Bonjour à vous et bienvenue à la Croix-Rouge française,

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1 DOSSIER BENEVOLE Structure Le dossier bénévole de Bonjour à vous et bienvenue à la Croix-Rouge française, Nous sommes heureux de vous accueillir au sein des équipes de notre délégation. Pour que nous puissions mieux vous connaître et pour vous permettre d aider les autres au sein de la Croix-Rouge, vous allez remplir les deux fiches de présentation du dossier bénévole avec un responsable de la délégation territoriale ou de l unité locale. Nous vous remercions de votre coopération. Soyez la bienvenue, le bienvenu. Pour le bureau de la délégation territoriale ou de l unité locale Les deux fiches de présentation : Fiche 1 Pour vous connaître remise le : Fiche 2 Pour servir à la Croix-Rouge française remise le : En fonction des besoins, votre dossier doit être complété par : le bulletin d adhésion remis le : l autorisation parentale pour les mineurs remise le : le certificat médical et de vaccination remis le : la fiche conducteur de véhicule remise le : la fiche d ouverture de compte intranet remise le : la photocopie des diplômes et certificats de formation remise le : autre : remis le : Informatique et Libertés Les informations de votre Dossier bénévole seront enregistrées dans les fichiers informatiques de la Base Contacts Croix-Rouge française. Leur usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre structure de rattachement.

2 FICHE DE PRESENTATION (1/2) pour vous connaître Les informations avec une * renvoient à une table dans le guide pratique «Gérér le dossier bénévole» Votre identité et vos coordonnées : Avez-vous déjà été en lien avec la Croix-Rouge française OUI NON N I V O L Si oui, savez-vous si vous avez un Nivol Numéro d identification du Volontaire? NON OUI :. Civilité Mme Melle M. Titre* : Nom d usage Prénom : : Nom de Naissance : Date de Naissance : / / à : n du département : POUR LES MINEURS FAIRE SIGNER LA FICHE AUTORISATION PARENTALE Pays de naissance : Nationalité : Situation familiale * Adresse : : Nombre d enfants : : Voie : Numéro Type Libellé Lieu Dit : Code postal Ville Pays : Courriel personnel Courriel professionnel Téléphones domicile : / bureau : / portable : Vos compétences et capacités : Profession : Niveau d étude * Catégorie socio-prof * : : Compétences * Niveau : Notion, Pratique ou Expérimenté Si vous avez un permis de conduire, REMPLISSEZ LA FICHE CONDUCTEUR OUI NON Langues parlées : Disponibilité : Moyens informatiques * : Moyens de transport * : Groupe sanguin : MERCI DE JOINDRE LA FICHE CERTIFICAT MEDICAL ET DE VACCINATION OUI NON NOM et Prénon A archiver à la délégation ou à l unité locale pendant 5 ans Croix-Rouge française novembre 2012

3 FICHE DE PRESENTATION (2/2) pour servir à la CRF Les informations avec une * renvoient à une table dans le guide pratique «Gérér le dossier bénévole» Vos nom et prénom : Votre activité à la Croix-Rouge française : Votre date d entrée à la Croix-Rouge française :. Actuellement, vous exercez ou vous allez exercer une ou plusieurs actions : Quelle(s) action(s) * Dans quelle structure Date de début de l action Votre action principale (1seule réponse) Pour les questions administrative, vous êtes rattaché(e) à la structure où vous exercez votre action principale, toutefois, vous pouvez demander à être rattaché(e) à une autre structure, si OUI, précisez, délégation de. Actuellement êtes vous adhérent(e) à la Croix-Rouge française? OUI à quelle délégation territoirale ou unité locale : NON REMPLISSEZ LA DEMANDE D ADHESION. Vos liens avec la Croix-Rouge française Par le passé, avez-vous déjà eu un lien avec la Croix-Rouge française? OUI, j ai exercé une activité bénévole / élue / salariée (précisez la dernière fonction ou le dernier emploi + unité + années) : NON. Actuellement, avez-vous d autres liens au sein de la Croix-Rouge française? OUI NON Action / fonction / emploi Délégation / unité Date de début J exerce une activité bénévole Je suis adhérent(e) Je suis élu(e) d un conseil de délégation ou d unité locale Je suis responsable d une activité Je suis salarié(e) Les formations que vous avez déjà suivies dans le secourisme, l action sociale, la vie associative Intitulé de la formation * Date examen ou session Lieu (ville + n de département) Organisme de formation../ / /../ / /../ / / JOINDRE LA PHOTOCOPIE DES DIPLOMES ET CERTIFICATS DE FORMATION. Personne à prévenir en cas d urgence : Prénom Nom : : Lien qui vous uni : Adresse : : Code postal Ville Pays : Courriel Téléphones domicile : / bureau : / portable : vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre structure de rattachement.

4 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) : Nom : Prénom :..... Adresse :.... Numéro Type Libellé Lieu-dit :.. Code postal et Ville :.... Pays :.. Adresse courriel Téléphone domicile. / bureau :. / portable :.. en tant que représentant(e) légal(e) de : Lien Parents Tuteur Légal Autre Ascendant Collatéral Nom de naissance : Prénom :..... Nom d usage : l autorise à : être adhérent de la Croix-Rouge française exercer des activités bénévoles Personne à prévenir en cas d urgence : Nom : Prénom :..... Adresse : :.... Numéro Type Libellé Lieu-dit :.. Code postal et Ville :.... Adresse courriel Téléphone domicile. / bureau :. / portable :.. date / / et signature : A archiver à la délégation ou à l unité locale sans limite de temps Croix-Rouge française novembre 2012 Ces informations seront enregistrées dans les fichiers informatiques de la Base Contacts Croix-Rouge française. Leur usage est exclusivement lié aux besoins internes de l association. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous

5 CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE D ACTIVITE BENEVOLE Cher confrère, Vous allez examiner un bénévole de la Croix-Rouge française. Dans le cadre de ses activités, les contraintes physiques et psychologiques sont variables en fonction des missions (+++ = contraintes importantes / + = contraintes modérées) : Je soussigné(e) :, docteur en médecine, certifie que l examen clinique et psychique de Mme, Melle, M., né(e) le demeurant ne présente ce jour, à ma connaissance, aucune contre-indication cliniquement décelable, physique ou psychique, pour pratiquer des activités de : secourisme (postes de secours) logistique formation urgence aide aux personnes en situation de précarité : déclare que cette personne est à jour des vaccins : Diphtérie Poliomyélite Tétanos dernier test tuberculique BCG Hépatite B date du dernier rappel Encéphalite japonaise Fièvre typhoïde Fièvre jaune Hépatite A Méningite A + C Rage Remis à l intéressé(e) pour faire valoir ce que de droit : Tampon, date et signature : Physique Psychologique Observations Vaccination Secourisme Formation Logisticien Urgence Aide aux personnes en situation de précarité Bien confraternellement, Etre capable de porter une charge lourde en milieu de stress important Etre capable de pratiquer un bouche-àbouche et un MCE Etre capable de porter une charge lourde en milieu hostile Etre capable de porter assistance à des personnes sinistrées Etre capable de mener des actions telles que accueil, aide alimentaire, Samu social. Les vaccins diphtérie, poliomyélite et tétanos sont obligatoires pour exercer sur le territoire métropolitain. La vaccination de l hépatite B est vivement conseillée Les vaccins diphtérie, poliomyélite et tétanos sont recommandés Dr Yves Louville, Médecin conseiller national date du dernier rappel A archiver à la délégation ou à l unité locale pendant 5 ans Croix-Rouge française novembre 2012 vous disposez d un droit de consultation, de modification et de suppression des informations vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit directement auprès de votre structure de rattachement.

6 FICHE DE CONDUCTEUR DE VEHICULE Concernant : Nom : Prénom : Nivol : Adresse : Code postal Ville : Téléphone domicile : / portable. / bureau : Vos permis de conduire : Permis Date d obtention Validité A moto B véhicule tourisme C transport marchandises D transport en commun EB EC ED Conduite véhicule sanitaire Pour être conducteur à la CRF : Les formations de conduite que vous avez suivies à la Croix-Rouge Date Type de formation Type de véhicule Durée de la formation Les audits de conduite que vous avez suivis : Résultats Date Vision espace maîtrise Test d évitabilité Documents présentés A archiver à la délégation ou à l unité locale pendant 5 ans Croix-Rouge française novembre 2012

7 DEMANDE DE CREATION OU DE MODIFICATION DE COMPTE INTRANET ET D ADRESSE MAIL CRF Nota : Si la demande concerne votre fonction de salarié, merci de passer par votre Responsable des Ressources Humaines Je soussigné(e) Civilité Mme M. Nom d usage Nom de Naissance Prénom Date de Naissance : : : : / / NIVOL : Fonction : Nom de structure actuelle : nominatif CRF : demande : Création d un compte intranet Création d un mail nominatif CRF Désactivation du compte intranet Désactivation du mail nominatif CRF Mutation du compte intranet structure actuelle : structure future : Date de la demande : / / Signature du demandeur : Accord du président (Nom, Prénom) : Date de la demande : / / Signature du responsable : A transmettre au support national DSI : support.dsi@croix-rouge.fr Extrait de la charte informatique de la Croix-Rouge française : Tout utilisateur est responsable de l utilisation des ressources informatiques auxquelles il a accès. Il s engage à ne pas effectuer d opérations pouvant nuire au bon fonctionnement du réseau, à l intégrité de l outil informatique, et aux relations externes et internes de la Croix-Rouge française. En particulier, il s engage à ne pas communiquer ses identifiants et ses mots de passe à un tiers, ni à l intérieur ni à l extérieur, ainsi qu à ne pas permettre l utilisation des ressources informatiques de la Croix-Rouge française à des personnes non déclarées auprès du responsable de l unité. L utilisateur doit réserver l usage de ses ressources au cadre de son activité. Un usage privé des moyens de communication est toutefois exceptionnellement admis pour répondre à des situations d urgence. A archiver pendant 5 ans Croix-Rouge française novembre 2013

8 FICHE DE REGLEMENT DE COTISATION L adhérent : Structure d adhésion : N NIVOL NOM de Naissance Prénom :... : : Date de Naissance : / / a réglé sa cotisation: Exercice : Montant : Euros Pour être adhérent à la CRF : ceci n est possible que pour le règlement de cotisations liées à des adhérents de la même structure Nivol Nom d usage Prénom Taux Signature de l adhérent (NOM, Prénom et date) Signature du trésorier de la délégation territoriale ou de l unité locale (NOM, Prénom et date) A archiver à la délégation ou à l unité locale pendant 10 ans Croix-Rouge française novembre 2012

9 BULLETIN D ADHESION ANNEE.. Je demande à être adhérent(e) à la Croix-Rouge française : Civilité Mme Melle M. Nom d usage : Prénom :..... Nom de Naissance :..... Date de Naissance : / / à :. nationalité :... POUR LES MINEURS FAIRE SIGNER UNE AUTORISATION PARENTALE. Profession :.. Adresse : :.. Voie :.... Numéro Type Libellé Lieu-dit :.. Pays :.. Code postal et Ville :.... Adresse courriel Téléphone domicile. / bureau :. / portable :.. Date de la demande : / / Agrément par le bureau de la délégation territoriale ou de l unité locale : Le bureau de la délégation territoriale ou unité locale de : décide d agréer cette adhésion à la Croix-Rouge française. Date de décision du bureau : / / (date de l agrément de l adhésion et de la définition du régime de cotisation de l adhérent) Régime de cotisation : plein tarif tarif réduit exonéré Le Président de la délégation territoriale ou de l unité locale (NOM, Prénom) : date / / et signature : A archiver à la délégation ou à l unité locale sans limite de temps Croix-Rouge française novembre 2012

10 FICHE DE MOUVEMENT BENEVOLE - ADHERENT Concernant : Nom : Prénom : Nivol : structure d adhésion : structure de rattachement : Demande de mutation : Je demande à être muté(e) : pour la structure d adhésion Délégation territoriale ou unité locale actuelle : Délégation territoriale ou unité locale future : pour la structure de rattachement Délégation ou unité locale actuelle : Délégation ou unité locale future : Date de la demande : /.. /.. Avis de la DD/DT : Demande de non renouvellement : Je demande à ne pas renouveler mon adhésion à la Croix-Rouge française, en conséquence je ne peux plus exercer d activité bénévole au sein de la délégation territoriale/unité locale où j étais adhérent. Date de la demande : /.. /.. Perte de la qualité d adhérent : Décès de l adhérent Démission de l adhérent Non renouvellement de l adhésion sur décision du bureau de l UL ou délégation territoriale Non paiement de la cotisation par l adhérent, malgré une relance écrite sans réponse, et sur décision du bureau de la l UL ou délégation Date de l événement ou de la décision du conseil : La perte de qualité d adhérent entraîne l incapacité à exercer une activité bénévole et tous les droits afférents. A archiver à la délégation ou à l unité locale sans limite de temps Croix-Rouge française novembre 2012