PHOTO DOSSIER DE CANDIDATURE ACTION DE FORMATION PAR ALTERNANCE. Contact : Fiche administrative

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE ACTION DE FORMATION PAR ALTERNANCE (Merci de compléter ce dossier et de le renvoyer à l adresse ci-dessous) Nous vous rappelons que : Seuls les dossiers entièrement complétés et accompagnés de l ensemble des documents listés en dernière page seront examinés. L acceptation définitive de la candidature sera soumise à la validation de la MDPH Fiche administrative PHOTO Coordonnées : M./Mme/Mlle NOM :. Prénom :... Nom de jeune fille :... Adresse : Tél. domicile :... Tél. portable :... Date de naissance :.. Nationalité *:... N de sécurité sociale* :... Situation actuelle : Titulaire du permis de conduire : OUI /NON A participé à la journée du citoyen : OUI /NON Représentant légal : Père Mère Tutelle/curatelle Nom - Prénom :... Adresse :... Tél. :.. Fax : Courriel :... Reconnaissance du handicap : RQTH obtenue *: OUI /NON Dossier de demande de RQTH en cours*: OUI /NON Ressources : Allocation adulte handicapé : OUI /NON Indemnisation chômage : OUI /NON A déjà bénéficié de la prime d insertion à l emploi Agefiph : OUI /NON Date : Date : Personne à prévenir en cas d urgence : Nom : Tél. :... En qualité de (parents, amis, conjoint, autres, ) :... Contact : Christiane FRANÇON christiane.francon@arepsha.fr Gilles JOURJON gilles.jourjon@arepsha.fr Arepsha Dispositif 3A - 32 Rue Pierre Copel St-Etienne Standard : Fax :

2 Fiche parcours professionnel Formations professionnelles suivies : Champ professionnel Diplôme préparé Diplôme obtenu (Oui/Non) Lieu Période Expériences professionnelles : Entreprise Type de poste Période Support* Stage contrat Difficultés et points de vigilance repérés :

3 Fiche parcours scolaire Cursus scolaire : Ecoles et établissements Période Compétences disciplinaires : Lecture : Lecteur : OUI /NON - Déchiffrement : OUI /NON - Lecture courante : OUI/NON Ecriture : Copie : OUI /NON - Ecriture sous la dictée : OUI /NON - Expression écrite : OUI/NON Compréhension : Consigne orales : OUI /NON - Consignes écrites : OUI/NON Numération : De 0 à 100 : OUI/NON - De 100 à 1000 : OUI/NON - Plus de 1000 : OUI/NON Maîtrise des décimaux : OUI /NON Opérations : Maîtrise des 4 opérations : OUI /NON Lesquelles :... Mesures : Maîtrise des unités de mesure : OUI /NON Lesquelles :... Temps : Maniement de l heure : OUI /NON - Repérage dans le temps : OUI /NON Compréhension des problèmes : OUI /NON Compétences particulières : Difficultés et points de vigilance repérés : Savoir faire Savoir être

4 Fiche accompagnement social Accompagnement social prévu pendant le parcours d insertion : Structure :. Nom :... Fonction :.. Tél. :.. Fax :... Courriel :... Hébergement prévu : (si différent de l adresse actuelle) Adresse :... Difficultés et points de vigilance à prendre en compte : Documents à joindre OBLIGATOIREMENT au dossier de candidature Lettre de motivation Curriculum vitae Certificat médical précisant qu il n y a pas de contre-indication à l orientation professionnelle souhaitée Photocopie des documents suivants : RQTH ou Récépissé de dépôt de demande Pièce d identité ou titre de séjour Carte vitale Attestation de sécurité sociale ou CMU Carte d invalidité Jugement de tutelle ou curatelle RIB Rapports de stages Certificats de travail Diplômes obtenus Attestation de recensement Certificat individuel de participation à la Journée Défense et Citoyenneté (ex-japd : Journée d Appel et Préparation à la Défense) Dossier transmis par (à remplir OBLIGATOIREMENT par l organisme trasmetteur): Structure :... Signature et cachet Nom :... Fonction :... Tél. :... Fax :... Courriel :... Date :...

5 DOSSIER DE CANDIDATURE ACTION DE FORMATION PAR ALTERNANCE Candidat : NOM : Prénom : Fiche médicale (à remplir OBLIGATOIREMENT par le médecin traitant) Certificat médical* Y-a-t-il des contre-indications médicales par rapport à l orientation professionnelle souhaitée? : OUI / NON Ne pas oublier de joindre au dossier le certificat médical dûment rempli et signé par le médecin. Traitement Le candidat prend-il un traitement pouvant avoir des incidences sur la tenue du poste souhaité? : OUI / NON Points de vigilance à prendre en compte : Signature et cachet du médecin Date et signature Cachet du médecin Contact : Christiane FRANÇON christiane.francon@arepsha.fr Gilles JOURJON gilles.jourjon@arepsha.fr Arepsha Dispositif 3A - 32 Rue Pierre Copel St-Etienne Standard : Fax :