République de Côte d Ivoire Union Discipline - Travail. République Française Liberté - Egalité - Fraternité MEMOIRE. Pour l obtention du

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1 République de Côte d Ivoire Union Discipline - Travail République Française Liberté - Egalité - Fraternité Ce travail est dédié DEDICACES A L ETERNEL Dieu, tout puissant, pour te signifier que ton heure est la meilleure, et pour ta protection dont ma famille et moi bénéficions. MEMOIRE Pour l obtention du DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE Mon épouse, Virginie pour ton soutien permanent. Mes enfants, Bertrand, Bernice, Bertille, Barbara et Bergia, que ce travail soit un exemple de persévérance pour vous. Mes frères et soeurs. «Organisation et Management des Systèmes Publics de prévention vaccinale dans les Pays en Développement» IMPACT DES COÛTS INDIRECTS SUR LE TAUX D ABANDON ET SUR L EFFICACITE DU PEV DANS LA ZONE SANITAIRE DASSA- GLAZOUE Présenté et soutenu le 03 décembre 2007 à Ouidah par DJIDONOU Kocou Justin Composition du jury : Président : Eusèbe ALIHONOU Directeur de mémoire : Hervé LAFARGE Juge: Anaïs COLOMBINI EPIVAC est une contribution de Sanofi Pasteur à l Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination (GAVI). Ce programme, mis en œuvre par l Agence de Médecine Préventive (AMP), a été développé en partenariat avec les gouvernements des pays bénéficiaires, les universités de Cocody Abidjan et de Paris Dauphine, en collaboration avec l OMS, l UNICEF, le Fonds Mondial pour Vaccins, ainsi que d autres partenaires œuvrant en Afrique 2

2 A REMERCIEMENTS Madame le Ministre de la Santé Publique, Professeur Agrégé Flore GANGBO, pour m avoir permis cette formation. Dr Rose NAGO, Directrice National du Programme Elargi de Vaccination et des Soins de Santé Primaire, pour m avoir identifié Dr Oscar DJIGBENOUDE, ancien Directeur Départemental de la Santé Publique du Zou et des Collines pour le soutien. L Association pour l Aide à la Médecine Préventive à travers, Dr Aristide APLOGAN Directeur Technique du programme EPIVAC et Dr Alfred da SILVA pour le financement de la formation et pour l enseignement reçu. Dr Moudjib A CHITOU, Dr Benoît FAÏHOUN, Dr Clément KAKAÏ GLELE et Dr Alexis BOKOSSA pour le soutien permanent Professeur Hervé LAFARGE pour l encadrement et les précieux conseils. Mme OKE MADINDE Marcelle, Mr AKPOVI GBEDJI Florentin, Mr GUEDOU Hippolyte. Tous mes collaborateurs et amis. RESUME Le programme élargi de vaccination (PEV) mis en œuvre dans nos pays depuis près de deux décennies a pour objectif essentiel l élimination et le contrôle des maladies cibles. Pour atteindre cet objectif les personnes visées dans ce programme doivent bénéficier d un nombre déterminé de vaccins au cours d une période donnée. Malgré tous les efforts, le taux d abandon entre le BCG et le VAR/VAA reste élevé dans certaines de nos zones (districts) sanitaires. Ce taux d abandon élevé a pour conséquence la baisse de l efficacité des activités de vaccination. Beaucoup de causes d abandon de la vaccination par les mères avaient été identifiées par des auteurs et des solutions sont apportées. En dépit de tout cela, toutes les mères ne répondent pas toujours à tous les rendez-vous. La présente étude a abordé les coûts indirects supportés par les mamans afin de déterminer leur impact sur le taux d abandon et l efficacité du PEV. Elle a été transversale et a ciblé 12 centres de santé publics et 242 mères d enfants. Trois techniques ont été utilisées pour la collecte des données : Observation, entretien individuel avec les agents vaccinateurs et les mères d enfants et exploitation de documents existants. Un questionnaire a été adressé à ces agents et aux mères. L étude a abouti aux résultats suivants : - La plupart des mères amenant leurs enfants en vaccination sont des agricultrices 78,2% - Le temps passé en moyenne par chaque maman est de 2 heures 45 minutes - La distance moyenne parcourue par chaque maman est de 4,75 Km - Chaque mère dépense en moyenne 325 francs CFA pour le déplacement quand elle amène son enfant à une séance de vaccination - Le montant moyen qu aurait gagné une mère si elle vaquait à ses occupations au lieu d amener son enfant en vaccination est de 840 francs CFA. - Chaque mère dépense donc en moyenne francs CFA pour chaque séance de vaccination et francs CFA pour les 5 séances requises - Pour la vaccination des enfants dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué le Financement communautaire supporte 40,49% des coûts et la mère ou le père en supporte presque autant 38,17%. De ces résultats il ressort que les vaccinations ne sont pas si gratuites pour les populations. Il est nécessaire de renforcer les stratégies avancées et de mettre en place au niveau de la zone sanitaire et même au niveau national l approche ACD afin de rapprocher le plus possible le vaccin de tous les villages et hameaux du pays. Le coût des vaccinations pour les mères sera ainsi minimisé. Elles pourront répondre à toutes les séances et le taux d abandon ne serait plus élevé. 3 4

3 Dédicaces Remerciements Résumé Liste des Tableaux Liste des Figures Abréviations SOMMAIRE Tableau N I Tableau N II LISTE DES TABLEAUX Nombre d enfants vaccinés au 1 er semestre 2006 dans 12 FS de la ZS Dassa-Glazoué Raisons évoquées et nombre de mères dont les enfants n ont pas été complètement vaccinés INTRODUCTION Tableau N III Populations cibles par communes en 2006 I PROBLEMATIQUE 1-1 Enoncé du problème 1-2 Conséquences du problème 1-3 Objectifs de l Etude 1-4 Hypothèses II GENERALITES 2-1 Définitions opératoires des concepts 2.2 Revue Documentaire TABLEAU IV TABLEAU V TABLEAU VI Vaccins et consommables utilisés pour les enfants dans les formations sanitaires concernées au cours de leur 1 ère année de vie et taux de perte. Coût des vaccins et consommables utilisés dans les formations sanitaires de Dassa-Glazoué au cours de l année 2006 Structure des coûts spécifiques récurrents de la vaccination dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué III CADRE ET METHODE DE L ETUDE 3-1 Cadre de l Etude 3-2 Matériels et Méthode de l Etude Matériels de l Etude Méthode de l Etude Type d Etude Sites de l Etude Echantillonnage Taille de l Echantillonnage Technique de collecte des données Déroulement de la collecte des données Traitement et Analyse des données TABLEAU VII Ancienneté moyenne des agents de santé s occupant de la vaccination TABLEAU VIII Type d antigène reçu par l enfant lors des séances de vaccination TABLEAU IX Profession des mères ayant amené leurs enfants à des séances de vaccination TABLEAU X Temps moyen passé par la mère au lieu de vaccination TABLEAU XI Temps moyen passé par catégorie socio professionnelle des mamans IV EXPLOITATION DES DONNEES ET UTILISATION DES RESULTATS 4-1 Exploitation des données 4-2 Utilisation des Résultats V RESULTATS 5-1 Description de l Echantillon 5-2 Données du Dépouillement 5-3 Données de l Enquête 5-4 Combinaison des données financières du dépouillement et de l enquête VI DISCUSION 6-1 Niveau d Atteinte des Objectifs 6-2 Qualité et Validités des Résultats 6-3 Comparaison des Résultats CONCLUSION ET SUGGESTIONS ANNEXES REFERENCES TABLEAU XII TABLEAU XIII TABLEAU XIV TABLEAU XV Distance parcourue par les mamans pour amener les enfants pour la vaccination Distance moyenne parcourue par catégorie socio professionnelle des mamans Moyen de transport utilisé par les mères pour amener les enfants aux séances de vaccination Moyen de transport utilisé par catégorie socio professionnelle des mères TABLEAU XVI Montant dépensé comme frais de déplacement TABLEAU XVII TABLEAU XVIII Montant qu aurait gagné la mère si elle n amenait pas son enfant ce jour-là en vaccination Dépenses effectuées pour chaque enfant complètement vacciné dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué selon les sources 5 6

4 LISTE DES FIGURES ABREVIATIONS FIGURE I Situation de la zone sanitaire Dassa-Glazoué dans le Bénin Répartition des agents de santé ayant vacciné chaque enfant FIGURE II selon la qualification FIGURE III Catégorie par sexe des agents de santé s occupant de la Vaccination AMP : Agence pour l Aide à la Médecine Préventive ACD : Atteindre Chaque District BCG : Bacille Calmette Guérin BN : Budget national CdF : Chaîne du froid CS/ZS : Comité de santé de la zone sanitaire DDS : Direction départementale de la santé DIU : Diplôme inter universitaire DPP : Direction de la planification et de la prospective DTC : Diphtérie Tétanos Coqueluche ECV : Enfant Complètement Vacciné EEZS : Equipe d encadrement de zone sanitaire EPIVAC : Epidémiologie vaccinologie FC : Financement Communautaire FS : Formation Sanitaire HepB : Hépatite B IB : Initiative de Bamako JNV : Journée nationale de vaccination MSP : Ministère de la santé publique OMS : Organisation mondiale de la santé PEV : Programme élargi de vaccination PFE : Politique des flacons entamés PIB : Produit Intérieur Brut SSDRO : Service des statistiques, de la documentation et de la recherche opérationnelle $US : Dollar américain UNICEF : Fond des nations unies pour l enfance VAA: Vaccin anti amaril VAR: Vaccin anti rougeoleux VAT: Vaccin anti tétanique VPO: Vaccin polio oral 7 8

5 INTRODUCTION Pendant des milliers d années les hommes se sont confrontés à de nombreuses maladies qui les décimaient. Ils cherchaient à travers des siècles à lutter contre ces maladies aussi bien sur le plan curatif que préventif. Ce n est que vers la fin du 18 ème siècle que l espoir a commencé par naître pour la prévention de certaines maladies avec la découverte de la vaccine par GENER. Des recherches ont ensuite permis plusieurs années plus tard de mettre au point de nombreux vaccins. A partir de ce moment la vaccination est devenue une méthode efficace de prévention de plusieurs maladies. Malgré les prouesses de la vaccination certains chercheurs ne sont pas tout à fait satisfaits par rapport au management global des activités de vaccinations. C est ainsi que l un des Pères fondateurs de la vaccinologie Jonas SALK a déclaré en 1977 je cite : «il ne suffit pas d inventer les nouveaux vaccins, il faut s assurer qu ils sont convenablement utilisés, en prenant en compte tous les aspects médicaux, logistiques, économiques, sociologiques, industriels, politiques et éthiques». A partir de ce moment les chercheurs, des organismes comme l OMS, l UNICEF, GAVI et d autres avec les différents gouvernements ont commencé à s intéresser aux intrants nécessaires pour mener à bien dans chaque pays les activités de vaccination. les mères dépensent ou perdent quand elles assistent à une séance de vaccination. Ces coûts indirects de vaccination supportés par les mères entraînent-ils un taux d abandon élevé? Bien que le vaccin soit un élément essentiel d une structure de vaccination, il est nécessaire pour un responsable, dans le cadre d'une bonne gestion, de focaliser aussi son attention sur l efficacité du PEV. Ainsi doit-il s intéresser aux autres ressources notamment les produits d usage courant, la logistique, ainsi que sur la structure des coûts de tout ce qui entre dans l organisation d une séance de vaccination. Le calcul des coûts du PEV et notamment la structure de ces coûts occupent une place importante dans la maîtrise du coût des vaccinations. Pour l étude de la structure des coûts, on s intéresse plus souvent aux coûts directs qui dans la plupart des pays sont totalement pris en charge par l Etat et les partenaires. Mais il serait judicieux de s intéresser aussi aux coûts indirects souvent supportés par les populations bénéficiaires des prestations. Les coûts indirects constituent des coûts non médicaux qui n ont pas de rapport direct au traitement. [ 1 ] Cette étude a pour but de : - Evaluer les coûts de vaccination pour les mères (qui sont des coûts indirects), leur part dans l ensemble des coûts de vaccination et leur rapport avec le taux d abandon et l efficacité du PEV dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué. En effet les coûts de vaccination sont importants et comprennent les coûts directs médicaux (vaccins, consommables, équipement ), les coûts directs non médicaux (transport pour le ravitaillement et les activités de vaccination, perdiem etc. ) et les coûts indirects (transport des mères pour aller au lieu de vaccination, manque à gagner : coût d opportunité du temps passé pour la vaccination). Les coûts médicaux étant nuls pour le patient nous nous intéressons aux autres catégories de coûts notamment aux coûts supportés par les mères. Aussi dans beaucoup de localités de notre pays et particulièrement dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué le pouvoir d achat des mères est-il faible. Cette inaccessibilité économique des mères pourrait être l une des causes d abandon de la vaccination. Il serait intéressant de connaître ce que 9 10

6 I PROBLEMATIQUE Dans ce chapitre il s'agit de présenter le problème, de décrire son importance, son ampleur, ses conséquences ainsi que le contexte et la justification. 1-1 Enoncé du problème La zone sanitaire de Dassa-Glazoué est l une des 34 zones sanitaires du Bénin. A l instar de toutes les autres zones du pays elle possède une certaine autonomie de fonctionnement mais bénéficie de l appui de l Etat, des populations et des partenaires. Depuis sa création en 2003, les différentes formations sanitaires qui la composent mènent des activités sanitaires aussi bien curatives que préventives. La vaccination, moyen de prévention par excellence est l une des principales activités de la zone car elle constitue une priorité pour le Bénin. Afin que le PEV soit performant dans la zone, il faut que des prestations de vaccination de qualité soient disponibles et produites de manière efficace, mais aussi que ces prestations soient accessibles (culturellement et économiquement). capitale. Donc la gestion de la vaccination et notamment de la logistique vaccinale est d une importance Ainsi, pour que la zone puisse continuer à améliorer sa performance en matière de couverture vaccinale, il faut que le personnel dispose de matériels et surtout d informations nécessaires sur la gestion logistique pour son travail. Ces informations concernent la structure des coûts et surtout les différents postes de coûts. En fait les postes de coûts de la vaccination de routine sont connus au niveau de chaque pays et les coûts directs calculés. La connaissance de ces postes de coûts a, à coup sûr, aidé à la mise en place des différentes stratégies pour une bonne couverture vaccinale au niveau de notre pays. Cependant, en dépit des différentes stratégies effectivement mises en place pour la vaccination de routine (stratégie fixe et stratégie avancée), le taux d abandon reste élevé (27,5% > 10%). Il y a donc un problème d accessibilité et de ce fait c est le PEV qui est certainement moins efficace dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué. En effet lors du monitoring des activités du 1 er semestre 2006, le nombre élevé d enfants de 0 à 11 mois qui ne sont pas complètement vaccinés a attiré notre attention. Dans 12 formations sanitaires sur les 23 monitorées (donc plus de la moitié) le taux d abandon entre BCG et VAR/VAA varie entre 10 % et 50 %. Au total dans ces 12 formations sanitaires le nombre d enfants ayant fait le BCG est de 881. Parmi ces enfants 639 seulement ont fait le VAR/VAA comme l indique le tableau ci après. Le taux d abandon calculé est de : Taux d abandon = BCG VAR/VAA x 100 = x 100 = 27,46 % BCG 881 Or le taux d abandon entre BCG et VAR/VAA admis par la Direction Nationale du Programme Elargi de vaccination et les Soins de Santé Primaires doit être < = 10%. 1-2 Conséquences du problème : L efficacité du PEV est plus basse : la couverture effective est plus faible que ce qu elle pourrait être si les enfants revenaient. Ceci a des conséquences (impact) en terme de morbidité et de mortalité. L enfant qui n est pas vacciné aussitôt qu il a l âge est plus vulnérable à la maladie Le risque d épidémie de rougeole est plus élevé dans la zone sanitaire car plus du quart des enfants reçus dès la naissance pour la vaccination ne sont pas vaccinés contre cette maladie La mise en évidence des limites des différentes stratégies utilisées jusqu à présent dans le pays en général et dans la zone sanitaire en particulier Les mères n assistent pas à toutes les séances d Information, d Education et de Communication et ne sont donc pas informées sur tous les problèmes de santé que peuvent avoir leurs enfants Les ressources utilisées pour vacciner les enfants perdus de vue sont gâchées. Quelles sont les vraies causes de cette situation? Le présent travail apportera sa contribution à la résolution de ce problème en répondant aux questions ci après : Pourquoi la totalité des enfants (sauf les cas de décès) pris au départ pour le BCG ne font pas tous les vaccinations jusqu au VAR/VAA? Bien que les parents savent qu ils ne doivent acheter ni vaccin ni consommable, pourquoi n amènent-ils pas les enfants à tous les rendez-vous? Une petite enquête effectuée en Août 2006 dans la zone sanitaire [ 2 ] nous a permis de connaître quelques raisons de cet abandon (voir tableau ci-dessous). Tableau N I : Nombre d enfants vaccinés au 1 er semestre 2006 dans 12 FS de la ZS Dassa-Glazoué VACCINS NOMBRE D ENFANTS VACCINES BCG 881 VAR/VAA

7 Tableau N II : Raisons évoquées et nombre de mères dont les enfants n ont pas été complètement vaccinés RAISONS EVOQUEES NOMBRES DE MERES Voyage 4 Perte de temps quand on vient à une séance de vaccination 14 Problème de frais de transport non fourni par le papa pour aller au lieu de vaccination Décès de l enfant 2 Manque de rendez-vous par les agents de santé 5 Période de travaux champêtres où les mamans préfèrent aller au champ un matin que d amener leur enfant pour une séance de vaccination Autres 2 TOTAL 60 En matière de coût que peuvent représenter les trois principales raisons évoquées dans ce tableau pour que les mères n amènent pas les enfants à toutes les séances de vaccination. Puisque les coûts directs du PEV sont connus avec des stratégies conséquentes et malgré cela le taux d abandon reste élevé dans la zone sanitaire, l étude des coûts indirects de la vaccination nous permettra peut-être d élucider leur impact sur le taux d abandon et sur l efficacité du PEV. Les informations issues de cette étude pourront nous permettre de proposer des stratégies complémentaires pour l amélioration du taux d abandon et de l efficacité du PEV. 1-3 OBJECTIFS DE L ETUDE Les objectifs poursuivis par cette étude sont : Objectif général Evaluer le coût pour les parents de la vaccination complète d un enfant et le comparer au coût pour le programme. Objectifs spécifiques - Identifier la quantité de vaccins et de consommables utilisés au cours de l année 2006 dans ces formations sanitaires ainsi que leur coût, les doses administrées et en déduire les taux de perte. - Calculer les coûts spécifiques récurrents du PEV dans la zone sanitaire - Calculer le coût pour les mères d un enfant complètement vacciné dans la zone sanitaire - Dégager la part des coûts indirects et leur impact sur les taux d abandon et sur l efficacité du PEV Proposer des solutions qui, mises en œuvre permettront une amélioration de la couverture vaccinale par la réduction des taux d abandon. 1-4 HYPOTHESES Les coûts directs médicaux sont nuls pour les parents, ils ne peuvent donc pas expliquer le taux d abandon Par contre les coûts directs non médicaux et les coûts indirects sont les raisons les plus évoquées pour expliquer l abandon - L accessibilité financière due aux coûts directs : non, car les vaccins et consommables sont gratuits et seul le carnet (50 F) est payant. - L accessibilité économique due aux coûts indirects : oui, selon enquête août Perte du temps de la séance Frais de transport Travaux des champs Par rapport aux résultats de l enquête sus citée les deux raisons les plus évoquées sont : la perte de temps et les travaux champêtres. La perte de temps sera estimée ici comme un coût d opportunité c est à dire le manque à gagner de la mère qui sacrifie son temps pour assister à une séance de vaccination alors qu elle pouvait utiliser ce temps pour faire autre chose. Les travaux champêtres, s ils ne se faisaient pas au moment approprié constitueraient un manque à gagner en nature pour la mère. Les coûts indirects souvent supportés par les populations pour assister aux séances de vaccination comprennent donc le coût financier (transports, nourriture et logement de l accompagnant,) et le manque à gagner en nature (travaux des champs) ou en espèces (commerce interrompu, ) ou en «plaisirs» (loisirs, repos ). Ces coûts pourraient être la cause du taux d abandon élevé du PEV ainsi que de la baisse de l efficacité du PEV dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué

8 II. GENERALITES 2.1. DEFINITIONS OPERATOIRES DES CONCEPTS Vaccins Ce sont des produits biologiques fabriqués à partir de micro organisme naturel ou d élément de synthèse utilisé pour induire une immunité spécifique chez les personnes contre les maladies infectieuses. Ils sont des substances fragiles qui, avec le temps, perdent leur vertu immunisante, surtout lorsqu'elles sont exposées à la chaleur, au froid, à la lumière naturelle ou fluorescente. Vaccin Pentavalent Combinaison comportant des vaccins contre cinq maladies cibles du PEV à savoir diphtérie, tétanos, coqueluche, hépatite B, haemophilus influenzae type B. Doses utilisées Ce sont des doses ayant servi à la vaccination. Elles correspondent aux doses administrées effectivement et aux doses non administrées perdues avant, pendant et après vaccination. Doses administrées Ce sont les doses administrées effectivement aux cibles du PEV. Taux d abandon BCG - VAR/VAA Nombre d individus qui abandonnent un processus avant qu il soit terminé. Il est calculé en faisant le rapport entre le nombre d individus qui ne terminent une procédure d achat, une procédure d enregistrement ou qui ne vont pas jusqu au bout d un questionnaire, et le nombre total d individus qui ont commencé le processus. Le taux d abandon étudié concerne le vaccin anti-tuberculeux (BCG) d une part, les vaccins antirougeoleux (VAR) et antiamaril (VAA) d autre part. La différence entre le nombre d enfants vaccinés par ces antigènes nous permet de calculer le taux d abandon, et donc de calculer l efficacité du PEV de routine. Taux d abandon = Nombre d enfants vaccinés pour BCG ceux vaccinés pour VAR/VAA x 100 Coût de l activité : Nombre d enfants vaccinés pour BCG Ressources consommées pour chaque activité ou sacrifice pour un résultat. Coût de production Valeur de l ensemble des ressources nécessaires à mobiliser pour réaliser une activité. Coût d opportunité Sacrifice d activité non faite ou de ressources mobilisées pour cette prestation et qui ne sont plus disponibles pour autre activité. Temps de travail La valeur du temps de travail passé fait partie du coût de la prestation quelque soit le moyen par lequel la structure ou l individu a obtenu la disponibilité de ce temps de travail. Coût récurrent Coût des ressources qui se consomment intégralement dans l année. Coût non récurrent Coût des ressources dont la consommation dépasse un an. Exemple : CDF, Véhicule, Petit Matériels, Formation Longue. Coûts spécifiques Lorsqu une structure ou un programme fournit plusieurs types de prestations, les coûts spécifiques à l une d elles mesurent la valeur des ressources consommées exclusivement par les activités de production ou de cette prestation. Dans le cadre des études d évaluation économique des activités sanitaires il est important de faire la distinction des coûts imputables directement à la maladie ou à son traitement de ceux qui résultent de l impact de la maladie ou du traitement sur la vie sociale et économique des malades. Ainsi on peut définir les coûts directs et les coûts indirects comme suit : Coûts directs Coûts de production des soins médicaux Coûts indirects Autres coûts que les soins médicaux (par exemple le coût des soins pour la famille) et perte de production. Dans le domaine médical, les coûts indirects sont ceux relatifs aux conséquences indirectes de la maladie et de son traitement (préventif ou curatif) par le retentissement sur la vie quotidienne, par exemple la perte de revenu du fait de l absence au travail. Coûts pour le patient Ensemble des coûts supportés par le patient. Ils peuvent être directement liés au recours aux soins (tarifs et médicaments) ou liés au transport et à la nourriture. Coût moyen Indique le prix de revient d une unité produite. Il est obtenu en rapportant le coût total à la quantité produite. Il n est généralement pas constant, c est à dire qu il dépend du niveau de production à atteindre. Dans le domaine sanitaire le coût moyen correspond par exemple au coût par enfant complètement vacciné (ECV). Il permet d établir un budget pour le financement d un programme de santé. Coûts non spécifiques Les coûts non spécifiques correspondent à la valeur des ressources consommées par des activités auxiliaires qui servent à plusieurs activités finales et qui ne sont donc pas spécifiques à l activité étudiée (entretien des bâtiments, véhicule ) Coût Partiel Le coût partiel correspond au coût dont la mesure ne prend en compte qu une catégorie particulière des ressources qui concourent à la production du produit ou service. Le coût partiel constitue donc une partie du coût complet. Les catégories le plus souvent utilisées sont : coûts récurrents, coûts non récurrents, coûts directs, coûts indirects, coûts spécifiques, coût non spécifiques etc. Enfant complètement vacciné Enfant cible ayant reçu tous les antigènes du PEV 15 16

9 Produit Intérieur Brut (PIB) Le PIB est la somme des valeurs ajoutées réalisées d un pays par l ensemble des branches d activité (auxquelles on ajoute la TVA et les droits de douane), pour une période donnée, indépendamment de la nationalité des entreprises qui s y trouvent. La croissance du PIB est considérée comme l indicateur par excellence de la performance et de la santé économique d un pays. Le ratio PIB par habitant mesure, quant à lui, le niveau de vie. En effet, comme le total des valeurs ajoutées est égal à la somme de l ensemble des revenus, le PIB par habitant est aussi égal au revenu par habitant. Financement communautaire Il est constitué par les ressources des formations sanitaires issues de la cession des médicaments essentiels sous noms génériques et des ressources des différentes prestations. Comme les populations payent les frais des prestations et les médicaments on parle de financement communautaire. Calendrier vaccinal Chaque enfant avant son premier anniversaire doit recevoir tous les vaccins inclus dans le Programme Elargi de vaccination (PEV) à savoir : VPO, BCG, le vaccin pentavalent (qui comporte le DTC, le Hib et le HepB), le VAR et le VAA. Selon le calendrier vaccinal chaque mère se déplace 5 fois pour amener son enfant à la vaccination avant l âge d un an. - A la naissance : BCG + VPO - A 6 semaines : PENTAVALENT 1 + VPO 1 - A 10 semaines : PENTAVALENT 2 + VPO 2 - A 14 semaines : PENTAVALENT 3 + VPO 3 - A 9 mois : VAR + VAA A Cotonou en 1999, plusieurs motifs de non vaccination complète des enfants ont été évoqués par les mères, ce sont [ 5 ] : -Mauvaise qualité de l accueil -Temps d attente trop long -Eloignement des formations sanitaires -Manque de temps -Méconnaissance du calendrier vaccinal Dans le département de l Ouémé au Bénin presque les mêmes raisons ont été trouvées pour la non vaccination des enfants [ 6 ] : -Manque d information -Manque de motivation des mères -Lieu de séance trop éloigné : 46,9% -Attente trop longue : 23,9% -Heure de séance ne convient pas Dans le département du Mono au Bénin et plus particulièrement dans la commune de Toviklin, parmi les raisons de refus de vaccination, les plus importantes sont [ 7 ] : -Temps d attente trop long : 50,5% des mères -Faible niveau économique : 50,6% -Accessibilité géographique difficile : 47% des mères Ces raisons ont été aussi évoquées dans une proportion moindre dans la commune de Ouidah au Bénin [ 8 ] et on note : -Manque de moyens financiers : 8,9% -Manque de Temps : 13,4% -Centre de santé éloigné : 2,4% 2.2 REVUE DOCUMENTAIRE Les coûts indirects constituent des coûts non médicaux qui n ont pas de rapport direct au traitement. Exemple : -Perte de production -Travail domestique (non marchand), voire temps de loisir -Transport du client et de ses parents de leur domicile vers le lieu de vaccination toujours supporté par les populations En 2002 les causes des taux d abandon élevés en République Démocratique du Congo sont : -Mauvaise qualité des services entraînant des occasions manqués -Appui insuffisant en logistique de vaccins et vaccination -Faible implication des communautés et des autorités politico administratives [ 3 ] En Côte d Ivoire il a été démontré que les coûts indirects de vacciner un enfant sont de loin supérieurs aux coûts des vaccins et l utilisation de vaccins combinés va amener une réduction aussi en matière de dépenses pour la logistique [ 4 ] 17 18

10 III CADRE ET METHODE DE L ETUDE 3-1 CADRE DE L ETUDE Cette étude se fera dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué dont voici quelques caractéristiques : La zone sanitaire de Dassa, d une superficie de km², compte 2 communes DASSA et GLAZOUE 20 arrondissements dont 3 urbains constituants les chefs lieux de commune et 98 villages. Elle est située au centre du département central du Bénin Elle est limitée : - au Nord par la Commune de Savè - au Sud par la Commune Djidja, - à l Est par les Communes de Zagnanado et de Savè et - à l Ouest par la Commune de Savalou. La zone sanitaire de Dassa connaît un climat de type soudano-équatorial caractérisé par quatre saisons dont deux sèches (de novembre en mars et mi-juillet en mi-août) et deux pluvieuses (de mars à mi-juillet et mi-août à octobre). La pluviométrie varie entre 800 et 1100 millimètres et la température à l ombre entre 28 et 42 C. Deux vents froids dont un sec avec de la brume de poussière (harmattan) y souffle de décembre à février et un humide qui souffle de juillet à août. Le relief est essentiellement accidenté avec plusieurs chaînes de collines ; Dassa est d ailleurs communément appelé "Cité des 41 collines". Les principaux cours d eau rencontrés et qui sont limitrophes de la zone sont : Agbado, Zou et Ouémé. Aspects démographiques La population estimée en 2006 à habitants est composée essentiellement de Idatcha et de Mahi vivant en symbiose avec d autres groupes ethniques minoritaires que sont les Fon, les Peuhl, et les Sola. Majoritairement, la population émigre vers la Côte d Ivoire et le Nigéria pour des raisons souvent économiques. Tableau N III : Populations cibles par communes en 2006 COMMUNES Population s 2006 Grossess e Attendues (5,07 %) Naissance s Attendues (4,41 %) Enfts 0-11 mois révolus (4,0 %) Enfts mois exacts (10,87%) Enfts 1-4ans exacts (14,44 %) Enfts 5-14 ans exacts (30,51% Femmes de 15 à 49 ans (22,53) Dassa Glazoué ZONE SANITAIRE Source : MSP/ DPP/ SSDRO FIGURE I : Situation de la zone sanitaire Dassa-Glazoué dans le Bénin Aspects géographiques Structures sanitaires La zone sanitaire dispose d un hôpital situé à 3,6 km du centre de santé de Kpingni (CS le plus proche) et à 60 km du CS d Aklampa (CS le plus éloigné)

11 Autour de cet hôpital gravitent trente (30) Formations sanitaires publiques, trois ( 03 ) Centres de santé confessionnels ( le dispensaire Saint Emile de Dassa, la clinique Christ Roi de Dassa et le Dispensaire des Sœurs missionnaires de Zaffé à Glazoué ) et de nombreux autres centres privés (cabinets médicaux cabinets de soins cliniques d accouchements). Le bureau de zone est sis dans l enceinte du centre de santé de DASSA Deux organes assurent la gestion de cette Zone : - l équipe d encadrement de la zone Sanitaire (EEZS ) mise en place le 28 mai 2003 et - le Comité de santé de zone sanitaire ( CS/ZS ) installé le 15 mai MATERIELS ET METHODE DE L ETUDE MATERIELS DE L ETUDE Les outils correspondant aux techniques de collecte citées ci-dessous ont été utilisés : - La fiche de dépouillement Elle a servi à noter les données collectées à partir des bons de commande des vaccins, des bons de livraison des vaccins et consommables, des fiches de stock des vaccins et consommables, des registres de gestion des vaccins, des fiches de consommation des vaccins et consommables, des fiches d inventaire des vaccins et consommables, des documents de gestion financière. - Le questionnaire Le questionnaire comporte des questions à l endroit des agents de santé et à l endroit des mères. Il a donc permis de poser des questions aux agents de santé responsables des activités de vaccination sur les lieux où les activités sont menées. Il a aussi permis de recueillir des informations auprès des mères ayant amené leurs enfants pour la vaccination. - Grille d observation. Elle est intégrée au questionnaire et a permis d observer les agents de santé ainsi que les mères lors des séances de vaccination METHODE DE L ETUDE Type d étude Il s agit d une étude descriptive qui concerne le PEV de routine. Le dépouillement des différents documents du PEV et des documents de gestion financière de chaque centre de santé inclus dans l étude nous a permis de connaître les quantités de vaccins et consommables utilisés, les quantités administrées, les dépenses effectuées dans des fonds propres des formations sanitaires pour les activités de vaccination. L enquête a permis d estimer les coûts indirects chez les mères venues pour la vaccination de leurs enfants et ceci selon la profession de chacune. La valeur moyenne de ces coûts a été calculée en se basant sur les déclarations des mères enquêtées. Le revenu moyen par habitant du Bénin 1110 $US par an [ 9 ] a été un repère qui a aidé les enquêteurs dans le travail afin que les mères n exagèrent pas dans les déclarations. Ensuite une analyse descriptive des coûts directs et des coûts indirects du PEV nous permettra de quantifier le poids des coûts indirects jusqu à ce jour mal connus. L impact des coûts indirects sur le taux d abandon et sur l efficacité du PEV serait une déduction si l on se réfère à l enquête de Sites de l étude L Etude a lieu dans douze (12) centres de santé de la zone sanitaire de Dassa-Glazoué, tous étant des centres de santé d arrondissement. Il s agit de 7 centres de santé dans la commune de Glazoué (Aklankpa, Assanté, Hocco, Kpakpaza, Riffo, Sokponta, Thio) et de 5 centres de santé dans la commune de Dassa (Fita, Kpakpa-Agbagoulè, Kpingni, Lèma, Minifi) Echantillonnage La méthode non probabiliste avec la technique de choix raisonnés est utilisée pour la sélection des formations sanitaires ayant un taux d abandon de BCG-VAR/VAA supérieur à 10% Taille de l échantillon Pour cette enquête : 240 mères d enfants de 0 à 11 mois seront interrogées à raison de 20 femmes par centre de santé Techniques de collecte des données Deux techniques ont été utilisées pour la collecte des données : 1- Exploitation des documents du monitorage du 1 er semestre 2006 et de l enquête menée chez 60 mères de la zone sanitaire dont les enfants n ont pas terminé la vaccination et d autres documents qui nous permettront de connaître les coûts spécifiques récurrents du PEV. 2- Administration lors des séances de vaccination d un questionnaire à des mères d enfants de moins d un an et aux agents de santé responsables des activités Déroulement de la collecte des données Les coûts des 3 principales causes d abandon de la vaccination retrouvées lors de la 1 ère étude étaient estimés. - Un protocole a été élaboré pour retracer l orientation donnée à la présente étude - Un questionnaire a été élaboré - Le questionnaire a été testé puis corrigé - Le questionnaire a été administré à 20 mères dans chacune des 12 centres de santé avec leur accord. Les mères d enfants de 0 à 11 mois venues pour une séance de vaccination ont été enquêtées. - Au total 240 questionnaires ont été administrés par 3 enquêteurs. Chacun avait fait l enquête dans 4 centres de santé à raison de 2 jours par centre. - Le questionnaire assez allégé n avait pas pris beaucoup de temps à chaque maman. Les mères quelles que soit leur profession ont pu avancer en valeurs monétaires ce que le temps passé lors d une séance de vaccination leur coûte. Les agricultrices ont exprimé les pertes en productivité

12 Le temps passé par chaque mère a été noté en marquant l heure de son arrivée ainsi que celle de son départ dans le centre de santé. La moyenne de chaque type de coût a été estimée en se basant sur le revenu moyen par habitant du Bénin et sur l activité que mène la mère Traitement et Analyse des données Le traitement des données avait été manuel et informatique suivant les étapes ci-après: - vérification de la cohérence, de l exhaustivité et des erreurs éventuelles d enregistrement sur les fiches de collecte ; - synthèse par variable, codification et score ; - saisie et traitement de texte, tableaux, et figures sur les logiciels Word et Excel ; - saisie des données dans : le logiciel Epi Info 6 et export en Excel. - traitement et analyse des données en Excel. L analyse des questionnaires a été fait en Epi 6 info et en Excel pour déterminer chacun des coûts indirects par enfant vacciné. L analyse des coûts directs s est basée sur les cours reçus en management pour le cours Epivac notamment la structure des coûts du PEV et l évaluation des coûts du PEV. Le traitement du texte est fait dans le logiciel Word IV EXPLOITATION DES DONNEES ET UTILISATION DES RESULTATS 4-1 EXPLOITATION DES DONNEES Ce travail permettra à l équipe de santé de chaque formation sanitaire de sensibiliser plus les mères sur les bienfaits de la vaccination pour qu elles ne priorisent pas d autres activités par rapport aux jours de rendez-vous de vaccination. L'intérêt de la présente étude réside dans la recherche d un lien entre ces coûts indirects et la non participation de certaines mères à toutes les séances de vaccination nécessaires à leurs enfants (ABANDON). C'est dans cette perspective que le présent travail tentera de contribuer à l'amélioration de la gestion des activités de vaccination de routine et de la couverture vaccinale dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué. 4-2 UTILISATION DES RESULTATS L'intérêt pour la connaissance des coûts indirects des vaccinations doit favoriser la mise en œuvre d'une gestion saine et rationnelle des vaccins et des consommables mais aussi une bonne organisation des activités de vaccination. Le calcul de ces coûts mérite donc une attention particulière. Ce document pourra être un instrument de base utilisable par les agents de santé pour améliorer leur pratique en vue de réduire les différents taux d abandon et d assurer une meilleure efficience. V RESULTATS 5-1 DESCRIPTION DE L ECHANTILLON Cette étude concerne 12 formations sanitaires de notre zone sanitaire. Le dépouillement des documents a eu lieu dans ces formations sanitaires. L enquête a été faite chez 242 mères d enfants dans ces formations lors des séances de vaccinations. Le personnel en charge des activités de vaccination pour chaque enfant a été aussi enquêté. 5-2 DONNEES DU DEPOUILLEMENT Après le dépouillement des différents outils de gestion des vaccins, des supports de données du PEV et des documents de gestion financière dans les formations sanitaires, les informations suivantes ont été recueillies : TABLEAU IV : Vaccins et consommables utilisés pour les enfants dans les formations sanitaires au cours de leur 1 ère année de vie et taux de perte. Antigène Doses utilisées Nombre d enfants vaccinés Taux de perte Calculé par le responsable de la FS BCG 1410 doses % VPO 5940 doses % VACCIN PENTAVALENT 4160 doses 830 en PENTA 3 67 % VAR % VAA % Seringue autobloquant 0,05 ml % Seringue autobloquant 0,5 ml % Seringue de dilution 2 ml (BCG et Hib) % Seringue de dilution 5 ml (VAR/VAA) 183-3% Boîte de sécurité % Les taux de perte pour les différents antigènes sont les suivants : BCG : 60 % ; VPO : 79 % ; VACCIN PENTAVALENT : 67 % ; VAR : 38 % ; VAA : 38 %

13 TABLEAU V : Coût des vaccins et consommables utilisés dans les formations sanitaires de Dassa-Glazoué au cours de l année 2006 TABLEAU VI : Structure des coûts spécifiques récurrents de la vaccination dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué Antigène Doses utilisées ou quantité Prix de la dose ou de l unité y compris manutention ($US) Montant ($US) Montant (F CFA) Composantes Montant (F CFA Source de financement Pourcentage BCG , , ,01 VPO , , ,195 VACCIN PENTAVALENT , , ,04 VAR 880 0, , ,24 Vaccins et solvants ,685 Matériels et sécurité des injections ,248 TOTAL Budget National et partenaires ,933 BN et partenaires BN et partenaires 34, 52 % VAA 880 0, , ?2 TOTAL VACCIN 3336, ,685 Personnel FC Transport FC Seringue 0,05 ml à BCG , , ,41 Maintenance (réfrigérateurs et motos) FC Seringue 0,1 ml à BCG Seringue autobloquante 0,5 ml Seringue 2cc pour dilution BCG/Hib Seringue 5cc pour dilution VAR/VAA 0 0, , , , , , , ,0416 7, ,208 Formation 0 Mobilisation sociale FC Carburant pour Chaîne de froid FC Autres (fournitures, supports, etc. ) FC Total FC ,48% Boîte de sécurité 85 1,82 154, ,5 TOTAL Matériels d injection et de sécurité 955, ,248 TOTAL général ,933 TOTAL GENERAL , % Pour les activités de vaccination le financement communautaire supporte les charges dans la proportion de deux tiers si on ne prend pas en compte ce que les mères ont dépensé pour le transport et le temps de travail gaspillé. Coût moyen du dollar en 2006 : 485 f CFA Source pour les prix : item. Shipping guidelines OMS et Prévisions 2006 UNICEF Pour le PEV de routine les vaccins et le matériel d injection ont coûté plus de deux millions de francs CFA pour la vaccination des enfants dans ces formations sanitaires

14 5-3 DONNEES DE L ENQUÊTE 10% 1% 4% 45% 40% Aide Soignant Infirmier Sage femme Autres Non précisé Non précisé 2 Féminin Masculin Effectifs FIGURE II : Répartition des agents de santé ayant vacciné chaque enfant selon la qualification Il ressort de ce tableau que ce sont surtout les infirmiers qui font la vaccination dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué : 45 % suivis des aides soignants 40 %. Les sages femmes le font dans 10 % des cas. Toutes les catégories d agents de santé travaillant au niveau des formations sanitaires périphériques sont impliquées dans les activités de vaccination mais ce sont surtout les infirmiers et les aides soignants qui s en occupent. TABLEAU VII : Ancienneté moyenne des agents de santé s occupant de la vaccination FIGURE III : Catégorie par sexe des agents de santé s occupant de la Vaccination Le sexe masculin est observé dans 57% et le sexe féminin dans 42,1% TABLEAU VIII Type d antigène reçu par l enfant lors des séances de vaccination Vaccin reçu VPO Effectif 140 Ancienneté En années BCG 43 Moyenne 5,98 Minimum 1 Maximum 13 Les agents de santé s occupant actuellement des activités de vaccination dans la zone sanitaire ont une ancienneté moyenne de six ans, avec un minimum d un an et un maximum de 13 ans. Penta 125 VAR 58 VAA 58 Les différents vaccins inclus dans le programme élargi de vaccination sont administrés aux enfants dans les formations sanitaires de la zone

15 TABLEAU IX : Profession des mères ayant amené leurs enfants à des séances de vaccination TABLEAU XI : Temps moyen passé par catégorie socio professionnelle des mamans Profession Effectifs Pourcentage PROFESSION TEMPS PASSE EN MOYENNE AGRICULTRICE ,2 AIDE SOIGNANTE 1 0,4 AGRICULTRICE 3 heures 05mn REVENDEUSE (petit commerce) 2 heures 02mn COIFFEUSE 3 1,2 COUTURIERE 1 heure 20mn COUTURIERE 12 5,0 ELEVE 3 1,2 INSTITUTRICE 1 0,4 Les agricultrices passent plus de trois heures de temps pour chaque séance de vaccination. TABLEAU XII : Distance parcourue par les mamans pour amener les enfants pour la vaccination REVENDEUSE (petit commerce) 32 13,2 Distance en Km TISSERANDE 1 0,4 TOTAL ,0 La plupart des mères amenant leurs enfants en vaccination sont des agricultrices 78,2% suivies des revendeuses 13,2% et des couturières 5% TABLEAU X : Temps moyen passé par la mère au lieu de vaccination Temps Heures et minutes Moyenne 4,75 Minimum 0,3 Maximum 25 La distance moyenne parcourue par chaque maman est de 4,75 Km avec un minimum de 0,3Km et un maximum de 25 Km TABLEAU XIII : Distance moyenne parcourue par catégorie Socio professionnelle des mamans Moyenne 2 heures 45mn PROFESSION DISTANCE MOYENNE EN KM Minimum 33mn Maximum 4 heures 35mn Agricultrice 5,2 Le temps passé en moyenne par chaque maman est de 2 heures 45 minutes avec un minimum de 33 minutes et un temps maximum de 4 heures 45 minutes. Revendeuse (petit commerce) 3,5 Couturière 2,25 Ce sont les agricultrices qui parcourent plus de distance pour amener leurs enfants à la vaccination : 5,2 km. Elles sont suivies des revendeuses et des couturières

16 TABLEAU XIV : Moyen de transport utilisé par les mères pour amener les enfants aux séances de vaccination TABLEAU XVI : Montant dépensé comme frais de déplacement Moyen Effectifs Pourcentage Montant Francs CFA Dollars US TAXI - MOTO ,0 PIED 78 32,2 VELO 1 O, 4 VOITURE 1 O, 4 TOTAL ,0 Presque toutes les mamans se rendent sur les lieux de vaccination en taxi moto 67,0% ou à pied 32,2% TABLEAU XV : Moyen de transport utilisé par catégorie socio professionnelle des mères TAXI MOTO A PIED PROFESSION Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage Agricultrice , ,3 Revendeuse 25 15,4 7 9 Couturière 11 6,8 1 1,3 Autres 2 1,2 5 6,4 Total Parmi les mères qui arrivent aux séances de vaccination en taxi moto, les agricultrices arrivent en tête avec 76,5%. Il en est de même pour celles qui arrivent à pied 83,3%. Moyen 325 0,67 Minimum 0 0 Maximum ,47 Chaque mère dépense en moyenne 325 francs CFA pour le déplacement quand elle amène son enfant à une séance de vaccination Pour un enfant complètement vacciné elle se déplace 5 fois, donc elle dépense en moyenne 325 x 5 = 1625 francs CFA comme frais de déplacement pour les 5 séances TABLEAU XVII Montant qu aurait gagné la mère si elle n amenait pas son enfant ce jour-là en vaccination Montant Francs CFA Dollars US Moyen 840 1,73 Minimum 200 0,41 Maximum ,21 Le montant moyen qu aurait gagné une mère si elle vaquait à ses occupations au lieu d amener son enfant en vaccination est de 840 francs CFA. Pour que son enfant soit complètement vacciné une mère sacrifie 840 x 5 = 4200 francs CFA Si on tient compte des frais de déplacement et du coût d opportunité chaque mère dépense en moyenne : = francs CFA pour chaque séance de vaccination. Pour les 5 séances qu il faut pour que son enfant soit complètement vacciné elle dépense en moyenne : x 5 = francs CFA 5-4 COMBINAISON DES DONNEES FINANCIERES DU DEPOUILLEMENT ET DE L ENQUÊTE En combinant les données du dépouillement et celles de l enquête et notamment si on tient compte des coûts supportés par les mères les résultats sont les suivants : 31 32

17 TABLEAU XVIII: Dépenses effectuées pour chaque enfant complètement vacciné dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué selon les sources Source de Financement Montant Nombre d enfants complètement vaccinés Coût par enfant complètement vacciné (F CFA) Pourcentage BN et Partenaires , ,62 21,34% Financement Communautaire Mères d enfants ou parents ,86 40,49% ,17% TOTAL , ,48 100% Pour la vaccination des enfants dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué le Financement communautaire supporte 40,49% des coûts et la mère ou le père en supporte presque autant. Pour les coûts spécifiques récurrents un enfant complètement vacciné revient à ,48 francs CFA soit 31,47 $US. VI DISCUSSION La discussion a abordé les trois aspects que sont : Atteinte des objectifs de l étude Il porte sur : - L identification de la quantité de vaccins et de consommables utilisés au cours de l année 2006 dans les formations sanitaires ainsi que leur coût, les doses administrées et en déduire les pertes - Le calcul des coûts spécifiques récurrents du PEV dans la zone sanitaire - Le calcul du coût pour les mères d un enfant complètement vacciné dans la zone sanitaire - La part des coûts indirects et leur impact sur les taux d abandon et sur l efficacité du PEV - La proposition des solutions qui, mises en œuvre permettront une amélioration de la couverture vaccinale par la réduction des taux d abandon. Qualité et validité des résultats Comparaison des résultats 6-1 NIVEAU D ATTEINTE DES OBJECTIFS Les objectifs de l étude ont été atteints : l observation et l enquête ont permis d avoir une idée de la valeur moyenne de ce q une mère peut dépenser pour son transport et pour l abandon de ses activités chaque fois qu elle amène son enfant à une séance de vaccination dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué. Pour le dépouillement des documents et pour l enquête 12 formations sanitaires étaient concernées sur les 23 monitorées soit 52,2%. Dans ces formations sanitaires 242 femmes ont été suivies et questionnées au cours des séances de vaccination en poste fixe ou en stratégie avancée. Le dépouillement des documents de gestion des vaccins et des cartes infantiles a permis de savoir que tous les vaccins recommandés par le PEV pour les enfants de moins d un an se font dans la zone sanitaire, et également de connaître la quantité de vaccins et consommables utilisés, la quantité administrée et que le taux d abandon entre le BCG et le VAR/VAA est de 27,46 % donc supérieure à la norme qui doit être inférieure à 10 %. Le dépouillement des documents de la gestion financière a permis de calculer les dépenses effectuées par les formations sanitaires (financement communautaire) pour les activités de vaccination. Sans les données de l enquête de la présente étude la part du financement communautaire représente 65,48 % des dépenses totales. Si on inclut les données de l enquête de notre étude cette part devient 42,68 %. L enquête nous indique que : - Ce sont les infirmiers 45 %, et aussi les aides soignants 40 % qui sont responsables des séances de vaccination - La plupart des mères qui amènent leurs enfants pour la vaccination utilisent comme moyen de transport les taxis motos 67 % - Le temps d attente pour une mère est de 2 heures 45 minutes en moyenne pour que son enfant soit vacciné. Les mères estiment que c est la journée toute entière qui est consacrée à la vaccination - Dans la zone sanitaire 78,2 % des mères qui amènent leurs enfants en vaccination sont des agricultrices - Les mères font en moyenne 4,75 Km pour arriver au lieu de vaccination dans la zone sanitaire - Les dépenses des mères (transport et temps manqué pour autre activité ) en 2006 pour les 12 formations sanitaires représentent 35 % des dépenses totales de vaccination soit francs CFA ou 6 640,33 dollars US. Ce montant constitue une autre forme de participation des communautés aux activités de vaccination. 6 2 QUALITE ET VALIDITE DES RESULTATS L échantillonnage a été fait par la méthode non probabiliste. Le choix raisonné des centres de santé a fait que d autres centres n ont pas été enquêtés ; ceci peut avoir introduit un biais de sélection. Cependant, le nombre de centre retenu, 12 sur les 23 centres publics menant les activités de vaccination, minimise ce biais. Pour les femmes enquêtées ce sont celles qui sont d accord qui répondent aux questions. L observation des séances de vaccination peut influencer le comportement des prestataires du PEV. Mais, l entretien individuel avec les prestataires par administration de questionnaire après l observation des séances permet d évaluer leur connaissance sur le PEV et assure la validité des données recueillies par l observation

18 Les femmes peuvent exagérer quant au coût du transport et l estimation de ce qu elles auraient gagné si elles vaquaient ce jour là à leurs occupations habituelles mais selon les distances, les fourchettes de tarifs sont généralement connues, les enquêteurs sont des spécialistes de sciences sociales (Etudiant en sociologie ou en droit) en fin de formation qui mettent les mères en confiance afin q elles disent ce qui est réel. En plus ils connaissent bien le milieu et les principales activités des populations. Cette estimation moyenne de 840 francs CFA soit 1,73 $ US comparée au PIB du Bénin qui est de $ US par habitant par an (3 $ US par jour) permet d affirmer qu elle n est pas exagérée. 6 3 COMPARAISON DES RESULTATS Elle est faite par objectif : L identification de la quantité de vaccins et consommables utilisés au cours de l année ainsi que leur coût, des doses administrées et en déduire les taux de perte. Le nombre de doses utilisées pour chaque antigène, le nombre de chaque type de seringue, le nombre de boîtes de sécurité utilisées et le nombre d enfants vaccinés ont été calculés grâce au dépouillement des fiches de gestion des vaccins, des registres et des cartes infantiles. Les taux de perte qui se sont dégagés varient de 38% pour le VAR et le VAA à 79% pour le VPO en passant par le BCG 60% et le PENTAVALENT 67%. Par rapport aux instructions de GAVI et de PEV Bénin les taux de perte indiqués pour les différents vaccins au cours de l année 2006 sont de 45% pour le BCG, le VAA et le VAR, de 25% pour le VPO et de 10% pour le PENTAVALENT. Les taux de perte observés dans la zone sont largement supérieurs à ceux indiqués par le PEV Bénin pour le VPO, le BCG et le PENTAVALENT. Le calcul des coûts spécifiques récurrents du PEV dans la zone sanitaire Le coût des vaccins et consommables représente 35% des dépenses effectuées pour vacciner les enfants dans la zone sanitaire. Il est plus élevé que celui observé par C. NATASHA HSI en 2003 au Sénégal qui est de 20% [ 10 ]. Les autres coûts de fonctionnement sont un peu plus de 65% dans notre étude ; pour le même auteur ils représentent 80% au Sénégal donc plus élevés que ce nous avons constaté. Mais si on inclut les coûts indirects dans le coût de fonctionnement les proportions que nous retrouvons sont presque les mêmes que celles indiquées par cet auteur dans son étude. Le coût des vaccins et consommables représente ici 21% et celui du fonctionnement 79%. La connaissance de la valeur monétaire des coûts indirects du PEV Cette étude a le mérite de nous permettre d avoir une idée de la somme que peut dépenser un parent pour le transport, et perdre pendant le temps passé à une séance de vaccination au détriment de ses activités génératrices de revenu. Pour une seule séance de vaccination cette somme est en moyenne de 1165 francs CFA soit 2,40 $US et donc pour les cinq séances 12 $US En effet les hommes politiques et le personnel de santé ont l habitude d affirmer aux populations que la vaccination est entièrement gratuite. Et pourtant elle n est pas si gratuite surtout pour les parents qui habitent loin d un poste de vaccination fixe ou d un poste de vaccination de stratégie avancée. La présente étude nous donne une idée de ce que ces parents dépensent en moyenne pour cette activité. Elle nous permet aussi de savoir que tous les coûts du PEV de routine ne sont encore tout à fait maîtrisés. Peu d auteurs se sont intéressés à ces coûts étudiés dans notre étude. Une comparaison n est donc pas aisée. La part des coûts indirects et leur impact sur les taux d abandon et sur l efficacité du PEV Les coûts indirects à la charge des parents d un enfant d une valeur de 2,40 $US représentent 38% des coûts spécifiques récurrents des activités de vaccination dans la zone sanitaire de Dassa- Glazoué. Il est important de rappeler ici que les frais de transport (financiers) ne sont pas de même nature que les coûts d opportunité du temps. Mais vu la catégorie socio professionnelle des femmes enquêtées qui sont pour la plupart des agricultrices (78,2%), le montant de transport n est pas facile à mobiliser et le coût estimé pour le temps passé facile à laisser ou oublier. C est peut-être pourquoi elles ne se présentent pas à toutes les séances de vaccination d où le taux d abandon élevé dans la zone sanitaire en 2006 : 27,46%. Ce taux élevé fait que le nombre d enfants pris au départ pour le BCG à la naissance n est plus important pour le VAR/VAA à 9 mois. Donc les enfants complètement vaccinés ne sont plus nombreux et l efficacité vaccinale n est plus bonne. Nos résultats suggèrent donc que l une des principales causes du taux d abandon du PEV est le montant élevé des coûts indirects supportés par les communautés. Les causes du taux d abandon élevé recensées par plusieurs auteurs sont nombreuses mais parmi elles on retrouve l ignorance de l utilité de la vaccination, les manques à gagner, la migration des mères et/ou des enfants, les coûts de transport, l accessibilité géographique temporairement impossible, etc.. Diabaté dans son étude dans le district de Ouelessebougou au Mali en 2004 [ 11 ] a montré que les communautés contribuent pour une part importante à travers la mobilisation des ressources locales au financement des activités de vaccination et que les variations de la participation communautaire ont une répercussion sur les couvertures de vaccination. Maiga a trouvé au niveau du district sanitaire de Mopti au mali [ 12 ] que malgré la disponibilité presque constante des vaccins et consommables assurée par l Etat, de la logistique et l appui des partenaires financiers techniques, certaines aires de santé demeurent sans performance parce que les communautés n ont pas honoré à leur engagement. La proposition de solutions qui, mises en œuvre permettront une amélioration de la couverture vaccinale par la réduction des taux d abandon. Les propositions de solutions pour l amélioration de la couverture vaccinale par la réduction des taux d abandon se feront dans le paragraphe consacré aux suggestions

19 CONCLUSION ET SUGGESTIONS 1. CONCLUSION Au terme de cette étude, nous pouvons affirmer que les coûts indirects influencent le taux d abandon et l efficacité vaccinale dans la zone sanitaire de Dassa-Glazoué. La plupart des mères c est à dire 78% sont des agricultrices, elles se rendent sur les lieux de vaccination en taxi moto. Elles parcourent en moyenne 4,75 Km pour se rendre sur le lieu de vaccination et y passent près de 3 heures de temps. Chaque maman dépense en moyenne francs CFA soit 12 $US pour assurer une vaccination complète pour son enfant avant l âge d un an. Lorsque certaines parmi les mères ne dispose pas de cet argent elles ne répondent pas toujours au rendez-vous, ce qui augmente le taux d abandon et diminue l efficacité des stratégies mises en place pour la vaccination. Les coûts indirects représentent près de 40% des coûts des activités de vaccination de routine. ANNEXES 2. SUGGESTIONS Des conclusions de cette étude, les suggestions suivantes sont faites à l endroit des prestataires des centres de santé, des membres de l équipe d encadrement de la zone sanitaire, des Autorités sanitaires du niveau central ayant en charge le PEV. A l endroit des prestataires des centres de santé - Programmer les gros hameaux chaque mois pour des activités de vaccination en stratégie plus avancée afin de se rapprocher le plus possible des populations. Ceci permettra de diminuer les distances à parcourir par les mamans, de minimiser les frais de transport et de raccourcir le temps de déroulement d une activité de vaccination. - Respecter les programmations faites - Faire chaque fois que cela est nécessaire des recherches actives pour retrouver les enfants qui ne sont pas arrivés pour les séances programmées. A l endroit des membres de l équipe d encadrement de la zone sanitaire - Former les agents de santé de la zone sanitaire et particulièrement ceux responsables des activités de vaccination dans les centres de santé sur l approche "Atteindre Chaque District" (ACD) - Mettre en place et utiliser l approche Atteindre Chaque District (ACD), et même "Atteindre chaque village et hameau" de la zone sanitaire. - Superviser régulièrement les prestataires lors des activités de vaccination. A l endroit des Autorités sanitaires du niveau central ayant en charge le PEV et des Partenaires. - Susciter et faciliter des études permettant la connaissance des différents coûts entrant dans les activités de vaccination au niveau de chaque zone sanitaire. - Adopter l approche ACD comme stratégie nationale et former tous les acteurs de terrain intervenant dans le PEV à cet effet. - Expérimenter dans des zones pilotes telle que la zone sanitaire de Dassa-Glazoué l approche ACD avant de l étendre à tout le pays

20 QUESTIONNAIRE Département. Zone sanitaire. QI. Formation sanitaire.. Q2. Date de l'enquête: / / / / / Q3. Nom de l'enquêteur.. Signature: Q4. Qualification de l'agent responsable de la séance: * Aide Soignant /_1_/ * Agent d'entretien /_2 / * Infirmier / _3 / * Sage femme / 4_/ * Responsable PEV /_5 / * Autres / 6 / Q5. Nom de l'agent responsable de la séance. Q6. Nombre d'année de travail de l agent dans la FS / // / Q7. Nombre d'années depuis le recrutement de l agent:/ // / Arrondir au maximum à partir de 6 mois Q8. Age de l agent: / // / ans Q9. Sexe de l agent: masculin /_1 /; féminin /_2_/ Q10.Heure d arrivée de la mère (ou de la personne ayant amené l enfant) dans la formation sanitaire / / Q11.Heure de départ de la mère (ou de la personne ayant amené l enfant) de la formation sanitaire / / Q12. Temps total passé par la mère dans la formation sanitaire (à calculer par rapport à l heure d arrivée et à l heure de départ) / / Q13.Provenance de la mère.. Q14.Profession de la mère. Q15.Distance séparant le domicile de la mère du centre de santé ou du lieu de vaccination / / Q16.Moyen de transport utilisé / / FICHE DE STOCK N (A3) FORMATION SANITAIRE Article... Forme Dosage Stock de sécurité Point de commande. Stock Maximum Date Prov- Dest- Avarie Référence Entrées Sortie Date de péremption Observation Signature Q17.Montant dépensé pour le transport ou montant nécessaire pour le transport / / Q18.Evaluation avec la mère du montant qu elle aurait gagné pour la journée si elle n arrivait pas à la séance de vaccination / / Âge de l enfant / / (en mois) Sexe de l enfant : Masculin / 1 / ; Féminin / 2 / Q19. Quel vaccin votre enfant a-t-il reçu au cours de la séance? VPO: /_1 /; BCG: /_2 /; PENTA: /_3 /; VAR: /_4 /; VAA: / 5 / Ne sait pas /_6_/ 39 40