DEMANDE DE SUBVENTION PROMOTION DES PRODUITS FAISANT L OBJET DE REGIMES DE QUALITE

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1 N 15175*01 DEMANDE DE SUBVENTION PROMOTION DES PRODUITS FAISANT L OBJET DE REGIMES DE QUALITE ALIMENTAIRE / INFORMATION ET PROMOTION DES PRODUITS ENGAGES DANS DES SYSTEMES DE QUALITE (DISPOSITIF 133 DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL HEXAGONAL) - SOUS-MESURE DU PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL DE RHONE-ALPES Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : Libellé de l opération : A REMPLIR IMPERATIVEMENT (A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR) Cette demande une fois complétée constitue, avec l ensemble des justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour l ensemble des financeurs publics potentiels. Avant de remplir cette demande, lisez attentivement la notice d informations. Transmettez l original au guichet unique (DRAAF) et conservez un exemplaire. IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué VOTRE STATUT JURIDIQUE : Organisation de producteurs ou interprofession (monoproduit) ou organisme de défense et de gestion ou autres (à préciser) VOTRE RAISON SOCIALE : VOTRE APPELLATION COMMERCIALE : (le cas échéant) NOM du représentant légal : Prénom du représentant : NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) : Fonction du responsable du projet : COORDONNEES DU BENEFICIAIRE Adresse : permanente du bénéficiaire Code postal : : Commune : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél :

2 COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le guichet unique connaît ce(s) compte(s) et en possède le(s) RIB. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, ou bien joindre un RIB : Code établissement Code guichet N de compte Clé Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB. N IBAN BIC CARACTERISTIQUES DU BENEFICIAIRE ET DES PRODUITS CONCERNES PAR LE PROJET Régime (Label Rouge, Certification Conformité Produit, Appellation d origine, Indication Géographique Protégée ) Dénomination (1) Nombre d adhérents (2) Organisme de défense et de gestion (pour les Groupements de producteurs ou Interprofessions ou autres hors Agriculture Biologique et Certification Conformité Produit) Année obtention du SIQO (1) dénomination : préciser le produit concerné en donnant l intégralité de la dénomination officielle reconnue (2) nombre d adhérents : nombre d adhérents en relation avec le signe et le produit concerné L aide peut être cumulable (par exemple, un organisme de défense et de gestion peut gérer un produit qui est à la fois reconnu en tant qu IGP et à la fois sous label rouge ). Une ligne doit être remplie par dénomination afférente à un signe et à un produit. CARACTERISTIQUES DE VOTRE PROJET a) Contexte : Rappeler pour les SIQO : l année d obtention du SIQO, l importance actuelle du SIQO (territoire, nombre de producteurs ) et le contexte dans lequel s inscrit le projet (PIDA, CROF, autre ). Préciser si le projet s inscrit dans le cadre d un programme pluriannuel, et s il s agit alors d une reconduite ou d une poursuite d action. b) Objectif

3 c) Nature et descriptif du projet (matériel de promotion, type de promotion - foire, salon...) ; joindre un document détaillant le projet d) Partenaires techniques éventuels e) Calendrier prévisionnel des dépenses Année prévisionnelle de mise en œuvre TOTAL des dépenses prévues Poste de dépense prévisionnel (foire, campagne de promotion...) Dépense prévisionnelle correspondante, en HT TTC 3 Sinon : Date prévisionnelle de début de projet : (mois, année) Date prévisionnelle de fin de projet : (mois, année) Tout commencement d opération (y compris le premier acte juridique par exemple devis signé ou bon de commande passé entre le bénéficiaire et un prestataire ou fournisseur) avant la date de réception de la première demande d aide rend l ensemble du projet inéligible. (3) Seuls les demandeurs qui ne récupèrent pas la TVA peuvent présenter des dépenses TTC. Pour les organismes publics, la TVA ne constitue pas une dépense éligible.

4 DEPENSES PREVISIONNELLES a) Prestations externes Nature (insertion journaux, encarts publicitaires ) TOTAL des dépenses prévues (a) * cocher la case lorsque le devis est joint Montant prévisionnel en Devis HT TTC 3 joint* Fournisseur à l origine du devis b) Réalisation internes : coûts de personnel (Si le nom n est pas connu, indiquer le niveau de qualification - par exemple ingénieur ou technicien ; le nom sera communiqué au service gestionnaire dès que possible). Nom de l agent Nature de l intervention année Salaire annuel (*) (a) (*) Salaire annuel = salaire brut + charges patronales Nombre de jours travaillés par an pour l agent (b) Temps prévisionnel consacré au projet (en jours) (c) Frais salariaux consacrés au projet [(a/b) x c] TOTAL des dépenses prévues (b) Dernière fiche de paie ou justificatif joint Nombre de jours travaillés par an : il correspond au nombre de jours par an pour lesquels le salarié reçoit une rémunération. Les éventuelles journées de formation, de congés maladie ( ) ne sont donc pas incluses. Pour un temps plein, ce nombre de jours travaillés est donc de l ordre de 220 j à 200 j en fonction de l application des 35 heures pour une durée légale du temps de travail de 1600h/an ; en cas contraire, fournir une copie de la convention collective ou du règlement intérieur justifiant le nombre de jours pris en compte par la structure. Dans tous les cas, expliquer ci-dessous le calcul du nombre de jours travaillés par an que vous retenez : c) Autres dépenses supportées par le(s) porteur(s) du projet : estimation des frais de déplacement, repas, hébergement (des justificatifs seront nécessaires pour le paiement) (4) Nature des dépenses Quantité Coût unitaire en Montant HT (à compléter uniquement si vous récupérez la TVA en totalité) Montant TTC (à compléter uniquement si vous ne récupérez pas la TVA, ou si vous la récupérez partiellement) TOTAL des dépenses prévues (c) (4) A défaut de forfaits internes à la structure, il sera pris pour référence l arrêté général du MINEFI qui fixe pour la fonction publique les conditions et les modalités de règlement des frais occasionnés par les déplacements temporaires des personnels. Total des dépenses éligibles au FEADER : (a) + (b) + (c) =

5 d) Autres dépenses NON ELIGIBLES AU FEADER, prises en compte par le ou les co-financeurs (exemple : charges de structure ) Remarque : pour information du co-financeur Nature des dépenses Montant global annualisé HT/TTC % affecté à l action Montant retenu Justificatif Total _ Total des dépenses non éligibles au FEADER : (d) = e) Recettes prévisionnelles générées par le projet Remarque : les recettes sont à reporter dans le plan de financement Nature de la recette prévue Type de recettes Montant prévisionnel total recettes (C1) PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Montant en Région Département Union Européenne (FEADER) Autre (précisez) Sous-total financeurs publics Participation du secteur privé (précisez) Sous-total financeurs privés Recettes générées Auto - financement TOTAL général = coût du projet éligible au FEADER

6 ENGAGEMENTS DU BENEFICIAIRE ((veuillez cocher les cases nécessaires Je demande (nous demandons) à bénéficier des aides à la promotion de produits sous signes officiels de qualité. J atteste (nous attestons) sur l honneur : n avoir pas sollicité pour le même projet une aide autre que celles indiquées sur cette demande d aide, l exactitude des renseignements fournis dans cette demande et les pièces jointes, être à jour de mes obligations fiscales, être à jour de mes obligations sociales, que les opérations pour lesquelles je sollicite une aide n ont pas commencé avant la date de dépôt de la demande. Je m engage (nous nous engageons), sous réserve de l attribution de l aide : à informer la DRAAF de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet, à permettre / faciliter l accès à mon entreprise / ma structure aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite, pendant 5 années, à détenir, conserver, fournir tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, et demandé par l autorité compétente pendant 5 ans après la fin des engagements (factures et relevés de compte bancaire, tableau de suivi du temps de travail pour les dépenses immatérielles, comptabilité ) et permettant de démontrer que l aide accordée revient effectivement aux opérations de promotion pour le produit figurant dans la liste retenue, à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le tableau «financement du projet», à faire la publicité de la participation du FEADER dans le financement du projet telle que prévue dans la circulaire du 12 mai 2009 : 1 Actions dont le montant total éligible est inférieur à : publicité sur les documents remis aux destinataires de l action de promotion des produits faisant l objet de régime de qualité alimentaire mentionnant la contribution de l Union européenne (logo UE), sur toute publication (étude, rapport, document de communication, création d un site web), utiliser la charte graphique «L Europe s engage» et faire apparaître la mention «Fonds Européen Agricole pour le Développement Rural : L Europe investit dans les zones rurales», 2 Actions dont le montant total éligible est supérieur à et inférieur à : disposer en plus des dispositions précédentes, une plaque explicative (d une taille minimum de 42 x 29,70 cm), 3 Actions dont le montant total éligible est supérieur à : disposer en plus des dispositions précédentes, un panneau (d une taille minimum de 84 x 59,4 cm). Les modèles de plaque, panneau et logo sont disponibles sur le site à fournir à la DRAAF les projets de matériels relatifs aux actions de promotion au moins dix jours ouvrables avant le début des actions de promotion. à respecter le taux maximal d aides publiques de 70%. à fournir ultérieurement des données complémentaires, à la demande de la DRAAF, nécessaires au calcul des nouveaux indicateurs d évaluation du programme FEADER Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Je suis informé(e) que, conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union Européenne et de l Etat compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant.

7 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE Pièces Exemplaire original de cette demande d aide complété et signé Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (devis, attestations, fiches de paie ) Délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement Type de demandeur concerné / type de projet concerné Pièce jointe tous tous Si le demandeur est une structure publique ou une association. Pièce déjà fournie à l administration Sans objet Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) (1) Le cas échéant (voir en page 1 du formulaire) Copie d'une pièce d identification (1) Si vous n avez pas de n SIRET ni de n PACAGE K-bis (1) Si le demandeur est une forme sociétaire Exemplaire des statuts (1) Si le demandeur est une forme sociétaire, ou une association, et si le montant total des subventions demandées dépasse Récépissé de déclaration en préfecture (1) Si le demandeur est une association Décision de reconnaissance en Organisme de défense et de gestion Arrêté de reconnaissance Interprofession ou groupement de producteur ODG IT ou GP (1) Attention : vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession de la DRAAF, du Conseil Régional ou du Conseil général, à condition que vous ayez déjà autorisé explicitement l administration à transmettre ces justificatifs à d autres structures publiques, dans le cadre de l instruction d autres dossiers de demande d aide vous concernant. Pour l extrait K-bis : il n est pas à fournir si vous l avez déjà remis à l administration après la dernière modification statutaire intervenue. Dans ce cas, merci d indiquer ici la date d effet de la dernière modification statutaire. Dans le cas contraire, un K-bis original doit être fourni. Pour le RIB : il n est pas à produire si le compte bancaire est déjà connu de l administration. Dans le cas contraire (compte inconnu ou nouveau compte), vous devez fournir le RIB du compte sur lequel l aide doit être versée (une copie du RIB lisible, non raturée, non surchargée est acceptée). Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise (nous autorisons) je n autorise pas (nous n autorisons pas) (2) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (2) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales. Fait à le Signature(s) et cachet du (des) demandeur(s) : Je suis informé(e) que l ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de mon dossier de demande d aide. Les destinataires des données sont l Agence de services et de paiement (ASP), le Ministère de l agriculture, de l alimentation et de la forêt et la Région Rhône-Alpes. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, je bénéficie d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite exercer ce droit et obtenir communication des informations me concernant, je peux m adresser à [nom et adresse du guichet unique].