budgétaire interne. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

45 Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sont suivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à des décisions de réajustement. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

46 Référence 4: La gestion des ressources financières Critère 4.b Amélioration de l'efficience Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement fixe chaque année des objectifs d'amélioration de l'efficience de ses organisations. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement conduit des études et/ou des audits sur ses principaux processus de production. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à la mise en oeuvre d'actions d'amélioration. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

47 Référence 5: Le système d'information Critère 5.a Système d'information Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un schéma directeur du système d'information est défini en cohérence avec les orientations stratégiques et en prenant en compte les besoins des utilisateurs. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le système d'information facilite l'accès en temps utile à des informations valides. Le système d'information aide les professionnels dans leur processus de décision. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

48 Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

49 Référence 5: Le système d'information Critère 5.b Sécurité du système d'information Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La sécurité des données est organisée (définition des responsabilités, formalisation et diffusion des procédures, etc.). Partiellement Il existe un responsable nommé de la sécurité des systèmes d'information, référent CNIL, mais la politique et l'organisation de la sécurité des données est en cours de rédaction. Si la gestion des droits d'accès existe sur certains applicatifs (Embrun, Cora, Agire..), elle n'est pas opérationnelle sur l'ensemble des applicatifs de données individuelles. Il n'existe pas de chartre informatique. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuité des activités en cas de panne. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif de sécurité du système d'information est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

50 Référence 5: Le système d'information Critère 5.c Gestion documentaire Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un dispositif de gestion documentaire est en place. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le dispositif est connu par les professionnels. Les professionnels ont accès aux documents qui les concernent. Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

51 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

52 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.a Sécurité des biens et des personnes Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et des personnes sont identifiées. Les responsabilités en matière de sécurité des biens et des personnes sont définies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptés de sécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisation et formation). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

53 Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évalué et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

54 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.b Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux) Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La maintenance curative des équipements et des infrastructures est organisée. L'établissement dispose d'un programme de maintenance. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les opérations de maintenance (curatives et préventives) assurées en interne et par des sociétés extérieures sont tracées et permettent un suivi des opérations. Le dépannage d'urgence des équipements et des infrastructures est opérationnel. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

55 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme de maintenance est évalué et révisé à périodicité définie. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

56 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.c Qualité de la restauration Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Il existe une organisation permettant, dès l'admission du patient, de recueillir ses préférences alimentaires. Les attentes des professionnels en matière de restauration sont recueillies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les préférences des patients sont prises en compte. Des solutions de restauration sont proposées aux accompagnants. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

57 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La satisfaction des consommateurs concernant la prestation restauration est évaluée et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

58 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.d Gestion du linge Cotation A Le circuit du linge est défini. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent les demandes en urgence. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Les approvisionnements correspondent aux besoins des secteurs. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

59 Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sont réalisés. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient est évaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

60 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.e Fonction transport des patients Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La fonction transport des patients est organisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les transports respectent les exigences d'hygiène et de sécurité. Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de la confidentialité et du confort du patient. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

61 La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicité définie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

62 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.f Achats écoresponsables et approvisionnements Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le plan quantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs. La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prend en compte les principes applicables à un achat éco-responsable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie et en cas d'urgence. L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsable pour certains produits et/ou services. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

63 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sont mis en place. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

64 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.a Gestion de l'eau Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau est définie et validée par l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents). La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sont identifiés. Partiellement E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un plan de maintenance préventif et curatif des installations élaboré avec l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis en oeuvre. Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avec l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

65 Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Partiellement Un suivi des différents types de rejets est assuré. Partiellement E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

66 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.b Gestion de l'air Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise du risque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé. L'établissement est engagé dans la réduction des émissions atmosphériques globales. Des dispositions sont prévues en cas de travaux. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un plan et des procédures de surveillance et de maintenance de la qualité de l'air en concertation avec l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

67 La traçabilité des différentes interventions est assurée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivi périodique. Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

68 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.c Gestion de l'énergie Cotation B Un diagnostic énergétique est réalisé. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Non Une politique de maîtrise des consommations et des dépenses d'énergie est définie. Partiellement E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise de l'énergie est mis en oeuvre. Partiellement CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

69 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi périodique est réalisé. Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergie renouvelable est engagée. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

70 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.d Hygiène des locaux Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène des locaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avec l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents). En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit les engagements sur la qualité des prestations. Les responsabilités sont identifiées et les missions sont définies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sont menées. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

71 Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont mises en oeuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des évaluations à périodicité définie sont organisées avec l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents). Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

72 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.e Gestion des déchets Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a catégorisé et quantifié sa production de déchets et d'effluents. La politique en matière de déchets est définie en concertation avec les instances concernées. Les procédures de gestion des déchets sont établies. Le tri des déchets est réalisé. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

73 Des actions de sensibilisation et/ou de formation des professionnels sont organisées. Des mesures de protection du personnel sont mises en application pour la collecte et l'élimination des déchets. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchets sont identifiés et analysés. Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à la gestion des déchets sont conduites. L'établissement a identifié les filières locales de valorisation possible des déchets. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

74 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

75 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.a Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins est formalisé. Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité à la réglementation, les dysfonctionnements et les risques majeurs et récurrents. Les activités réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditation des médecins, sont prises en compte. Le programme est soumis aux instances. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

76 Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est évaluée annuellement. Partiellement Le programme est réajusté en fonction des résultats des évaluations. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

77 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.b Fonction gestion des risques Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une fonction «Gestion des risques» est définie dans l'établissement. La fonction gestion des risques est identifiée et organisée en pôle qualité et gestion des risques. La fonction gestion des risques figure dans l'organigramme. Son organisation (V3) a été révisée en septembre Les missions, les responsabilités et les qualifications nécessaires sont décrites dans des fiches de mission. Des fiches de missions sont décrites pour l'ingénieur gestionnaire des risques, l'ingénieur qualité. Certains praticiens hospitaliers qui sont «référent Qualité/EPP» dans les pôles participent à ces missions, pour la coordination des vigilances, ou pour des missions concernant les vigilances réglementaires et les risques liés aux médicaments. Un PH est identifié sur les risques médicaux. Au niveau institutionnel, les liens entre la fonction gestion des risques et les différents professionnels impliqués dans les fonctions qualité et gestion des risques sont prévus. Des réunions régulières intégrant les professionnels concernés permettent une coordination entre la fonction gestion des risques. Le temps passé à l'exercice de la fonction «gestion des CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

78 risques» est quantifié et planifié pour les personnes chargées de la responsabilité de cette fonction. Une partie du travail reposant sur le personnel médical et soignant n'est pas complètement quantifié. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement assure la mobilisation de toutes les compétences utiles autour des objectifs du programme de gestion des risques. La fonction gestion des risques travaille en lien avec les différents secteurs opérationnels par la contractualisation avec les pôles et la mobilisation de groupes experts. Pour les objectifs définis dans le programme de gestion des risques, une personne ressource qualifiée est identifiée. Les compétences utiles sont identifiées. Des plans d'actions sont élaborés, mis en oeuvre,et suivis par un personne ressource désignée par le comité stratégique qualitégestion des risques. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les conditions d'exercice de la fonction «Gestion des risques» sont évaluées. L'organisation de la fonction gestion des risques a été évaluée et a donné lieu à une révision de la charte de fonctionnement (CR de la réunion du 03/12/2009). Les profils des professionnels de la fonction GDR ont été réajustés plusieurs fois depuis Le dispositif d'évaluation est confié à une cellule de coordination qualité - gestion des risques mais sa mise en place récente n'a pas encore permis de réaliser l'évaluation des conditions d'exercice de la fonction gestion des risques. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

79 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.c Obligations légales et réglementaires Cotation B Une veille réglementaire est organisée par un responsable identifié. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Partiellement La direction établit un plan de priorisation des actions à réaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce plan prend en compte la parution de nouvelles exigences réglementaires. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement met en œuvre les actions consécutives aux recommandations issues des contrôles réglementaires en fonction du plan de priorisation. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

80 La direction assure un suivi du traitement des nonconformités. Le traitement des non conformités est suivi secteur par secteur. L'établissement a formalisé le dispositif de centralisation de la veille réglementaire. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

81 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.d Evaluations des risques a priori Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Partiellement L'établissement a structuré l'organisation de la gestion des risques en 6 domaines reposant sur 40 groupes techniques : vigilances, risques liés à la prise en charge du patient, risques liés aux processus support, risques liés à l'environnement, risques professionnels, malveillance. Le recensement des risques a priori est réalisé par chaque groupe. Les risques professionnels ont fait l'objet d'un travail présenté en CHSCT en Septembre Ce recensement n'a pas fait l'objet de réactualisation récente. Au bloc opératoire, la check-list de la HAS «sécurité au bloc opératoire» est en cours d'installation. Parmi les autres risques a priori évalués dans les secteurs d'activité, le risque infectieux, la sécurité transfusionnelle et le risque d'escarre ont fait l'objet d'actions de formations et d'un suivi régulier. Les risques chimiques ont été classés et évalués. Une grille de cotation spécifique est élaborée. En restauration, la démarche HACCP est mise en place et les personnels sont formés. Il reste de nombreux secteurs à risques pour lesquels les plans d'amélioration ne prennent pas en compte les risques de façon exhaustive : CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

82 Partiellement - le zonage du risque lié aux rayons ionisants n'est pas fait au bloc opératoire - le circuit des prélèvements biologiques. lles prélèvements biologiques sont entreposés dans des locaux non conformes au plan de l'hygiène et de la confidentialité. Il s'agit de produits à risque qui sont concernés par les règles d'hygiène et de sécurité. D'une façon générale, l'information relative aux risques n'est pas clairement affichée dans les zones à risque. Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Partiellement Il existe une échelle de gravité des EI et des risques internes. Les risques sont classés selon cette échelle. La cartographie des risques n'est pas établie et la hiérarchisation a priori n'est pas opérationnelle. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de prévention, d'atténuation et de récupération pour les activités de soins à risques sont mises en place. Les professionnels concernés sont formés à l'analyse des risques a priori. Partiellement La sécurité transfusionnelle a fait l'objet d'un travail ancien et abouti. Les actions d'évaluation et de prévention sont régulières. En dehors de ce secteur, les autres activités bénéficient d'actions de prévention ponctuelles, sans formalisation aboutie d'une procédure systématique. La grande majorité des personnels concernés sont formés à l'analyse des risques a priori. Cependant, le dispositif repose sur la participation des cadres des unités de soins qui n'ont pas encore bénéficié de formation systématique. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé à périodicité définie. Partiellement Le suivi est assuré à travers deux réunions annuelles, l'une au mois de mars avec présentation du plan d'action, et l'autre au mois de novembre pour présenter le bilan de suivi avec la proposition pour l'année suivante. Au cours de ces réunions tous les groupes présentent leur bilan d'activité. Seules certaines actions sont prises en compte. Les actions ne sont pas relayées par un plan global d'amélioration de la qualité, chacune des mesures étant suivie individuellement. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

83 L'analyse de leur efficacité est réalisée. Partiellement Des audits ont été réalisés sur l'identitovigilance et sur le médicament (securimed). Les 20 auditeurs internes formés ne sont pas déployés sur ce type d'activité, leur principale mission ayant été jusqu'à présent les audits sur les macrocibles. Toutes les activités à risque ne sont pas soumises systématiquement à l'analyse de leur efficacité. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

84 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.e Gestion de crise Cotation A Les situations de crise sont identifiées. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation destinée à faire face aux situations de crise est mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnels concernés. Les plans d'urgence sont établis. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Une cellule de crise est opérationnelle. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

85 Les procédures d'alerte pour les situations de crise et les plans d'urgence sont opérationnelles. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'appropriation des procédures est évaluée suite à la réalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autres moyens adaptés. Il existe un système de retour d'expérience suite à ces exercices. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

86 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.f Gestion des évènements indésirables Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation est en place pour assurer le signalement et l'analyse des événements indésirables. L'établissement a rédigé une procédure de signalement, de traitement et d'analyse des évènements indésirables. Les notions de gravité et de fréquence probable de répétition sont définies. Il existe un support informatisé de signalement d'évènement indésirable. Ce support n'est pas toujours utilisé pour tous les signalements. Les événements indésirables graves concernant les patients et l'ensemble des événements indésirables concernant les vigilances peuvent être relayés par le support informatisé mais ils ne le sont pas systématiquement. Les signalements peuvent être pris en comptes à partir des plaintes. Les différents systèmes de recueil d'évènements indésirables sont coordonnés mais il reste un cloisonnement dans les systèmes de recueil et de traitement selon la cible de l'événement indésirable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER

87 Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports de signalement. Les professionnels connaissent et utilisent les supports de signalements (2000 signalements / an) pour les événements indésirables et les vigilances. Selon l'appréciation de la gravité, les circuits de prise en charge d'un signalement sont différents. Les professionnels ont été formés notamment sur les signalements des EI graves concernant les patients sous forme d'ateliers RMM. Il y a eu d'autres campagnes de sensibilisation dans tous les pôles. Les professionnels concernés sont formés aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes. La formation des professionnels concernés aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes tient compte de l'identification des besoins, des objectifs et cibles. Il existe un programme et des supports de formation. Les principaux responsables en charge du processus de hiérarchisation et d'analyse des causes sont formés. Certains responsables des domaines identifiés et les cadres concernés n'ont pas encore été formés. L'analyse des causes profondes des événements indésirables graves est réalisée, en associant les acteurs concernés. L'analyse des causes profondes des événements indésirables graves est organisée et régulière. Au moins une des personnes présente aux analyses est formée aux méthodes utilisées. L'analyse des causes profondes est réalisée en lien avec les professionnels concernés. Le processus de hiérarchisation permettant d'identifier les EI nécessitant une analyse des causes profondes n'est pas informatisé et les outils ne permettent pas les liens avec un plan d'action global. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions correctives sont mises en œuvre à la suite des analyses. Les actions correctives sont mises en oeuvre suite aux analyses. Le programme d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité PACQS intègre un axe sur le programme de gestion des risques. CENTRE HOSPITALIER DU MANS / / JANVIER