FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION au titre de l opération : «Soutien aux nouvelles participations à un régime de qualité»

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1 FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION au titre de l opération : «Soutien aux nouvelles participations à un régime de qualité» PDR Nord Pas de Calais APPEL A PROJETS N 14/2016 Période 1 (du 7 octobre 2016 au 3 mars 2017) Ce formulaire est utilisé pour répondre à l appel à projet en vigueur lancé par l Autorité de gestion du Fonds européen agricole pour le développement rural (FEADER) en Nord-Pas de Calais, dans le cadre du dispositif d aide nommé cidessus et accessible via le lien suivant : Une notice accompagne ce formulaire. Elle contient des informations indispensables pour vous assurer de la recevabilité de votre demande. La date limite de dépôt de votre demande est le 3 mars Votre dossier doit être adressé en version originale au Guichet Unique service instructeur (GUSI) de ce dispositif : à savoir le Conseil régional Hauts-de-France Direction de l Agriculture et de la Pêche - Cellule FEADER. Ce formulaire dûment complété avec les pièces justificatives demandées constitue votre dossier unique de demande d aide pour l ensemble des financeurs publics partenaires de ce dispositif. Votre demande de subvention doit impérativement être déposée avant votre engagement dans le système de qualité. La demande d aide doit être déposée avant la signature d un devis auprès d un organisme certificateur. Cette demande initiale constitue le dépôt officiel pour les 5 années pour lesquelles vous pouvez bénéficier de l aide. En cas de besoin d assistance pour remplir ce formulaire, veuillez-vous adresser à la Région Hauts-de-France. A REMPLIR PAR LE DEMANDEUR Nom du demandeur Intitulé du projet Accompagné par : Réservé à l'administration NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION DATE DE RÉCEPTION : / / N DOSSIER OSIRIS : N DOSSIER GUSI : 1

2 1- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET (obligatoire pour tous les demandeurs) : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises N PACAGE (concerne uniquement les agriculteurs) : STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel GAEC EARL SCEA SARL Etablissement de développement/d enseignement ou de recherche agricole Association sans but lucratif mettant en valeur une exploitation agricole Groupement d agriculteurs (hors CUMA) Autres (préciser): Pour les personnes physiques (exploitants individuels) : Civilité : Madame Monsieur Nom de naissance : Nom d usage : Prénom : Date de naissance : / / Pour les personnes morales : Raison sociale : Appellation commerciale : Nom et prénom du (des) représentant(s) légal(aux) : Nom et prénom du responsable du projet : Dans tous les cas : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Téléphone portable professionnel : Courriel : Evolution juridique prévue : quelle que soit la forme juridique du demandeur, une modification statutaire est-elle prévue prochainement? Oui Non Si oui, indiquer quelle modification (statuts, intégration d'un associé, forme juridique) et à quelle échéance : 2

3 2- CONSTITUTION SOCIALE DU DEMANDEUR Pour les agriculteurs (personnes physiques (exploitants individuels), personnes morales, établissements de développement agricole, d enseignement agricole, de recherche agricole et associations sans but lucratif mettant en valeur une exploitation agricole et exerçant réellement une activité agricole) : Indiquer la liste des associés et leur situation : Nom et prénom de l associé exploitant N PACAGE de l'associé Date de naissance (1) Pourcentage de parts sociales de l'associé exploitant Date d installation (2) Nouvel installé (3) / /, % / / Oui / /, % / / Oui / /, % / / Oui / /, % / / Oui Dans le cas d une forme sociétaire, proportion de parts sociales détenues par des associés non exploitants : % Pour les exploitations individuelles, ne remplir qu une seule ligne. Ce tableau doit être complété sur une feuille à part si le nombre d associés excède le nombre de lignes. (1) Condition d'âge : avoir au moins 18 ans et ne pas avoir atteint l âge légal de départ à la retraite (2) Date d'inscription comme Chef d'exploitation à la MSA (3) Les jeunes agriculteurs ou agriculteurs qui se sont installés pour la première fois au cours des cinq années précédant la date de demande de l aide Pour les groupements d agriculteurs (formes juridiques collectives composées exclusivement d agriculteurs actifs dans laquelle les exploitants agricoles détiennent la totalité des parts sociales (hors CUMA) : Indiquer la liste des adhérents et leur situation : N Nom et prénom de l adhérent N PACAGE N SIRET Nouvel installé (3) 1 Oui 2 Oui 3 Oui 4 Oui 5 Oui Ce tableau doit être complété sur une feuille à part si le nombre d associés excède le nombre de lignes. Nombre d exploitations agricoles regroupées : 3

4 3- COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Inscrire ci-après les coordonnées de votre compte bancaire : IBAN - Identifiant international de compte bancaire BIC - Code d'identification de la banque 4- CARACTERISTIQUE DU DEMANDEUR Nouvelle participation : Vous ne devez pas être engagé dans le système qualité avant la date de dépôt de votre dossier de demande de subvention. Merci de préciser la date prévisionnelle de début d engagement dans le système qualité (date prévisionnelle de début de projet) : / / (jour/mois/année). Le document attestant de cet engagement sera à produire ultérieurement, mais devra être transmis impérativement pour le versement de l aide. La demande d aide doit être faite avant la signature d un devis auprès d un organisme certificateur. Toute demande d aide ne respectant pas cette condition ne sera pas retenue. Attention : Selon le système de qualité dans lequel vous vous engagez, seules certaines pages doivent être remplies: - Engagement en Agriculture Biologique : vous devez compléter les pages 5 et 6 du présent formulaire - Engagement dans un autre système de qualité: vous devez compléter les pages 7, 8 et 9 du présent formulaire. 4

5 NOUVELLE PARTICIPATION AU SYSTEME DE QUALITE "AGRICULTURE BIOLOGIQUE" (AB) 5- DESCRIPTIF DU PROJET a) Localisation du siège de l exploitation : Identique à la localisation du demandeur Sinon, veuillez préciser l adresse du siège d exploitation : Code postal : Commune : Rappel : Le siège d exploitation doit être localisé en Nord Pas de Calais b) Dans la perspective de votre conversion ou installation en Agriculture Biologique : - Surface agricole utile de l'exploitation :, Ha - Date prévisionnelle de début de conversion de l'exploitation : / / (jour/mois/année) - Avez-vous bénéficié d un diagnostic de conversion? Oui Non - Quelles productions envisagez-vous? Type de production concernée Oui Conventionnel Surface (ha) ou UGB en production Oui Agriculture Biologique Surface (ha) ou UGB en production Bovins lait Bovins viande Ovins Caprins Porcins Poules pondeuses Volailles de chair Palmipèdes à foie gras Lapins Chevaux Apiculture Grandes cultures Cultures fruitières Horticulture Maraîchage Cultures légumières Prairies Autres (*) (*) Préciser : c) Organisme certificateur : Nom : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : 5

6 6- DEPENSES PREVISIONNELLES DE PROJET Veuillez indiquer, dans le tableau ci-dessous, les dépenses prévisionnelles relatives au projet sur la période des 5 années civiles à compter de l engagement initial dans la démarche «Agriculture Biologique» : Description des dépenses Montant prévisionnel en (HT) Devis joint Année 1 : Coût de certification des ateliers attestant du respect du cahier des charges de l'ab Coût de certification des ateliers attestant du respect du cahier des charges de l'ab Coût de certification des ateliers attestant du respect du cahier des charges de l'ab Coût de certification des ateliers attestant du respect du cahier des charges de l'ab Coût de certification des ateliers attestant du respect du cahier des charges de l'ab, Année 2 :, Année 3 :, Année 4 :, Année 5 :, Organisme certificateur à l'origine du devis TOTAL (1) des dépenses prévues, 6

7 NOUVELLE PARTICIPATION A UN AUTRE SYSTEME QUALITE APPELLATION D ORIGINE PROTEGEE (AOP), INDICATION GEORGRAPHIQUE PROTEGEE (IGP), SPECIALITE TRADITIONNELLE GARANTIE (STG), LABEL ROUGE (LR), CERTIFICATION DE CONFORMITE PRODUIT (CCP) 5- DESCRIPTIF DU PROJET a) Identification du (des) système(s) de qualité dans le(s)quel(s) vous vous engagez pour la première fois : Appellation d Origine Protégée (AOP) Indication Géographique Protégée (IGP) Spécialité Traditionnelle Garantie (STG) Label Rouge (LR) Certification de conformité Produit (CCP) b) Dénomination officielle du (des) produit(s) concerné(s) par le (les) système(s) de qualité: Dénomination officielle Référence du cahier des charges (LR et CCP uniquement) c) Organisme de défense et de Gestion (ODG) et Organisme de contrôle (OC) : Système de qualité : Organisme de Défense et de Gestion (ODG) ou Organisme détenteur du cahier des charges (pour les CCP) Nom : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Nombre d'adhérents : Date prévisionnelle d'adhésion: / / (jour/mois/année) Organisme de contrôle (OC) Nom : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Date prévisionnelle de signature du devis : / / (jour/mois/année) Système de qualité n 2 (le cas échéant) : Organisme de Défense et de Gestion (ODG) ou Organisme détenteur du cahier des charges (pour les CCP) Nom : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Nombre d'adhérents : Date prévisionnelle d'adhésion: / / (jour/mois/année) Organisme de contrôle (OC) Nom : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Courriel : Date prévisionnelle de signature du devis : / / (jour/mois/année) 7

8 d) Localisation du siège de l exploitation : Identique à la localisation du demandeur Sinon, veuillez préciser l adresse du siège d exploitation : Code postal : Commune : Rappel : Le siège d exploitation doit être localisé en Nord Pas de Calais e) Dans la perspective de votre adhésion au système de qualité : - Surface agricole utile de l'exploitation :, Ha - Quelles productions envisagez-vous? Type de production concernée Production non certifiée Oui Surface (ha) ou UGB en production Oui Surface (ha) ou UGB en production Production certifiée Système de Qualité Nouvelle participation Bovins lait Bovins viande Ovins Caprins Porcins Poules pondeuses Volailles de chair Palmipèdes à foie gras Lapins Chevaux Apiculture Grandes cultures Cultures fruitières Horticulture Maraîchage Cultures légumières Prairies Autres (*) (*) Préciser : 8

9 6- DEPENSES PREVISIONNELLES DE PROJET Veuillez indiquer, dans le tableau ci-dessous, les dépenses prévisionnelles relatives au projet sur la période des 5 années civiles à compter de l engagement initial dans la démarche qualité : Description des dépenses Montant prévisionnel en (HT) Devis joint Année 1 : Coûts supportés par l exploitant agricole pour entrer dans le système de qualité. Précisez : Fournisseur à l'origine du devis Cotisation(s) annuelle(s) au(x) système(s) de qualité Coûts de certification des ateliers respectant un cahier des charges par un organisme certificateur SOUS TOTAL année 1 Année 2 : Cotisation(s) annuelle(s) au(x) système(s) de qualité Coûts de certification des ateliers respectant un cahier des charges par un organisme certificateur SOUS TOTAL année 2 Année 3 : Cotisation(s) annuelle(s) au(x) système(s) de qualité Coûts de certification des ateliers respectant un cahier des charges par un organisme certificateur SOUS TOTAL année 3 Année 4 : Cotisation(s) annuelle(s) au(x) système(s) de qualité Coûts de certification des ateliers respectant un cahier des charges par un organisme certificateur SOUS TOTAL année 4 Cotisation(s) annuelle(s) au(x) système(s) de qualité Coûts de certification des ateliers respectant un cahier des charges par un organisme certificateur SOUS TOTAL année 5 TOTAL (1) des dépenses prévues Année 5 : 9

10 7- COMPLEMENT D INFORMATION EN LIEN AVEC LA SELECTION ET LA PRIORISATION DU DOSSIER Tout projet déposé dans le cadre d une demande d aide au titre du FEADER sera examiné sur la base de critères de sélection. Ces critères vous sont précisés dans la notice d information relative au présent formulaire. Aussi, nous vous invitons à en prendre connaissance avec la plus grande attention afin de pouvoir renseigner l ensemble des informations nécessaires à l examen de votre demande. - Nouvelle participation à l AB sur l ensemble de l exploitation Oui Non - Nouvelle participation à l AB sur une partie de l exploitation Oui Non - Nouvelle participation à un SIQO (AOP / IGP / LR et STG) Oui Non - Nouvelle participation à une Certification de Conformité Produit collective (CCP) Oui Non - Nouvelle participation à une Certification de Conformité Produit individuelle (CCP) Oui Non - Le système de qualité est reconnu depuis moins de 5 ans (hors AB) Oui Non Précisez la date de reconnaissance : - Nouvel installé (les jeunes agriculteurs ou agriculteurs qui se sont installés pour la première fois au cours des cinq années précédant la date de demande de l aide). Oui Non - Exploitation valorisant des herbages avec un ratio STH/SAU supérieur à 50% Oui Non Précisez : STH = SAU = Calcul STH / SAU =. - Exploitation valorisant des herbages avec un ratio STH/SAU compris entre 25% et 50% Oui Non Précisez : STH = SAU = Calcul STH / SAU =. - Valorisation d une production animale Oui Non Précisez : Prix de vente actuel (produit non certifié) = Prix de vente moyen constaté des produits certifiés = - Projet bénéficiant d un accompagnement technique Oui Non Précisez (structure d accompagnement) : - Suivi d une formation concernant le cahier des charges du système de qualité Oui Non Précisez (organisme de formation et dates) : - Réalisation préalable d une étude de projet portant sur une analyse du marché ou l organisation du travail ou la rentabilité économique prévisionnelle/création de valeur ajoutée Précisez (type d'étude, prestataire de l'étude et date de réalisation) : Oui Non - Exploitation agricole proposant des produits sous la marque «Saveurs en Or» Oui Non Joindre toutes les pièces justificatives (précisées page 14) dans le cas où vous avez coché oui. Chiffre d affaires par unité de main d œuvre: 10

11 8- SOURCES DE FINANCEMENT PREVISIONNEL a) Historique de la demande Tout ou partie des dépenses présentées a-t-il déjà fait l objet d une autre demande de financement public? Oui Non Si oui, fournir une copie des dossiers déposés auprès des autres organismes ou institutions sollicités ainsi que les accusés de réception des demandes correspondantes. b) Sources de financement prévisionnel Montant du projet Considérant que le «montant total du projet» (1) :, obtenu à la rubrique 6 (page 5 pour les projets en AB ou page 8 pour les projets correspondant à un autre système de qualité) ne contient que des dépenses éligibles, le projet reste-t-il en dessous du plafond inscrit dans l appel à projet (3 000 par exploitation et par an)? Oui Non Si oui, reporter ici le montant total éligible HT (2) : Si non, reporter ici le plafond de dépenses éligibles (3 000 par exploitation et par an) (2): Taux d aide publique Taux d aide publique attendu selon l appel à projet : 80 % Montant de l aide publique Afficher le montant total de l aide publique demandée (3) = 80 % X (2) = Co-financeurs publics Les co-financeurs publics envisagés via cette demande sont : Région FEADER Financements privés Afficher le montant de financement privé à apporter (4) = (2) (3) = Dont emprunt : Dont autofinancement à titre privé : Dont participation privée : don, mécénat : 11

12 9- OBLIGATIONS DU DEMANDEUR (Veillez à remplir cette partie avec attention) Je demande (nous demandons) à bénéficier de l aide à la nouvelle participation à des systèmes de qualité, prévue au titre du TO du PDR Nord-Pas de Calais , selon les modalités inscrites dans l appel à projet en vigueur à la date de dépôt du formulaire dûment rempli. Je certifie (nous certifions) l'exactitude de l'ensemble des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces jointes. Je déclare (nous déclarons) et atteste (attestons) sur l honneur : Ne pas avoir sollicité une autre aide que celles indiquées sur cette demande pour le même projet (En cas de programme opérationnel négocié par votre organisation de producteurs, soyez attentifs aux aides déjà obtenues par ce biais) Ne pas avoir commencé l exécution de ce projet au moment du dépôt de la présente demande (le commencement se détermine à compter du premier acte juridique qui lie le bénéficiaire de l'aide au fournisseur ou à l'entreprise : bon de commande, devis signé, premier virement quel qu'en soit le montant, engagement écrit...) en dehors des conditions autorisées dans l'appel à candidatures ; la Région indique la date de dépôt dans l'accusé de réception de la demande ; Avoir pris connaissance des informations présentées dans l'appel à projets ainsi que dans le présent formulaire et dans la notice d information qui accompagne ce formulaire, notamment des points de contrôle ; Avoir pris connaissance que ma demande d aide sera sélectionnée par appel à projets et pourra être rejetée au motif que le projet ne répond pas aux priorités ou critères définis régionalement et/ou au motif de l indisponibilité de crédits affectés à cette mesure ; Ne pas être en procédure de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire Je m engage (nous nous engageons) sous réserve de l attribution de l aide à : Conduire ma (notre) production conformément au cahier des charges du système de qualité pendant une durée minimale de 5 ans à compter de mon (notre) adhésion au système de qualité retenu; Fournir l attestation d engagement à ce système de qualité durant les 5 ans qui suivent l engagement initial ; Informer la Région Hauts-de-France de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon (notre) projet ou de mes (nos) engagements ou de la cessation de mon activité et/ou de l adhésion au système de qualité ; Respecter les normes minimales dans le domaine de l'environnement, de l'hygiène et du bien-être des animaux Me soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l octroi d aides nationales et européennes Ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans la partie «financement du projet» ; Détenir, conserver, fournir tout document ou justificatif permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente, pendant 10 années à compter de la date de paiement du solde; Faire la publicité sur la participation du FEADER et des financeurs nationaux dans le financement du projet durant une période de 5 ans et ce dès la période entre la notification de l accord de subvention et la première demande de paiement : en donnant sur son éventuel site web à usage professionnel, dès lors qu un tel site existe, et quand un lien peut- être établi entre ledit site et le soutien apporté à l opération, une description succincte de l opération, proportionnée au niveau de l aide, y compris de sa finalité et de ses résultats, et mettant en lumière le soutien financier apporté par l Union européenne, en prévoyant, pour les opérations dont le soutien public total est supérieur à au moins une affiche présentant des informations sur l opération (dimension minimale : A3), mettant en lumière le soutien financier apporté par l Union européenne, apposée en un lieu aisément visible par le public, tel que l entrée d un bâtiment. 12

13 Je suis informé(e) (nous sommes informés) que : Cette demande d aide ne vaut pas obtention de subvention En cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, je devrai (nous devrons) rembourser les sommes perçues, majorées d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur Conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon (notre) nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union Européenne et de l Etat compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union ; L ensemble des informations recueillies dans le présent formulaire font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion de mon (notre) dossier de demande d aide. Les destinataires des données sont l Agence de services et de paiement (ASP) et la Région Hauts-de-France. Conformément à la loi «informatique et libertés» n du 6 janvier 1978, je bénéficie (nous bénéficions) d un droit d accès et de rectification aux informations à caractère personnel me concernant. Si je souhaite (nous souhaitons) exercer ce droit et obtenir communication des informations me (nous) concernant, je peux m adresser (nous pouvons nous) au Conseil régional Hauts-de-France Direction de l agriculture et de la pêche, 151 Avenue du président Hoover, LILLE CEDEX. Fait à, le / / Signature(s) du (des) demandeur(s) En cas de forme sociétaire, signature de tous les associés. En cas de procuration, signature du représentant légal. 13

14 10- LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR Pour tous Pièce justificative Type de projet ou de demandeur concerné Pièce jointe Cadre réservé à l administration Pièce manquante Exemplaire original de la demande daté, complété et signé Tous Copie de la carte d identité (recto, verso) Tous RIB ou copie lisible comportant IBAN Tous Devis estimatifs, détaillés et en français des coûts de certification en cas de montant total éligible supérieur à 3000 euros. (Attention : un devis signé entrainera l inéligibilité du dossier) Obtention des devis auprès des organismes certificateurs agréés pour le contrôle des produits biologiques en France : Devis estimatifs, détaillés et en français des dépenses prévisionnelles (frais d entrée, cotisation annuelle, coûts de certification ) (Attention : un devis signé entrainera l inéligibilité du dossier) Le cas échéant en fonction de votre situation : Sans objet AB Tous systèmes de qualité (hors AB) Extrait Kbis (de moins de 3 mois) Toute forme sociétaire Récépissé de déclaration en préfecture ou copie de la publication au Journal officiel Pouvoir habilitant le signataire à demander l aide et à engager la structure Copie des statuts actualisés Association Le cas échéant Toute forme sociétaire Association Pièces à fournir en vue de la sélection et de la priorisation du dossier (cf. page 10) Attestation MSA Nouvel installé Déclaration PAC 2014 Preuves du prix de vente actuel du produit et du prix de vente moyen constaté pour les produits certifiés sous le système de qualité (ex : prix de vente moyen déclaré à l INAO par l ODG etc ) Exploitation concernée par le ratio STH/SAU Exploitation concernée Attestation Saveurs en Or Exploitation concernée Attestation de suivi d une formation concernant le cahier des charges du système de qualité Exploitation concernée Attestation de la structure d'accompagnement technique Exploitation concernée Copie de l étude de projet (ou devis signé) portant sur une analyse du marché ou l organisation du travail ou la rentabilité économique Exploitation concernée prévisionnelle/création de valeur ajoutée Copie des dossiers de demande de financement public déposés auprès d autres organismes ou institutions et accusés de réception Le cas échéant correspondants La Région pourra demander des pièces complémentaires jugées nécessaires à l instruction du projet. 14