BASKET CLUB DE L ETOILE Site Internet :

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1 Dossier d inscription saison 2017/2018 A remettre complet à Nora Pièces à frnir (tt dossier incomplet sera immédiatement rendu à l adhérent) : Le bulletin d inscription du club rempli et signé La décharge parentale/ informations santés rempli et signé La demande de licence FFBB o pr un renvellement avec questionnaire de santé rempli o pr une création/mutation avec certificat médical rempli et signé par le médecin et joindre la photocopie de la carte d identité 1 photo d identité récente pr les nveaux licenciés si photo trop ancienne 1 enveloppe timbrée vierge, ne pas mettre d adresse, La cotisation annuelle (chèque à l ordre du BC Etoile) paiement en plusieurs fois possible (à encaisser avant le 31 décembre), chèques vacances ANCV, cpons sport ANCV, l attitude 13 accepté (ts les collégiens ont droit à 50 euros carte L attitude13 à demander au CG13). En cas de paiement avec la CARTE L ATTITUDE bien noté le Numéro (à droite de la carte à la verticale) dans la fiche d inscription Attestation de cotisation frnie sur demande à Nora (mail : liventuri@free.fr) Barème des cotisations Basket pr la saison 2017/2018 : Dans ttes les catégories les équipes sont Masculines et Féminines, pas de mixité. Catégories Années de Age en 2018 naissance Cotisation Baby 7 ans Mini 8-9 ans 2012/ /2009 U ans 2008/2007 U ans 2006/2005 U ans 2004/2003 U ans 2002/2001 U ans 2000 / 1999 / 1998 Sénior > 18 ans <= 2000 Loisirs adulte Jeunes et adultes avec sur-maillot BC ETOILE avec sur-maillot BC ETOILE Si plusieurs adhérents par famille : o Remise de 15 à partir de la deuxième 2 ème licence Exemple : famille de 2 enfants à licencier (1 Sénior + 1 U Mini) Calcul de la cotisation : Sénior : 180 U13 : Mini : Total : = 460

2 Bulletin d inscription saison 2017/2018 Création Renvellement Mutation Renseignements adhérent : N de Licence N Carte L attitude : Sexe * : M F (* : champ obligatoire) Nom * : Prénom * : Date naissance * : / / Adresse * : Code postal * : Ville * : Téléphone fixe * : Téléphone portable * : * : Renseignements parents (si adhérent mineur) : (* : champ obligatoire) Nom/prénom du père * : Profession * : Nom/prénom de la mère * : Profession * : Cocher cette case si au moins un des parent est salarié des Hillères de Provence Téléphone fixe * : Téléphone portable * : * : Je sssigné(e) et reconnais avoir pris connaissance sur le site rubrique Jer : du Règlement intérieur du Contrat de confiance Parents/Enfants/Club, le club est labellisé Ecole Française de basket de la Charte du club Règles du jeu et fair play, le club est labellisé FFBB Citoyen du guide eco-sportif du club, le club est labellisé Sport-Responsable Je sssigné(e) autorise : - en cas d'accident, les responsables du Basket Club de l Etoile. à prendre les mesures qui s'imposeraient. - mon enfant à porter ses verres correcteurs pendant les séances d'entraînement Droit à l image : L adhérent (parents pr les mineurs) autorise n autorise pas le Basket Club de l Etoile à diffuser sa photo dans les publications dont elle est l auteur (Site internet, jrnal du club). Signature (représentant légal pr les mineurs) :

3 Décharge parentale Je sssigné(e) Mme, Mlle, M.... Responsable légal(e) de l enfant. L autorise à être véhiculé par les entraîneurs, dirigeants, membres et parents accompagnateurs de la section dans le cadre des déplacements occasionnés par le dérlement de compétitions de manifestations/sorties à l initiative du club à l extérieur des infrastructures du Basket Club de l'etoile (matches, plateaux, trnois, sorties de fin d année,...). En cas de blessure d accident survenu dans le cadre des activités de la section, j autorise ces responsables, après avis médical, à prendre ttes les dispositions que nécessiteraient la santé de mon enfant (hospitalisation, intervention chirurgicale ). Asthme : OUI NON Informations Santé de l adhérent Allergies : OUI NON Si i, lesquels :. Autres informations à signaler relative à la santé : Assurance durant les activités extra-scolaires : OUI NON Attestation à joindre dans le dossier d inscription si OUI Nom et numéro de téléphone du médecin traitant :... Fait à Gréasque, le... Signature, précédée de la mention lu et apprvé.

4 DEMANDE DE LICENCE: Création Renvellement Comité Départemental : N Affiliation du Club : Nom du Club : basket club de l étoile IDENTITE N de licence *(si déjà licencié) : NOM* :.. SEXE* : F : M P RENOM*:.. TAILLE(1) : CM D ATE DE NAISSANCE* : NATIONALITE*(majeurs uniquement) :. A DRESSE :.. CODE POSTAL : VIL VILLE* : TELEPHONE DOMICILE : P PORTABLE: E- MAIL* :.. Je refuse l utilisation, par la FFBB, ses organismes déconcentrés et ses partenaires, de mes données pe rsonnelles à des fins non commerciales. Je n autorise pas la FFBB et ses partenaires à m envoyer, par crrier par , des offres commerciales F AIT LE :... /... / Je certifie sur l honneur, l exactitude des renseignements ci-dessus. CERTIFICAT MEDICAL (à remplir par le médecin) Je sssigné, Docteur certifie avoir examiné M / Mme / Melle et n avoir pas constaté à la date de ce jr des signes apparents contre-indiquant : - la pratique du sport en compétition du basket en compétition* - la pratique du sport du basket en loisir*. FAIT LE / / A Signature du médecin : Tampon : *Rayer la mention inutile ATTESTATION QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir par le licencié) Signature obligatoire du licencié de son représentant légal : (1) Pr les jeurs mineurs le champ taille doit être renseigné à des fins de détection. * Mentions obligatoires Tampon et signature du Président du club : J atteste par la présente avoir répondu par la négative à l ensemble des questions relatives au questionnaire de santé et je reconnais avoir pris connaissance que tte réponse positive entrainera obligatoirement la production d un nveau certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport et/ du Basket. PRATIQUE SPORTIVE (type de licence shaitée) : En sscrivant une licence, je reconnais que la FFBB, ses organismes déconcentrés et les clubs peuvent être amenés à capter et utiliser mon image dans le cadre de la promotion et du développement du Basketball, à l occasion de manifestations sportives à des fins non commerciales. FAIT LE / / A... 1 ère famille* 2 nde famille (optionnelle) Jeur Compétition 3x3 L Loisir Entreprise Technicien Officiel Dirigeant Catégorie U Senior Technicien Non diplômé Diplômé Fédéral D Diplômé d Etat Officiel Arbitre OTM Commissaire OObservateur Statisticien Dirigeant Elu Accompagnateur Salarié Niveau de jeu*... SURCLASSEMENT (ne nécessitant pas un imprimé spécifique) M/Mme/Melle peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immédiatement supérieure dans le respect de la règlementation en vigueur au sein de la FFBB. FAIT LE / / Dopage (jeur mineur uniquement) : A Signature du médecin : Tampon : * CHARTE D ENGAGEMENT (à remplir par le licencié shaitant évoluer en championnat de France qualificatif au championnat de France) J atteste par la présente avoir rempli et signé la charte d engagement afin d évoluer en Championnat de France en Championnat Qualificatif au Championnat de France Par la présente, je sssigné(e)...représentant légal de, pr lequel une licence est sollicitée à la FFBB, autorise tt préleveur, agréé par l agence française de lutte contre le dopage (AFLD) à procéder à tt prélèvement nécessitant une technique invasive lors d un contrôle antidopage. Je reconnais avoir pris connaissance qu un refus de se smettre à un contrôle est susceptible d entrainer des sanctions disciplinaires. *Mentions obligatoires INFORMATION ASSURANCES : (Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix) JE SOUSSIGNÉ(E), le licencié son représentant légal, NOM :... PRÉNOM :..., Reconnais avoir reçuet pris connaissance des notices d information relatives aux garanties Individuelle Accident (Accord collectif n 2159 / Mutuelle des Sportifs-MDS), Assistance Rapatriement et Responsabilité Civil (Contrat n P / MAIF) ci-annexées et consultables sur conformément aux dispositions du Code du Sport et à l article L141-4 du code des Assurances, ainsi que des garanties Individuelles complémentaires proposées par la MDS. Shaite sscrire à l'une des options Individuelle Accident et coche la case correspondant à l'option choisie: Option A, au prix de 2,98 euros TTC. Option B, au prix de 8,63 euros TTC. Option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l option A, soit un total de 3,48 TTC (= A+). Option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l option B, soit un total de 9,13 TTC (= B+). Ne shaite pas sscrire aux garanties individuelles complémentaires proposées (= N) Reconnais avoir reçu l information de mes possibilités et de mon intérêt à sscrire à ces garanties pr les éventuels dommages corporels que je peux subir du fait de la pratique du Basket-ball Fait à le / / Signature de l Adhérent de son représentant légal) : «Lu et apprvé» E n l absence de stipulation expresse contraire de l assuré, le capital décès est versé au conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut au concubin notoire au partenaire lié à l assuré par un pacte civil de solidarité, à défaut par parts égales aux enfants nés à naître, à défaut aux héritiers légaux. SEULES LES DEMANDES D ADHÉSIONS DUMENT COMPLÉTÉES, DATÉES, SIGNÉES ET ACCOMPAGNÉES DU RÉGLEMENT CORRESPONDANT SERONT PRISES EN COMPTE PAR L ASSUREUR Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 06 août 2004, les personnes ayant frni des informations personnelles disposent d un droit d accès, de rectification, de modification et de suppression de ses données qu il peut exercer directement auprès de l organisme compétent pr l enregistrement de sa licence.

5 QUESTIONNAIRE DE SANTE (Arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé exigé pr le renvellement d une licence sportive) Ce questionnaire de santé permet de savoir si vs devez frnir un certificat médical pr renveler votre licence sportive. RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON. DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS : OUI NON 1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque inexpliquée? 2) Avez-vs ressenti une dleur dans la poitrine, des palpitations, un essfflement inhabituel un malaise? 3) Avez-vs eu un épisode de respiration sifflante (asthme)? 4) Avez-vs eu une perte de connaissance? 5) Si vs avez arrêté le sport pendant 30 jrs plus pr des raisons de santé, avez-vs repris sans l'accord d'un médecin? 6) Avez-vs débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies)? A CE JOUR : 7) Ressentez-vs une dleur, un manque de force une raideur suite à un problème osseux, articulaire musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois? 8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pr des raisons de santé? 9) Pensez-vs avoir besoin d'un avis médical pr prsuivre votre pratique sportive? NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié. Si vs avez répondu NON à ttes les questions : Pas de certificat médical à frnir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à ttes les questions lors de la demande de renvellement de la licence. Si vs avez répondu OUI à une plusieurs questions : Certificat médical à frnir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. * Le Questionnaire de santé est à conserver par le licencié ( le club). Saison 2017/2018