Les an6-angineux. 14 Octobre 2016

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Tiphaine Gascon
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1 Les an6-angineux Dr Clara Locher Assistant Hospitalier Universitaire Laboratoire de Pharmacologie Expérimentale et Clinique Faculté de Médecine Université de Rennes 1 14 Octobre 2016

2 Maladie coronarienne : présentacons cliniques Angor d effort ou angor stable Angor de Prinzmetal Angor instable Infarctus du myocarde

3 Angor : physiopathologie Déséquilibre au niveau du myocarde Apports en O 2 Apports Besoins en O 2 Épisode ischémique Besoins AOeinte athéromateuse sténosante des artères coronaires épicardiques

4 La douleur angineuse Siège : rétro-sternale Type : constriccon en étau La#n : angere = «serrer» Irradiante Epaule, dos, bras, cou, mâchoire Circonstances de survenue FoncCon du type d angor Circonstances d arrêt Arrêt de l effort Prise de dérivés nitrés

5 Angor : objeccfs du traitement AmélioraCon du pronoscc $ IDM, insuffisance cardiaque et décès d origine CV $ des symptômes AmélioraCon de la tolérance à l effort

6 Angor Rétablir adéqua6on entre apports et besoins en O 2 Réduire les facteurs athérogènes = modificacons du style de vie AlimentaCon / poids Tabac Alcool Stress Dyslipidémie Réduire l ischémie myocardique AugmentaCon du flux coronaire (VD) RéducCon de la consommacon en O 2 du myocarde Prévenir la formacon de thrombus

7 Angor : traitements Non pharmacologiques AngioplasCe Pontage aorto-coronarien Pharmacologiques Médicaments anc-ischémiques Béta-bloquants Inhibiteurs calciques Dérivés nitrés et apparentés Médicaments anc-thrombocques

8 Anti-hypertenseurs d'action centrale Médicaments du Système Rénine- Angiotensine Diurétiques de l anse Médicaments de l insuffisance cardiaque alphabloquants Béta-bloquants Epargneurs potassiques Nitrés Toni-cardiaques Inhibiteurs calciques Antihypertenseurs Antiangineux Activateurs des canaux potassiques

9 Béta-bloquants Suffixe de la DCI : -olol Aténolol, Métoprolol, Bisoprolol AnC-angineux de première intencon Antagonistes compé66fs et spécifiques des CA aux niveau des récepteurs ß-adrénergiques Effet chronotrope, dromotrope, inotrope négacf (ß1) $ la consommacon O 2 du myocarde # la durée diastolique # le débit coronarien

10 Béta-bloquants : choix du traitement CardiosélecCvité AcCvité sympathomimécque intrinsèque Effets stabilisants de membrane Voie d éliminacon

11 Béta-bloquants : pharmacocinécque AbsorpCon Voie orale Biodisponibilité variable DistribuCon Liaison aux protéines plasmacques faible EliminaCon Différent par leur liposolubilité qui condiconne leur voie d éliminacon Aténolol, très hydrophile, éliminacon rénale Propranolol, très lipophile, biotransformacon hépacque

12 Béta-bloquants : effets indésirables Graves Insuffisance cardiaque Bradycardie, troubles de conduccon Asthme Hypoglycémie Bénins Asthénie Syndrome de Raynaud Impuissance Dépression Cauchemars

13 Béta-bloquants : précaucon d emploi Blocage chronique des récepteurs ß-adrénergiques Phénomène adaptacf Up-régulaCon des récepteurs Arrêt progressif Risque de rebond

14 Inhibiteurs calciques Structure* Dihydropyridines Suffixe DCI: -dipine Non dihydropyridines Dénomina6on commune interna6onale Amlodipine Félodipine Nifédipine DilCazem Vérapamil Bépridil

15 Les inhibiteurs calciques : mécanisme d accon InhibiCon du canal calcique potencel dépendant de type L S opposent à la pénétracon du Ca ++ Fibres musculaires myocardiques effet chronotrope, dromotrope, inotrope négacf AugmentaCon du débit coronarien Vaisseaux Effet vasodilatateur DiminuCon de la post-charge

16 Les canaux calciques Type Localisa6on Antagonistes L Muscle, cœur, neurones Vérapamil, dihydropyridines T Cœur, neurones Flunarizine N Neurones Toxines P Neurones Toxines

17 Les inhibiteurs calciques AlternaCve en cas d intolérance aux ßB Peuvent être combinés au ßB

18 Dérivés nitrés : molécules Prodrogues sources de monoxyde d azote (NO) Mononitrate d isosorbide Monicor Dinitrate d isosorbide Isocard Risordan Trinitrine NaCspray Discotrine

19 Dérivés nitrés : anecdote Trinitrine = nitroglycérine Composé chimique Obtenu par nitracon du glycérol Poten#ellement explosif (dans sa forme pur!)

20 Dérivés nitrés : mécanisme d accon DénitraCon des nitrates organiques Glutathion-S-transférase LibéraCon de NO AcCvaCon de la guanylate cyclase # [GMP c ] Guanosine MonoPhosphate Cyclique GMP c = second messager intracellulaire $ [Ca ++ ] cellulaire DéphosphorylaCon des chaines légères de la myosine Relaxa6on des muscles lisses

21 Dérivés nitrés : mécanisme d accon Dérivés nitrés LibéraCon de NO Inhibiteur phosphodiésterase type 5 AcCvaCon de la guanylate cyclase PDE5 GTP GMP c GMP inaccve VasodilaCon Cellules musculaires lisses

22 Dérivés nitrés : pharmacodynamie Puissants vasodilatateurs A faibles doses : VD veineuse : $ pré-charge = $ besoin en O 2 A forte doses : VD artérielle : $ post-charge = $ besoin en O 2 VD coronaire : é apport en O 2 et redistribucon au profit des zones ischémiques + accon anc-spascque

23 Dérivés nitrés : pharmacocinécque BiotransformaCon hépacque Effet de 1 er passage hépacque +++ Mauvaise biodisponibilité orale (10-20%) Voie sublinguale Evite effet de 1 er passage hépacque Rapide = traitement de la crise Voie transdermique Evite effet de 1 er passage hépacque Traitement de fond Demi-vie très courte

24 Dérivés nitrés : tolérance Prise concnue $ de l effet pharmacodynamique Quelque soit la voie d administracon Mécanisme? InterrupCon du traitement 8-12h / j Patchs transdermiques recrés la nuit

25 Dérivés nitrés : uclisacon clinique Coronaropathies Angor d effort Crise angineuse Syndrome coronarien aigu Insuffisance cardiaque chronique Œdème aigu pulmonaire

26 Dérivés nitrés : précaucon d emploi Traitement de la crise angineuse S asseoir avant de prendre le médicament

VIAGRA, VIZARSIN Tadalafil = CIALIS Vardénafil = LEVITRA Effet

27 Dérivés nitrés : interaccons médicamenteuses Inhibiteurs de phosphodiesterase de type V Avanafil = SPEDRA Sildénafil = REVATIO, VIAGRA, VIZARSIN Tadalafil = CIALIS Vardénafil = LEVITRA Effet synergique # [GMP c ] +++ Risque d hta sévère ou syndrome coronarien aigu CONTRE-INDICATION ABSOLUE

28 Dérivés nitrés : mécanisme d accon Dérivés nitrés LibéraCon de NO Inhibiteur phosphodiésterase type 5 AcCvaCon de la guanylate cyclase PDE5 GTP GMP c GMP inaccve VasodilaCon Cellules musculaires lisses

29 Dérivés nitrés : effets secondaires Céphalées, bouffées vasomotrices, vasodilatacon cutanée avec érythème, aggravacon de migraines Hypotension orthostacque Epuisement de l effet thérapeucque Nausées, vomissements Possibilité de methémoglobinémie

30 Apparentés aux dérivés nitrés Molsidomine = CORVASAL Nicorandil = ADANCOR et IKOREL # [GMP c ] AcCve l ouverture des canaux potassiques HyperpolarisaCon des membranes cellulaires vasculaires Relâchement des muscles de la paroi artérielle VD artérielle $ post-charge ventriculaire

31 Apparentés aux dérivés nitrés Traitement prophylac6que de la crise d'angor d'effort Pas de phénomène de tolérance Même IAM avec les inhibiteurs de PDE5

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