Charte de fonctionnement de la filière gériatrique et gérontologique Lyon nord

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1 Charte de fonctionnement de la filière gériatrique et gérontologique Lyon nord PREAMBULE Une filière gériatrique et gérontologique est organisée entre les structures sanitaires et médicosociales, sociales, les communes (CCAS) et les professionnels libéraux du territoire de santé Lyon-Nord qui concourent au maintien à domicile des personnes âgées. Les partenaires mobilisés par l Agence Régionale de Santé ont travaillé à un projet d organisation d ensemble s appuyant sur un réseau de structures partenaires qui mettent leurs compétences gériatriques et gérontologiques au service de la prise en charge du sujet âgé. Fruit d une réflexion concertée entre les acteurs, cette charte de fonctionnement de la filière gériatrique et gérontologique du territoire Lyon nord formalise le travail de concertation entre les différents professionnels du territoire de santé de Lyon-Nord, à partir de mars La rédaction de ce document a été précédée de plusieurs réunions de travail rassemblant des professionnels concernés par la prise en charge des patients âgés poly pathologiques. Les conclusions des travaux des professionnels du territoire CH, HL, EHPAD, professionnels libéraux, SSIAD, SAD, CCAS, Conseil général du Rhône ont permis de mettre en exergue certaines actions prioritaires, qui donneront lieu à l élaboration de fiches actions validées. C est pourquoi, cette charte concerne toutes les structures et tous les professionnels participant à la prise en charge des personnes âgées dans le territoire Lyon nord et résulte de la concertation conduite par l ensemble des acteurs de terrain. Elle a pour finalité d établir un socle commun clarifiant le rôle et les engagements de chaque partenaire afin d améliorer la qualité de la prise en charge gériatrique et gérontologique au nord de l agglomération de Lyon. 1

2 SOMMAIRE PREAMBULE. 1 ARTICLE I. BILAN DE L EXISTANT.. 3 ARTICLE II. LES OBJECTIFS DES ACTEURS DANS LA FILIERE. 4 ARTICLE III. CONTENU DE L OFFRE DE LA FILIERE. 5 ARTICLE IV. ACTEURS ET PARTENAIRES 6 ARTICLE V. COORDINATION DE LA FILIERE.. 7 ARTICLE VI. ENGAGEMENTS COMMUNS DES ACTEURS. 8 ARTICLE VII. PRIORITES DE COOPERATION 9 ARTICLE VIII. EVALUATION. 10 2

3 ARTICLE I. BILAN DE L EXISTANT Entre les acteurs de la prise en charge gériatrique et gérontologique du nord de Lyon existent déjà des relations nombreuses : formelles avec le plus souvent une convention regroupant plusieurs structures ; informelles avec des échanges fréquents entre professionnels, contacts par l intermédiaire de la Maison du Rhône ou de certaines communes Toutefois, la connaissance précise des modalités d action de chaque partenaire est à développer. Cet existant témoigne d un réel dynamisme de ce secteur d activité. Sur la base de cet existant, l adhésion de tous les acteurs concernés au sein de la filière gériatrique Lyon nord a pour objectif de poursuivre l amélioration de la fluidité des parcours des personnes âgées, pour favoriser leur maintien à domicile le plus longtemps possible. (Une base de données des structures concernées par la filière gériatrique et gérontologique Lyon nord est en cours de réalisation ) 3

4 ARTICLE II. LES OBJECTIFS DES ACTEURS DANS LA FILIERE L amélioration de la coordination et de l articulation entre les intervenants sociaux, médicosociaux et sanitaires apparaît déterminante pour le maintien à domicile des personnes âgées. La filière gériatrique et gérontologique du nord de l agglomération de Lyon a pour objectif de «permettre à chaque personne âgée, quel que soit son lieu de résidence, de pouvoir accéder à une prise en charge globale médico-psycho-sociale, graduée, répondant aux besoins de proximité mais aussi au nécessaire recours à un plateau technique», comme le rappelle la circulaire ministérielle DHOS n 117 du 28 mars L organisation mise en place doit contribuer à la prise en charge du sujet âgé par les compétences disponibles. Elle répond à la demande des usagers et des médecins traitants d une plus grande lisibilité et réactivité pour répondre aux situations complexes et d urgence caractérisées par la poly pathologie et le contexte social spécifique des personnes âgées dépendantes ou en risque de perte d autonomie Elle vise à assurer un continuum de prise en charge de la personne âgée, sans rupture, au fur et à mesure de la gradation des aides et soins requis. Elle permet aux acteurs de la prise en charge gériatrique et gérontologique d avoir une meilleure connaissance des différents partenaires, de leur offre de soins, d aide et de leurs compétences. La filière constitue une ressource pour les acteurs de la ville, du secteur médico-social, social et sanitaire. Pour ce faire, des liens seront établis entre les établissements de référence et les différentes structures, services et acteurs de la filière de proximité : Dispositif médico-social et social (EHPAD, SSIAD, accueils de jour, SAD ), Services d hospitalisation à domicile dans le cadre d un projet gériatrique, établissements de santé, Professionnels libéraux (rôle dans le repérage, l évaluation de l accompagnement des personnes âgées ), Intervenants sociaux (Maisons départementales du Rhône, CCAS, CLIC ). La filière contribue à la diffusion de la culture gériatrique et gérontologique dans le but d améliorer la coordination, au quotidien, des prises en charge grâce, notamment, à une meilleure connaissance des acteurs de la prise en charge gériatrique et gérontologique présents au nord de Lyon, de leurs compétences et modalités d action. La filière participe et coordonne une information facilement accessible destinée aux personnes âgées et aidants. 4

5 ARTICLE III. CONTENU DE L OFFRE DE LA FILIERE GERIATRIQUE La valeur ajoutée de la filière gériatrique et gérontologique est d associer, dans une zone géographique, l ensemble des acteurs concourant à la prise en charge globale du patient âgé. Les dispositifs concernés sont nombreux et mettent en œuvre des compétences sanitaires, médico-sociales, sociales; des structures de statut juridique différent, la médecine et les soins paramédicaux de ville. Deux niveaux se dessinent au regard des moyens et compétences qu ils regroupent : - Le niveau de référence ; - Le niveau de proximité. La filière gériatrique et gérontologique du nord de Lyon réunit tous les professionnels autour d un projet concerté offrant une prise en charge complète à l ensemble des personnes âgées dépendantes ou en risque de perte d autonomie. Les acteurs de référence mettent au service de la filière : Au niveau sanitaire, un plateau technique étendu répondant aux besoins de prise en charge spécifique en gériatrie dans le cadre d hospitalisations programmées ou non programmées : - consultations (consultations, consultations mémoire) ; - équipe mobile de gériatrie (EMG) ; - urgences et unité de poste urgences gériatrique (UPU G) ; - court séjour gériatrique (CSG) ; - soins de suite et de réadaptation gériatrique(ssrg) Au niveau social et médico-social, une structure pérenne de coordination et d expertise Les acteurs de proximité pourront, avec un accès privilégié : avoir recours au plateau technique spécialisé ; solliciter des admissions directes dans les services de Court Séjour Gériatrique ; bénéficier d expertises, d évaluations et de formations en gériatrie ; être destinataires d une culture gériatrique et gérontologique commune ; être informés en temps réel sur les disponibilités en lits de court et de moyen séjour (objectif à terme). Pour les résidents issus des EHPAD et les personnes âgées prises en charge en SSIAD les sites référents s engagent : o A faciliter l admission des résidents, notamment dans l accès aux services gériatriques. o A mettre en œuvre toute mesure visant à éviter l arrivée aux urgences d une personne âgée par l identification et le développement, entre autres, des sites de consultation gériatrique, d alternative à l hospitalisation. o Le retour du patient doit se faire en concertation entre le service du centre de référence et l EHPAD ou SSIAD, en veillant tout particulièrement à ce que la personne âgée soit mutée avec une ordonnance afin que l EHPAD ait connaissance du traitement de sortie. Les EHPAD s engagent auprès des sites référents à garantir un retour en hébergement après leur hospitalisation. 5

6 ARTICLE IV. ACTEURS ET PARTENAIRES Le fonctionnement harmonieux de la filière gériatrique et gérontologique requiert une coordination de l ensemble des maillons de soins ainsi qu une articulation fonctionnelle avec les autres partenaires gérontologiques. Les acteurs de référence sont : - La Maison du Rhône Conseil Général du Rhône - Le Centre hospitalier Croix Rousse HCL et le Centre hospitalier du Mont d Or Albigny sur Saône Les acteurs de proximité sont : - Les autres établissements de santé (centre hospitalier Infirmerie Protestante, clinique de Rillieux, hospitalisation à domicile Soins et Santé, hôpital de Neuville ) - L ensemble des EHPAD du territoire - L ensemble des professionnels libéraux, médicaux et paramédicaux du territoire de santé, signataires de cette charte - Les SSIAD - Les SAD - Les CCAS Les partenaires sont : - L Agence Régionale de Santé Rhône Alpes - Les Conseils Généraux du Rhône et de l Ain Au-delà de ses propres spécificités, chaque signataire s engage à identifier et à reconnaître le rôle des autres membres de la filière en vue d une meilleure articulation entre les différents dispositifs existants. Pour ce faire, les acteurs concernés au nord de Lyon ont la volonté de mettre en place, de développer et participer à la réalisation ou amélioration des outils nécessaires à la circulation de l information et à la coordination de la prise en charge des personnes âgées. 6

7 ARTICLE V. COORDINATION DE LA FILIERE Le chef du pôle gériatrie du Centre hospitalier Croix Rousse-HCL est identifié comme le correspondant de la filière gériatrique et gérontologique du nord de Lyon. Il est assisté par le responsable de la Maison du Rhône et le chef de pôle sanitaire du Centre hospitalier du Mont d Or qui peuvent être, si nécessaire, son suppléant. Une coordination de la filière gériatrique Lyon nord est assurée par un comité de pilotage composé : - Du chef de pôle gériatrie du centre hospitalier Croix Rousse-HCL- du directeur du groupement hospitalier de gériatrie -HCL- (suppléants chef de pôle sanitaire et directeur centre hospitalier du Mont d Or) et du responsable de la Maison du Rhône. Participent également au comité de pilotage : - une représentation des autres établissements de santé (M. DEGOUL Infirmerie Protestante ; M. MARTINEZ hôpital Neuville) - une représentation EHPAD (Mme GOBET résidence les Canuts ; un médecin coordonnateur à déterminer) - une représentation des Maisons départementales (représentants MDR Neuville) - une représentation des médecins libéraux (représentant conseil de l ordre des médecins) - une représentation des autres professionnels libéraux - une représentation des professionnels paramédicaux - une représentation des SSIAD (Mme PONCET service maintien à domicile Lyon 4è ; M. BRICHON a.c.p.p.a.) - une représentation des SAD (Mme VERNE a.d.a.p.a. et Mme EMMANUEL Saône Mont d Or) - une représentation CCAS (M. CACCIATORE CCAS Caluire) - une représentation des usagers. Sont invités de droit l ARS Rhône Alpes et le département du Rhône. Le comité de pilotage définit les axes de travail et actions d amélioration portés par la filière. Le comité de pilotage se réunit au minimum deux fois par an, sur convocation du correspondant de la filière. Il rédige le rapport annuel de fonctionnement comportant un état de réalisation des objectifs fixés, les actions d amélioration mises en œuvre et leur évaluation. Une fois par an, les établissements signataires sont convoqués à une réunion au cours de laquelle, le rapport annuel de fonctionnement de l année et le programme de travail pour l année suivante sont présentés. Chaque établissement signataire est destinataire des convocations et des comptes-rendus de réunion. 7

8 ARTICLE VI. ENGAGEMENTS COMMUNS DES ACTEURS La filière gériatrique et gérontologique nord de Lyon s engage à répondre aux prises en charge suivantes : Situations sociales ou (et) médicales un peu complexes de personnes âgées ; Maladies chroniques instables nécessitant une prise en charge non programmable au sein d un plateau technique. Hospitalisations programmables mobilisant tous les maillons de la filière jusqu à la réadaptation. Avis gériatriques, sous différentes formes, pouvant être réalisés à toutes les étapes de la prise en charge. Accompagnement de la sortie d hospitalisation et préparation au retour à domicile ou au sein d une unité de soins de longue durée, d une structure médico-sociale ou sociale. Maintien à domicile. La filière doit également être en mesure de prodiguer accompagnement et soins aux personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou démence apparentée et aux patients confrontés à des pathologies d ordre psycho gériatrique. La filière favorise le plus possible le maintien à domicile. Chaque établissement destinataire d une demande de prise en charge inadaptée à sa structure s engage à réorienter le demandeur vers une structure plus adaptée. L hospitalisation doit privilégier la compétence gériatrique en son sein et dans les établissements du nord de Lyon à l hospitalisation en service de spécialité, si le recours à la spécialité n est pas requis et ce, même en situation de disponibilité de lits dans le service de spécialité. La proximité géographique est privilégiée. Les transferts dans les différentes structures de la filière s effectuent dans le respect du libre choix du patient ou de son représentant légal et après information de la famille (sauf en cas d urgence nécessité par l état de santé de la personne âgée). En contrepartie, les structures partenaires s engagent à répondre en priorité à la demande d admission directe des médecins libéraux, des EHPAD, des SSIAD signataires de la charte. Un courrier médical accompagne le patient adressé au médecin référent décrivant son état, les éléments utiles à la continuité de la prise en charge, les modalités de sa prise en charge et les différents éléments nécessaires aux soins à effectuer. 8

9 ARTICLE VII. PRIORITES DE COOPERATION A. Réaliser des actions de sensibilisation sur les questions de santé publique spécifiques à la personne âgée L ensemble des professionnels intervenants dans la prise en charge des personnes âgées doit être sensibilisé et/ou formé à la gériatrie. L objectif recherché est une culture commune entre tous les intervenants de la filière et, à terme, des référentiels communs Des actions de formation continue (médicale, paramédicale, sociale) pourront être organisées au bénéfice des professionnels participant à la filière gériatrique et gérontologique. Le comité de pilotage de la filière est chargé de la détermination des modalités d organisation et du suivi de cet objectif. De manière générale, chaque employeur, partenaire de la filière, assure la couverture assurancielle de ses personnels en cours de formation. B. Partager l information L information et la communication au sein de la filière gériatrique et gérontologique Lyon nord sont une priorité, pour favoriser une logique de parcours de prise en charge de la personne âgée. Aussi, l adhésion des participants de la filière à la plate-forme régionale d échanges de données des patients (SISRA) est un objectif important. De manière générale, l interfaçage des systèmes d information, existants au sein de la filière, sera également recherché afin de permettre réactivité et fluidité du parcours de la personne âgée. 9

10 ARTICLE VIII. THEMES DE TRAVAIL EVALUATION Les participants aux réunions (2011- début 2012) de la phase préparatoire de la filière gériatrique Lyon nord ont proposé les thèmes de travail suivants : 1- Améliorer la régulation des prises en charge des personnes âgées ; 2- Améliorer l interface hôpital ehpad ssiad ssad ; 3- Promouvoir l éducation thérapeutique ; 4- Communication concernant la filière. Des critères d évaluation de chaque projet d action seront définis. Un suivi des personnes âgées ayant fait l objet d un parcours coordonné sera réalisé. Fait à Le SIGNATURE 10

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