Octavie UAF PATRIMOINE. Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION. En vigueur au 12/02/2007

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1 Octavie Contrat d assurance vie en unités de compte, avec Participation aux Bénéfices différée. UAF PATRIMOINE Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION En vigueur au 12/02/2007 Au contrat d assurance vie de groupe, à adhésion facultative n 641 souscrit par l Association Federclub auprès de Predica. Contrat de capital différé avec contre assurance à versements libres ou réguliers, exprimé en unités de compte et relevant de la branche 22 (assurances liées à des fonds d investissement).

2 UAF PATRIMOINE UAF PATRIMOINE Octavie Contrat d assurance vie de groupe, à adhésion facultative n 641, souscrit par l Association Federclub auprès de Predica. Contrat de capital différé avec contre assurance à versements libres ou réguliers exprimé en unités de compte, relevant de la branche 22 (assurances liées à des fonds d investissement). Cachet du partenaire : Code du partenaire : DEMANDE D ADHÉSION 1 er ADHÉRENT - ASSURÉ Mme Mlle M. Nom : Prénom : I Nom de jeune fille : Nationalité : I Profession : / I I I I Régime matrimonial : I Date de naissance I I I I I I I I I I I Commune de naissance : I Code commune de naissance I I I I Dept I I I Pays : I I I I Adresse : I Code postal I I I I I I Ville : Pays : I I I I Tél : I I I I I I I I I I I I I I I 2 e ADHÉRENT - ASSURÉ Mme Mlle M. Nom : Prénom : I Nom de jeune fille : Nationalité : I Profession : / I I I I Régime matrimonial : I Date de naissance I I I I I I I I I I I Commune de naissance : I Code commune de naissance I I I I Dept I I I Pays : I I I I Adresse : I Code postal I I I I I I Ville : Pays : I I I I Tél : I I I I I I I I I I I I I I I Adhésion simple : un seul adhérent assuré. Adhésion conjointe versement au 1 er décès. Adhésion conjointe versement au dernier décès. NATURE DE L ADHÉSION Predica - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital entièrement libéré de euros - Siège social : 50-56, rue de la Procession Paris RCS Paris

3 VERSEMENT MONTANT VERSÉ: EUR (minimum EUR frais sur versement compris) Paiement : par prélèvement sur mon compte bancaire. À cet effet, l (es) adhérent(s)-assuré(s) remplit(ssent) et signe(nt) le formulaire d autorisation de prélèvement et joint (joignent) un relevé d identité bancaire. par chèque bancaire libellé à l ordre de Predica. RÉPARTITION DU VERSEMENT: minimum EUR par support et EUR par support SCPI, frais sur versement compris. pourcentage Support en euro % Objectif Prudence % Objectif Médian % Objectif Dynamisme % SCPI SOFIDY EFFIMO % SCPI UFG Pierre % Total 100 % FRAIS : Frais sur versement : 5 % Frais de gestion : 1 % l an Frais d arbitrage : 1 % du capital arbitré (min 40 EUR) L adhérent-assuré (maximum 50 % du versement limité à EUR tous supports SCPI confondus ) et à EUR par support SCPI) BÉNÉFICIAIRE(S) AU TERME DU CONTRAT BÉNÉFICIAIRE(S) EN CAS DE DÉCÈS (ne cocher qu une seule case) Le conjoint de l assuré(e), non séparé de corps ; à défaut les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés ; à défaut les héritiers de l assuré. Les enfants de l assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés ; à défaut les héritiers de l assuré. Selon les dispositions testamentaires de l assuré dont le décès entraîne le dénouement du contrat, déposées chez Maître(s) à défaut ses héritiers. Autres : DÉCLARATION DE L (DES) ADHÉRENT(S) - ASSURÉ(S) Le(s) adhérent(s) assuré(s) : - souhaite(nt) bénéficier dans les conditions ci-dessus du contrat d assurance vie de groupe à adhésion facultative n 641 UAF Patrimoine Octavie souscrit par le Federclub auprès de Predica ; - déclare(nt) toutes les informations fournies exactes et sincères ; - autorise(nt) Predica à communiquer ces informations à l intermédiaire d assurances mentionné sur le présent document ; - autorise(nt) l intermédiaire d assurances à communiquer, en application des dispositions des articles L et L du Code monétaire et financier, toutes les informations requises aux différentes sociétés du Groupe ; - en application de la loi du 6 août 2004 modifiant la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, dispose(nt) d un droit d accès et de rectification auprès de Predica ; - autorise(nt), le cas échéant, le prélèvement de son (leur) versement sur le compte indiqué ci-dessus ; - reconnais(sent) avoir reçu et pris connaissance des documents suivants : - la présente demande d adhésion, - la Notice d Information et les annexes «Fiche fiscalité» et «Guide des supports», - pour les supports en unités de compte choisis, le prospectus simplifié AMF des OPCVM correspondants. - est (sont) informé(s) que le contrat est conclu à la date de signature de la présente demande. - L'(les) adhérent(s) peuve(nt) renoncer à son (leur) adhésion au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la date de signature de la présente demande. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception, envoyée à l adresse suivante : Predica - Direction Services Clients , rue de la Procession Paris Cedex 15. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Notice d Information. DAOC / DDAC Fait en triple exemplaires à : le : Signature de l adhérent-assuré (des 2 adhérents-assurés en cas d adhésion conjointe) (précédée de la mention «lu et approuvé») Joindre la copie de la pièce d identité présentée COMMENTAIRE (S) DU PARTENAIRE FEUILLET 1 : DESTINÉ À PREDICA FEUILLET 2 : DESTINÉ AU PARTENAIRE FEUILLET 3 : DESTINÉ À L ADHÉRENT

4 Predica - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital entièrement libéré de euros - Siège social : 50-56, rue de la Procession Paris RCS Paris UAF Patrimoine - Paris : Tél. : Fax : Lyon : Tél. : Fax : DAOC / DDAC

5 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par Predica. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend avec le créancier. NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER Predica 50-56, rue de la Procession Paris Cedex 15 N NATIONAL D'ÉMETTEUR NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR NOM ET ADRESSE POSTALE DE L'ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER CODES COMPTE À DÉBITER Établissement Guichet N du compte I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Clé RIB Date Signature du(des) titulaire(s) du compte Prière de renvoyer cet imprimé au créancier, en y joignant obligatoirement un relevé d'identité bancaire (R.I.B.) ou de caisse d'épargne (R.I.C.E.)

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