Dossier clinique n 3n. Pr M. Dupon

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1 Dossier clinique n 3n

2 Un homme de 67 ans se présente aux urgences un samedi après-midi car il a une aggravation de difficultés urinaires (dysurie et nycturie) avec des mictions fréquentes toutes les 2 heures et une pesanteur pelvienne. A l examen, l la température est à C, la TA à 150/85 mm Hg, la fréquence cardiaque à 86/mn, la fréquence respiratoire normale. Dans ces antécédents, * un adénome de la prostate traité médicalement par tamsulosine LP à 0,4mg et finastéride et un taux de PSA dans les limites de la normale et stable. * une hypercholestérol rolémie traitée e par statines.

3 Un homme de 67 ans se présente aux urgences un samedi après-midi car il a une aggravation de difficultés s urinaires (dysurie et nycturie) avec des mictions fréquentes toutes les 2 heures et une pesanteur pelvienne. A l examen, l la température est à C, la TA à 150/85 mm Hg, la fréquence cardiaque à 86/mn, la fréquence respiratoire normale. Dans ces antécédents, * un adénome de la prostate traité médicalement par tamsulosine LP à 0,4mg et finastéride et un taux de PSA dans les limites de la normale et stable. * une hypercholestérol rolémie traitée e par statines.. Question 1 (QRM) Quel diagnostic suspectez-vous? A- cystite aiguë simple B prostatite C cystite aiguë grave D - pyélon lonéphrite aiguë à risque de complication E prostatite grave

4 Question 1 (QRM) Quel diagnostic suspectez-vous? A- cystite aiguë simple F B prostatite V C cystite aiguë grave F D - pyélon lonéphrite aiguë à risque de complication F E prostatite grave F

5 Commentaire Dans la population générale, la prévalence des IU masculines aiguës est estimée entre 1,5 et 9%. Le diagnostic est le plus souvent évoqué en raison de signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles) auxquelles peuvent s ajouter des douleurs pelviennes (spontanées ou provoquées par le toucher rectal), une rétention aiguë d urines, et de la fièvre. Les IU masculines sont très hétérogènes, des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu'au choc septique. Cette diversité justifie de moduler la prise en charge initiale en fonction des signes cliniques. Cependant, aucun test diagnostique non invasif ne permet d écarter une infection prostatique, qui doit donc être prise en compte dans la prise en charge ultérieure (choix des antibiotiques, durée de traitement, bilan urologique).

6 Un homme de 67 ans se présente aux urgences un samedi après-midi car il a une aggravation de difficultés s urinaires (dysurie) avec des mictions fréquentes toutes les 2 heures et une pesanteur pelvienne. A l examen, l la température est à C, la TA à 150/85 mm Hg, la fréquence cardiaque à 86/mn, la fréquence respiratoire normale. Dans ces antécédents, * un adénome de la prostate traité médicalement par tamsulosine LP à 0,4mg et finastéride et un taux de PSA dans les limites de la normale et stable. * une hypercholestérol rolémie traitée e par statines. Question 2 (QRM) La bandelette urinaire est positive. Que demandez- vous comme autre(s) examen(s) dans l imml immédiat? A - aucun B -- un ECBU C des hémoculturesh D un dosage du PSA E une échographie endo-rectale des voies urinaires

7 Question 2 (QRM) La bandelette urinaire est positive. Que demandez- vous comme autre(s) examen(s) dans l imml immédiat? A aucun F B -- un ECBU V C des hémocultures h V D un dosage du PSA F E une échographie endo-rectale des voies urinaires F

8 Commentaire La BU est conseillée à la phase initiale de la prise en charge [Accord professionnel]. Au cours des IU masculines, la détection d de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte VPP(>85%) et conforte le diagnostic en présence de signes cliniques (II-B). L ECBU, prélev levé avant toute antibiothérapie, doit systématiquement être réalisr alisé : pour écarter formellement le diagnostic lorsque la BU ne détecte d ni leucocytes ni nitrites; pour documenter l infection l lorsque la BU est positive (IV-C). Le seuil de bactériurie dans les IU masculines est fixé à 103 UFC/ml (IV-C). La réalisation r d hémocultures, d avant antibiothérapie, n est n recommandée e qu en cas de fièvre (IV-C). Le dosage du PSA n est n pas recommandé pour le diagnostic initial (IV-C). Une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne est recommandée e en urgence (< 24h) en cas de douleur lombaire, lorsqu une une rétention r aiguë d urine est suspectée, e, ou dans des contextes particuliers (lithiase urinaires,, sepsis grave ) [Accord professionnel]. L échographie endorectale est contre indiquée à la phase aigue car très s douloureuse. Si l él évolution est défavorable d > 72h de traitement antibiotique, (persistance de la fièvre sans amélioration clinique, apparition de signes de gravité), une imagerie est recommandée e pour rechercher une complication (notamment abcès s prostatique ou extension périprostatique), p soit par IRM de la prostate soit par échographie par voie endo-rectale si elle possible [Accord professionnel]. immunodépression grave. Le TDM est moins performant pour la prostate.

9 La clairance de la créatinine est évaluée à 70 ml/mn chez ce patient qui vit à domicile avec son épouse et sa fille. Il n a na pas de nausées. Question 3 (QROC) Proposez-vous une hospitalisation ou un traitement ambulatoire? Réponse : traitement ambulatoire possible sous réserve r de l absence de rétention r d urinesd

10 Commentaire Une prise en charge hospitalière initiale est recommandée e en cas de signes de gravité (sepsis grave ou choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel), de rétention r aiguë d urines, ou d'immunodépression grave. Elle peut parfois être indiquée e au cas par cas s'il existe des facteurs de risque de complication surajoutés s (âge avancé, uropathie, déficit d immunitaire non grave, insuffisance rénale r grave avec clairance <30 ml/min). Comme pour les PNA, certaines situations requièrent rent également une hospitalisation : - forme hyperalgique, - doute diagnostique, - vomissements rendant impossible un traitement par voie orale, - conditions socio-économiques conomiques défavorables, d - doutes concernant l observance l du traitement - traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (infection à EBLSE, polyallergie...). Dans les autres situations, une prise en charge ambulatoire est possible (IV-C).

11 Les prélèvements ont été effectués s et il existe un résidu r post-mictionnel évalué à 200 cc par un bladder-scan scan. Question 4 (QRM) Vous décidez d : A un traitement probabiliste antibiotique par C3G B -- un traitement probabiliste antibiotique par nitrofuranes C un traitement antibiotique différé jusqu au résultat r de l ECBU l D un drainage des urines par voie sus-pubienne E une réér éévaluation ultérieure urologique de sa dysurie

12 Les prélèvements ont été effectués s et il existe un résidu r post-mictionnel évalué à 120 cc par un bladder-scan scan. Question 4 (QRM) Vous décidez d : A un traitement probabiliste antibiotique par C3G V B -- un traitement probabiliste antibiotique par nitrofuranes F C un traitement antibiotique différé jusqu au résultat r de l ECBU l F D un drainage des urines par voie sus-pubienne V E une réér éévaluation ultérieure urologique de sa dysurie V

13 S agissant d une d IU à risque de complication, avec des taux de résistance r accrus, il est proposé dans les formes pauci-symptomatiques d'attendre le résultat r de l'ecbu pour débuter d l'antibiothérapie, afin de traiter une infection documentée e d embld emblée e (IV-C). Dans les autres situations, une antibiothérapie probabiliste doit être instaurée e dès d s les prélèvements bactériologiques réalisr alisés s (Algorithme 1). Traitement probabiliste Commentaire * IU masculine fébrile, f ou rétention r aiguë d'urine, ou terrain d'immunodépression grave En raison du caractère re très s symptomatique, ou d un d terrain à risque accru de complication, l antibiothl antibiothérapie probabiliste doit être débutd butée e sitôt les prélèvements bactériologiques réalisr alisés. s. L antibiothérapie probabiliste recommandée e est similaire à celle des PNA (IV-C) : - dans la majorité des cas, identique aux PNA à risque de complication - en cas de sepsis grave, choc septique, indication de drainage urologique ou interventionnel : identique PNA graves. * IU masculine sans fièvre ni rétention r aiguë d'urine, ni immunodépression grave Le traitement antibiotique est à différer autant que possible jusqu'au résultat r de l ECBU, l pour un traitement documenté d emblée e [Accord professionnel]. Lorsque le traitement antibiotique ne peut être différé,, en raison par exemple d une d mauvaise tolérance des signes fonctionnels urinaires, l antibiothl antibiothérapie peut être probabiliste, débutd butée e sitôt l'ecbu réalisr alisé.. Les modalités s sont similaires à celles des PNA à risque de complication sans signe de gravité (IV-C).

14 2.3. Traitement urologique Commentaire * En présence d une d rétention r aiguë d urine, le drainage des urines est impératif. Il peut être réalisé par cathétérisme sus-pubien ou par voie urétrale (IV-C). (Attention( le cathétérisme uréthral reste très s discuté) * En présence d un d abcès s prostatique, le traitement antibiotique est à lui seul le plus souvent efficace. Le drainage chirurgical est à discuter en cas d éd évolution défavorable d malgré une antibiothérapie adaptée Bilan ultérieur * En cas d'évolution favorable, il est recommandé de ne pas prévoir d'ecbu de contrôle systématique, ni sous traitement, ni à distance de la fin du traitement, puisqu une une colonisation persistante ne serait pas traitée e [Accord professionnel]. * Un ECBU sous traitement antibiotique est recommandé en cas d éd évolution défavorable d (en particulier, persistance de la fièvre au-del delà de 72 h malgré une antibiothérapie adaptée) [Accord professionnel]. * Lors d un d premier épisode d'iu masculine aiguë,, l interrogatoire l et l examen l clinique doivent être détaillés s pour rechercher une anomalie anatomique et/ou fonctionnelle le des voies urinaires (notamment vésicov sico-prostatique): pollakiurie, miction impérieuse, diminution de la force du jet, nycturie, dysurie, ou anomalie au toucher rectal (IV-C). * Dès D s le deuxième épisode, ou si une anomalie des voies urinaires est suspectée e (et notamment après 50 ans), une échographie des voies urinaires avec quantification du résidu r post-mictionnel, une consultation d'urologie, et selon les cas une débimd bimétrie urinaire sont recommandées es [Accord professionnel].

15 Vous avez instauré un traitement probabiliste par cefotaxime 1g x 3/j IV. Au 3 ème jour il n est n plus fébrile f et l ECBU isole 10 3 UFC/ml Klebsiella pneumoniae avec une leucocyturie à 10 4 /ml sensible C2G, C3G, pipéracilline racilline- tazobactam, fluoroquinolone, azactam, fosfomycine, aminoside, cotrimoxazole. Question 5 (QRM) Vous pensez : A qu un un relais oral par fluoroquinolone est à proposer B -- qu un un relais oral par céfixime c est à proposer C que le seuil de bactériurie est trop faible D que la durée e totale du traitement antibiotique sera de 15j E - que la durée e totale du traitement antibiotique sera de 21j

16 Vous avez instauré un traitement probabiliste par cefotaxime 1g x 3/j IV. Au 3 ème jour il n est n plus fébrile f et l ECBU l isole 10 3 UFC/ml Klebsiella pneumoniae avec une leucocyturie à 10 4 /ml sensible C2G, C3G, pipéracilline racilline-tazobactam, fluoroquinolone, azactam, fosfomycine, aminoside, cotrimoxazole. Question 5 (QRM) Vous pensez : A qu un un relais oral par fluoroquinolone est à proposer V B - qu un un relais oral par cefixime est à proposer V C que le seuil de bactériurie est trop faible F D que la durée e totale du traitement antibiotique sera de 15j F E - que la durée e totale du traitement antibiotique sera de 21j V

17 Vous avez instauré un traitement probabiliste par cefotaxime 1g x 3/j IV. Au 3 ème jour il n est n plus fébrile f et l ECBU l isole 10 3 UFC/ml Klebsiella pneumoniae avec une leucocyturie à 10 4 /ml sensible C2G, C3G, pipéracilline racilline-tazobactam, fluoroquinolone, azactam, fosfomycine, aminoside, cotrimoxazole. Question 6 (QRM) Vous décider d de choisir de l ofloxacine l en relais oral : A en fonction du caractère re sensible in vitro B - en fonction de sa bonne pénétration p dans la prostate C en fonction d une d efficacité démontrée e dans les essais cliniques D en fonction de l absence l d impact d écologique sur le microbiote intestinal E en fonction de l absence l d effets d secondaires

18 Vous avez instauré un traitement probabiliste par cefotaxime 1g x 3/j IV. Au 3 ème jour il n est n plus fébrile f et l ECBU l isole 10 3 UFC/ml Klebsiella pneumoniae avec une leucocyturie à 10 4 /ml sensible C2G, C3G, pipéracilline racilline-tazobactam, fluoroquinolone, azactam, fosfomycine, aminoside, cotrimoxazole. Question 6 (QRM) Vous décider d de choisir de l ofloxacine l en relais oral : A en fonction du caractère re sensible in vitro V B - en fonction de sa bonne pénétration p dans la prostate V C en fonction d une d efficacité démontrée e dans les essais cliniques V D en fonction de l absence l d impact d écologique sur le microbiote intestinal F E en fonction de l absence l d effets d secondaires F

19 Commentaire : traitement documenté Les fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine l et ofloxacine) sont le traitement de 1ère 1 intention des IU masculines documentées es à souche sensible (II-B). L'alternative, en l absence l de résistance, r est le TMP-SMX (IV-C). Les ratios de concentration prostate/sérum rum décrits d dans la littérature à partir de données cliniques ou expérimentales sont les suivants : amoxicilline (75%), aztréonam (25%), pivmécillinam (50%), céfotaxime c (50%), amikacine (25%), fosfomycine (50%), doxycycline (50%), clindamycine (100%), azithromycine (500%) Le céfixime, c l amoxicilline l acide clavulanique, la fosfomycine-trom trométamol, tamol, la nitrofurantoine n ont n pas de place dans le traitement des IU masculines en relais ou en traitement probabiliste. Dans le cas particulier des IU masculines documentées es à EBLSE, le traitement de relais est le même que pour les PNA, à l'exception de l'amoxicilline-acide acide clavulanique, car les données sur la diffusion prostatique de l'acide-clavulanique clavulanique sont insuffisantes pour le proposer.

20 Commentaire Une durée e de traitement minimale de minimale de 14 j est recommandée pour les infections traitées par fluoroquinolones ou par TMP-SMX même chez les patients pauci-symptomatiques (IV-C). Une durée e de traitement d au moins au moins 3 semaines doit être discutée [Accord professionnel]: - en cas de trouble urinaire du bas appareil sous-jacent ou ne régressant r pas sous traitement antibiotique ; - lorsque d autres d facteurs de risque de complication sont associés (lithiase des voies urinaires, immunodépression pression ) - lorsque le traitement fait appel à d autres molécules que les fluoroquinolones ou le TMP-SMX.

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22 IU masculine IU masculine sepsis grave / choc septique rétention d urine ou immunodépression grave fièvre ou mauvaise tolérance des SFU autres cas hospitalisation hospitalisation ambulatoire ambulatoire antibiothérapie probabiliste : idem PNA grave antibiothérapie probabiliste : idem PNA à FDR de complication mais sans signe de gravité antibiothérapie probabiliste : idem PNA simple sans gravité différer le traitement jusqu à l antibiogramme En relais : fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et cotrimoxazole à privilégier 14 jours 21 jours à discuter si : -uropathie sous jacente ou ne régressant pas sous traitement antibiotique -lithiase urinaire, immunodépression -molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole.

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26 PNA et IU masculines documentées à E. coli producteurs de BLSE Antibiogramme Choix préférentiel a (en l absence d'allergie ou d'autre contre-indication) FQ-S b FQ-R & Cotrimoxazole-S FQ-R & Cotrimoxazole-R 1 er choix : Durée du traitement : à décompter à partir de l administration d au moins une molécule active in vitro FQ Cotrimoxazole ou ou ou ou ou amox-clav pipéra-tazo céfotaxime ceftriaxone ceftazidime céfépime si S et CMI <8 c/d si S et CMI <8 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d si S et CMI <1 d 2 ème choix : ou céfoxitine aminoside si S et E. coli e si S f 3 ème choix : (en l absence d alternative) ertapénème si S a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité