Entreprise de services monétaires et Exploitant de guichets automatiques

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1 À qui s adresse ce formulaire? Ce formulaire doit être rempli au complet par le nouveau répondant d une entreprise qui a déjà soumis une demande de permis d exploitation d une entreprise de services monétaires ou de guichets automatiques. Ce formulaire doit être présenté au plus tard, dans les 15 jours suivant la fin du mois pendant lequel le changement est survenu. Pour toute question liée à ce formulaire, veuillez contacter le Centre d information de l Autorité des marchés financiers (l Autorité) au Partie 1 - Identification et coordonnées de l entreprise 1.1. Numéro de client à l Autorité Indiquez votre numéro de client (10 chiffres) : 1.2. Nom de l entreprise Indiquez le nom de l entreprise, tel qu il figure à la section «Identification de l entreprise» de l immatriculation au Registraire des entreprises du Québec (REQ). S il s agit d une entreprise individuelle non enregistrée, indiquez vos noms et prénoms Adresse de correspondance Prenez note que toute correspondance concernant votre permis d exploitation sera envoyée à cette adresse. N d immeuble Rue Bureau/App./Unité Ville/Municipalité Province/État Code postal 1

2 Partie 2 Identification et coordonnées du nouveau répondant En vertu de l article 5 de la Loi sur les entreprises de services monétaires, le répondant agit à titre de correspondant auprès de l Autorité. Il est responsable entre autres de présenter la demande de permis à l Autorité et doit avoir son domicile, une place d affaires ou un lieu de travail au Québec. A. Entreprise localisée au Québec Le répondant doit être un administrateur, un dirigeant ou un associé de l entreprise. B. Entreprise localisée à l extérieur du Québec Le répondant de l entreprise qui n a ni siège, ni établissement au Québec, n a pas à être un administrateur, un dirigeant ou un associé de l entreprise, mais doit être en mesure d exercer adéquatement ses fonctions auprès de l Autorité Identification du répondant M. M me Noms Prénoms Date de naissance 2.2. Adresse résidentielle du répondant N d immeuble Nom de rue Bureau/App./Unité Ville/Municipalité Province Code postal Téléphone personnel : ( ) - Téléphone cellulaire : ( ) - Courrier électronique : 2

3 2.3. Adresse d affaires du répondant N d immeuble Rue Bureau/App./Unité Ville/Municipalité Province Code postal Téléphone professionnel : ( ) Fonctions du répondant Indiquez la ou les fonctions du répondant au sein de l entreprise : Administrateur (ou Associé) Dirigeant (personne exerçant un rôle décisionnel au jour le jour dans les activités clés de l entreprise) Autres : Partie 3 - Déclaration du répondant 1. Êtes-vous pourvu d un tuteur, d un curateur ou d un conseiller au majeur? 2. Avez-vous été déclaré coupable, à l extérieur du Québec, d une infraction pénale ou criminelle? 3. Avez-vous déjà été administrateur, associé, dirigeant, ou avez-vous déjà détenu, directement ou indirectement, la propriété ou le contrôle d une entreprise de services monétaires : dans les 12 mois précédant la faillite de celle-ci? qui a vu son droit d exploitation refusé, révoqué, suspendu ou assorti de restrictions ou de conditions par un organisme, canadien ou étranger, chargé de la surveillance et du contrôle des entreprises de services monétaires? dans les 12 mois précédant la cessation de ses activités? 3

4 Si vous avez répondu «OUI» à l une des questions précédentes, précisez l infraction ou les raisons ayant mené à la suspension ou à la révocation d un droit d exploitation (numéro du dossier de cour, causes et circonstances des évènements entourant l infraction, date de l infraction, décision rendue, etc.) Collecte et utilisation de renseignements personnels Les renseignements personnels contenus dans le présent formulaire ainsi que ceux fournis par l entreprise de services monétaires sont recueillis au nom de l Autorité des marchés financiers (l «Autorité») en vertu de la Loi sur les entreprises de services monétaires, RLRQ, c. E (la «LESM») et ses règlements et sont confidentiels aux termes de la Loi sur l accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, RLRQ, c. A-2.1 (la «Loi sur l accès»). Ils sont nécessaires à l application de la LESM et ses règlements. Au sein de l Autorité, seuls les membres autorisés de notre personnel peuvent avoir accès à vos renseignements personnels, dans l exercice de leurs fonctions. La personne concernée par un renseignement personnel détenu par l Autorité peut y avoir accès et le faire rectifier conformément à la Loi sur l accès. Signature Je déclare avoir lu et compris les questions et énoncées dans la présente déclaration. Je déclare que tous les renseignements présentés dans le présent formulaire sont véridiques et complets. Je consens à ce que mon nom, ma date de naissance ainsi que l adresse de mon domicile soient accessibles à toutes les entreprises de services monétaires avec lesquelles j entretiens un lien d affaires visé à l article 6 de la LESM. Je reconnais que l Autorité transmet à la Sûreté du Québec, en application de la LESM, les renseignements me concernant nécessaires à la délivrance d un rapport d habilitation sécuritaire. Ce rapport indique la présence ou l absence d antécédents judiciaires ou de bonnes mœurs. 4

5 Je consens à ce que l Autorité communique à l entreprise de services monétaires ou à son répondant, dans le cadre de la délivrance du permis d exploitation ou de son maintien, les conclusions du rapport d habilitation sécuritaire précédemment mentionné. Je reconnais que le rapport d habilitation sécuritaire précédemment mentionné pourrait, si la loi le permet, être redemandé ou mis à jour périodiquement. Je comprends que toute déclaration fausse ou trompeuse, y compris la dissimulation de tout fait utile, équivaut à une infraction prévue à l article 66 de la LESM. Nom du répondant Signature Date Documents à joindre à la demande Je joins à la demande : Une copie d une pièce d identité valide du répondant. Un document officiel confirmant la nomination du répondant à ce titre. Des gabarits vous sont proposés à cet effet à la fin du formulaire. Transmission du formulaire Veuillez faire parvenir ce formulaire par la poste à l adresse suivante : Autorité des marchés financiers Direction des contrats publics et des entreprises de services monétaires Place de la Cité Tour Cominar 2640, boul. Laurier, bureau 400 Québec (Québec) G1V 5C1 Veuillez conserver une copie de tout document transmis à l Autorité. 5

6 Résolution confirmant la nomination du répondant [Texte] POUR LES SOCIÉTÉS PAR ACTIONS ET LES ORGANISMES SANS BUT LUCRATIF Résolution du conseil d administration de, approuvant la (Nom de l entreprise) nomination d un répondant auprès de l Autorité des marchés financiers (activités d entreprise de services monétaires) Il est résolu, de nommer (Nom de la personne et son titre) de l Autorité des marchés financiers dans le cadre des activité de à titre d entreprise de services monétaires., à titre de répondant auprès (Nom de l entreprise) En foi de quoi, tous les administrateurs ont signé. Administrateur 1 Administrateur 1 Administrateur 2 Administrateur 2 Administrateur 3 Administrateur 3 Administrateur 4 Administrateur 4 Administrateur 5 Administrateur 5 *Joindre une page supplémentaire si l entreprise a plus de 5 administrateurs

7 Document confirmant la nomination du répondant POUR LES ENTREPRISES INDIVIDUELLES ET LES SOCIÉTÉS DE PERSONNES Par la présente, l entreprise (Nom de l entreprise) nomme M. / Mme (Nom de la personne et son titre) à titre de répondant auprès de l Autorité des marchés financiers (l Autorité) dans le cadre de la demande de permis d exploitation d une entreprise de services monétaires. Noms et prénoms Signature Date