Les indications et résultats des endoprothèses non actives (BMS) Pr Pierre Coste Hôpital Cardiologique - Université de Bordeaux

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1 Les indications et résultats des endoprothèses non actives (BMS) Pr Pierre Coste Hôpital Cardiologique - Université de Bordeaux DIU Cardiologie interventionnelle 2014

2 Endoprothèses coronaires définitives De quoi avons-nous besoin? stent avec d excellentes propriétés biomécaniques stent radio-opaque stent qui limite la prolifération cellulaire liée à la cicatrisation stent avec un risque de thrombose tardive faible (?) Qui y-a-t-il sur le marché? Stents non actifs (BMS = bare metal stent) Stents «actifs» (DES = drug eluting stent) CYPHER : SES (sirolimus) : en cours de vieillissement TAXUS ELEMENT: PES (paclitaxel) en cours de disparition ENDEAVOR RESOLUTE : ZES (zotarolimus) XIENCE EXPEDITION / PROMUS ELEMENT : EES (everolimus) BIOMATRIX / NOBORI : BES (biolimus A9)

3 Le stent actif est recommandé pour réduire la resténose, s il n y a pas de contreindication à un traitement antiagrégeant plaquettaire prolongé (Classe I, niveau A) Eur Heart J 2010,31:

4 Evolution de implantation des stents actifs en France ( ) 57% 60% 57% 55% 53% 52% 53% 54% 54% 50% 50% 50% 49% 46% 47% 49% 49% 50% 51% 52% 49% 50% 45% 43% 43% 42% 43% 40% 40% 41% 35% 30%

5 Les stents ont des composition et des formes très différentes Il est difficile de les comparer sans connaître parfaitement leur composition chimique et les propriétés biomécaniques

6 Restenosis rate BMS in DES studies Recent BMS studies DES RR% 33% 14% 7% - 57% TLR 21% 9 % 4% - 50% Closed cell Stent strut thickness : 100 à 150 microns microns Open cell or intermediate Stent strut thickness :60 à 90 microns

7 Taux de resténose (A) ou de revascularisation (B) en fonction du diamètre coronaire et de la plateforme du stent % A % B Plateformes acier Plateforme acier Plateforme cobalt-chrome

8 Evolution du taux de resténose en fonction du métal et de l épaisseur des mailles?

9 Thickness : 65 microns Eurointervention 2009;5:619

10 Les stents nus ont-ils les mêmes résultats cliniques? Etude PRO-Vision Registre belge de 2731 pts comparant 2 stents CoCr : PRO-Kinetic (BIOTRONIK) et Vision (ABBOTT) 60 µm + SiC 80 µm + SiC 81 µm Haine SE Can J Cardiol 2013

11 PRO-Vision : résultats à 1 an PRO Kinetic (n=1353) Vision (n=1378) p Diam pré-pci (mm) 0,80 (0,49-1,10) 0,79 (0,40-1,10) 0,42 Diam post PCI (mm) 2,4 (2,11-2,80) 2,60 (2,30-3,00) <0,001 Longueur (mm) 18 (15-30) 23 (15-30) <0,001 Diabétique (%) 7 7 NS SCA (%) NS TVR (%) 9,9 6,1 0,01 Thrombose stent prouvée (%) 1,1 0,8 NS Haine SE Can J Cardiol 2013 in press

12 Catherization and Cardiovasc Intervention 2010;75:78

13 Angoi M Euro PCR 2011

14 TITAN 2 versus XIENCE V Karjalainen TCT 2012

15 Cinétique de cicatrisation des stents JACC C Interv 2011

16 Les premiers stents actifs avaient une cinétique de cicatrisation imprévisible Cypher Bx Velocity Joner J Am Coll Cardiol 2006, on line 22_06_2006

17 Tous les stents ne se ressemblent pas CYPHER TAXUS ENDEAVOR XIENCE V SES PES ZES EES Strut Thickness: 140 mm Polymer Thickness: 13.7 mm Strut Thickness: 97 mm Polymer Thickness: 17.8 mm Strut Thickness: 91 mm Polymer Thickness: 4.8 mm Strut Thickness: 81 mm Polymer Thickness: 7.8 mm 316L stainless steal cobalt chromium alloy

18 Rapid Re-endothelialization 14-Day Rabbit Iliac Study XIENCE V CYPHER TAXUS ENDEAVOR

19 Stent Thrombosis in Perspective Definite Stent 12 Months All Comer Trials ACS Trial STEMI Trial 4 3 3,3 3,0 2,6 % 2 2,0 2,0 2,1 1,9 1 0 LEADERS SIRTAX SYNTAX TRITON TIMI 38 BMS TRITON TIMI 38 DES HORIZON AMI BMS Horizon AMI DES N=1,012 N=2,878 N=3,224

20 Thrombose tardive de stent : 2 mécanismes probablement différents R Virmani; personal communication DES : cellules inflammatoires malapposition du stent BMS : plaque d athérome

21 Cumulative Incidence of Events 15% 10% 5% 0% Comparison of Everolimus-Eluting and Zotarolimus-Eluting Resolute Stent Serruys PW et al. N Engl J Med 2010 Silber S et al. Lancet 2011 Definite or Probable ST Through 2 Years Resolute ZES (N = 1140) Xience V EES (N = 1152) P = % 0.5% P = ,0% ST associated24 Months Cumulative incidence 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% -1,0% Cardiac Death or MI 5.4% P = % 4,4% ZES P = % 1.0% P = ,9% 0,5% EES Not ST associated

22 Thrombose de stent prouvée entre stents actifs au sirolimus ou biolimus Pour une population non sélectionnée traitée par stent actif 2% Windecker Lancet 2008;372:1165

23 LEADERS : thrombose définie de stent à 5 ans entre 2 DES (SES et BES) Serruy PW JACC Intv 2103;6:777

24 Est-on toujours sûr de la thrombose de stent en l absence de coronarographie? Mme T.Claudette, 70ans Angor instable janvier 2004 Lésion de l IVA moyenne (%DS : 75)

25 Résultat angiographique de l angioplastie Angioplastie avec stent actif TAXUS (3.0 x 16 mm)

26 Contrôle coronarographique à 3 mois pour SCA sans sus ST

27 2 ème angioplastie IVA proximale Stent non actif VISION 4.0 x 15 mm Dernier suivi en novembre 2012 : asymptomatique Échocardiographie de stress normale

28 Thrombose ou resténose : il faut choisir? Resténose plus fréquente si petite lumière sur vaisseau secondaire, si longueur de stent > 20 mm et mauvaise technique d implantation Thrombose plus dangereuse si large lumière sur vaisseau dominant Mais le niveau de sécurité des stents actifs a progressé

29 Plaque d athérome excentrée de l IVA moyenne

30 Angiographie post-angioplastie Stent actif (ZES)

31 La qualité du déploiement de la prothèse va déterminer l évolution clinique

32 Stent nu pour vaisseau > 3,0 mm? P < 0,001 BASKET PROVE Kaiser N Engl J Med 2010;363:2310

33 Stent nu pour vaisseau > 3,0 mm? P= NS Pas de bénéfice du DES sur le BMS pour réduire la mortalité ou l IDM BASKET PROVE Kaiser N Engl J Med 2010;363:2310

34 Implanter un DES influence le futur de la circulation collatérale Défaut de débit collatéral 100% 80% 60% 40% 20% p = ,3% 55,0% n=50 n=33 0% DES BMS Meier J Am Coll Cardiol 2007;49:15

35 Suivi à long terme des stents nus N=405 pts avec stent Palmaz-Schatz Progression angiographique intra stent Revascularisation à 20 ans Thrombose très tardive 1,5% à 15 ans Yamaji K Circ Cardiovasc Interv 2010;3:468

36 Suivi à long terme des stents nus Yamaji K Circ Cardiovasc Interv 2010;3:468

37 Néo-athérogénèse sur stent nu : un exemple SCA avec sus ST (2000) stent nu sur IVA moyenne SCA avec sus ST (2013) stent actif sur progression Contrôle en 2009

38 Néo-athérosclérose : un mode de thrombose tardive de stent non actif Heart 2012; 98:1470

39 Thrombose tardive de stent actif première génération Défaut de recouvrement des mailles Remodelage expansif Néoathérosclérose avec rupture de plaque Inflammation ++ Guaglimini JACC Interv 2012;5:12-20

40 Thrombose tardive de stent actif : une maladie de la paroi coronaire Guaglimini JACC Interv 2012;5:12-20

41

42 Néo-athérosclérose : la maladie qui limite l efficacité à long terme des stents métalliques La prolifération intra-stent est plus fréquente et plus précoce avec les DES de première génération qu avec les BMS Nakazawa G JACC 2011;57:13 Park SJ JACC 2012;59:2051

43 Néo-athérosclérose : pas de meilleures nouvelles avec la 2eme génération CoCr everolimus stent (XIENCE) à 24 mois Frequence de neoatherosclerose dans 204 stents Sirolimus stent (SES) 35% Paclitaxel stent (PES) 19% Cobalt-chromium everolimus stent (EES) 29% Otsuka Circulation 2014;129:211

44 Recommandations pour les stents «actifs» Durée du traitement AAP

45 Durée du traitement anti-agrégants et DES : 6 mois n est pas inférieur à 12 mois Valgimigli M Circ 2012;125:2015 Valgimigli M Eur Heart J 2013

46 Stents et anticoagulants : ESC Guidelines

47 On pourrait réduire le risque hémorragique après implantation d un DES.. AVK + aspirine + clopidogrel AVK + clopidogrel BMS : 1 month DES : 1 year Dewilde WJM Lancet 2013;381:1107

48 BMS versus DES première génération dans l infarctus avec sus-st (STEMI) 15 études N=7867 pts Kalesan Eur Heart J 2012;33:977

49 EXAMINATION : EES vs BMS in STEMI N=1498 XIENCE V versus VISION Sabate M Lancet 2012; 380:1482

50 EXAMINATION : EES vs BMS in STEMI : event - rate at 30 days Sabate M Lancet 2012; 380:1482

51 COMFORTABLE : stent actif au biolimus contre BMS dans l infarctus avec sus-st N=1161 Räber L JAMA 2012; 308:777

52 Thrombose prouvée de stent : métanalyse de EXAMINATION et COMFORTABLE RRR = 0.35, p = Sabate M JACC Intv 2014;7:55

53 Thrombose de stent : DES avec / sans polymère, ou simple BMS? 77 études, patients : thrombose de stent définie ou probable Kang SH Eur Heart J 2014; in press

54 Effet majeur des stents actifs sur la revascularisation à un an Mais aucune différence pour la mortalité totale ou la mortalité cardiovasculaire Kang SH Eur Heart J 2014; in press

55 Au final, quelles indications pour stents nus? 1. Stent actif (DES) : haut risque de resténose et faible risque hémorragique : - patient diabétique - lésions longues - vaisseau avec petite lumière - tronc commun et lésions ostiales 2. Stent conventionnel (BMS) - risque très faible de resténose : large lumière lésion courte - patient en FA avec score HAS-BLED élevé - patient à haut risque hémorragique (AVK, NAC) - patient non compliant - chirurgie programmée rapidememt DES par défaut, si possibilité de traiter par aspirine/anti P2Y12 pour 6 mois

56 Relation cout-efficacité pour choisir entre BMS et DES Probabilité de TVR avec BMS - Diabète - Longueur du stent (30 mm) - Diamètre du vaisseau (3,0 mm) (N= angioplasties) Yeh RW Circulation 2011;124:1557

57 Le rapport cout-efficacité est meilleur du fait de la diminution du prix des stents actifs 2008 EVASTENT à 3 ans 2012 G1: monotronculaire diabétique G2: multitronculaire diabétique G3: monotronculaire non diabétique G4: multitronculaire non diabétique 2008 : différence DES-BMS : différence DES-BMS 400 Barone-Rochette G Int J Cardiol 2013;168:1466

58 Le passé : les recommandation HAS HAS 2010

59 Allez comprendre.. Le stent CYPHER : excellents résultats sur la resténose Associé à des taux de thrombose tardive anormalement élevés Donc : recommandation de l HAS 2099 triple AAA (?!)

60 Conclusions Les stent nus n ont pas un taux de thrombose plus faible Les dernières endoprothèses actives ont un comportement similaire à celui des stent nus après la phase de cicatrisation Le bénéfice clinique des stents actifs explique leur indication en première intention L athérosclérose continue à progresser, même dans les endoprothèses La présence d un corps étranger dans la paroi pourrait favoriser (accélérer) ce processus et donner des thromboses très tardives (> 10 ans)

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