Maladie thromboembolique veineuse, Thrombophilie et Grossesse Cas cliniques et recommandations
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- Gaston Lafond
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1 Maladie thromboembolique veineuse, Thrombophilie et Grossesse Cas cliniques et recommandations Dr Chris(ne BOITEUX PH laboratoire hématologie Hôpital Cardiologique Haut- Levêque Pessac
2 Particularité hémostase GS Hyper ac*vité des plaque4es Augmenta*on FVIII:C/Willebrand, fibrinogène RPCa acquise et diminu*on protéine S Diminu*on capacité fibrinoly*que par éléva*on du PAI Augmenta*on des D- Dimères Grossesse = état d hypercoagulabilité Hypercoagulabilité perdure en post- partum pendant 6 à 12 semaines
3 Grossesse, MTEV et Thrombophilie Augmenta*on risque de MTEV Pendant grossesse 4 à 10 fois supérieur par rapport à femme non enceinte de même âge (hypercoagulabilité) Incidence 1/1000 GS Risque x 5 pendant post- partum (durée courte 6 à 8 sem) MTEV pendant GS: interac*on entre facteurs de risque congénitaux et acquis Type thrombophilie Nombre de facteurs de risques biologiques Atcd TVP Obésité - immobilisa*on Altéra*on circula*on veineuse Au moins 50% des cas de MTEV chez femmes enceintes sont associés à une thrombophilie géné*que ou acquise
4 Autres facteurs de risque MTEV et GS Age > 35 ans ++ Obésité Césarienne Mul*parité Grossesse gémellaire Immobilisa*on > 4 jours Infec*on/inflamma*on Pré éclampsie Sd néphro*que SMP, lupus Atcd personnel MTEV Elément majeur Proximal / distal Provoquée / idiopathique Liée à OP ou grossesse Écho Doppler en début de grossesse ++ Atcd Familiaux MTEV
5 Recommandations SFMV 2009 Risque de MTEV conféré par FRB au cours de la grossesse mal connu Conférences consensus de ACCP 2008, American College Obst and Gynecol et SFAR 2005, ANAES 2003 intègrent ces FRB dans l évalua*on du niveau de risque et dans la CAT thérapeu*que Dans les 3 consensus la mise en évidence d un FRB de MTEV définit Au moins un risque modéré Un risque élevé ou majeur si déficit AT, SAPL, FII ou V Leiden homozygote, anomalies combinées
6 Nouvelles recommandations ACCP 2012 (Chest 2012) Préférence claire pour u*lisa*on HBPM/HNF en traitement prophylac*que et cura*f pendant GS Dispari*on quasi- totale de prise en compte thrombophilies dans évalua*on risque MTEV pendant GS Reclassifica*on thrombophilies biologiques : seuls FV Leiden et muta*on FII homozygotes considérés à risque sévère CI des ACOD
7 Recommandations canadiennes 2014 J Obstet Gynaecol Can 2014 ;36: 1-32 Recommanda*ons récentes fondées sur données actuelles Prise en charge prophylaxie Thrombophilie veineuse pendant GS et PP Revue li4érature Critères d évalua*on des résultats et classifica*ons recommanda*ons 67 recommanda(ons Thrombophilies biologiques prises en compte
8 Cas clinique 1 Femme de 24 ans sans antécédent personnel de MTEV mais antécédent familial au premier degré (père TVP et EP après interven*on chirurgicale à 50 ans) Aucun antécédent médical ou chirurgical Aucun traitement Contracep*on par IMPLANON Bilan de thrombophilie demandé par la gynécologue avant prise de pilule FV Leiden hétérozygote Consulte pour réalisa*on ED et conseil avant grossesse
9 Recommandations pour FV Leiden hétérozygote asymptomatique Sources diverses ANAES 2003 SFAR 2005 Chest 2012, Recommanda*ons canadiennes 2014 Consensus pour surveillance pendant grossesse et préven(on post- partum 6 semaines
10 Cas clinique 1 en pratique Pas d atcd MTEV et thrombophilie à faible risque Pas de préven(on pendant GS sauf si alitement Conten*on niveau 2 Surveillance échanges placentaires et croissance fœtale Préven*on PP 6 semaines ou 8 semaines si accouchement par césarienne
11 Recommandations thrombophilies asymptomatiques (synthèse) Thrombophilie à risque modéré muta*on G/A gène FII et FV Leiden hétérozygote déficit en PS Prophylaxie post- partum dose préven*ve Thrombophilie à risque élevé Déficit PC? Double hétérozygote Thrombophilie combinée Homozygote FII et FV Déficit an*thrombine Prophylaxie ante et post- partum dose préven*ve début? Thrombophilie à risque majeur Certains déficits asymptoma*ques en AT Prophylaxie ante et post- partum à dose plus élevée
12 Risque de MTEV avec thrombophilie géné*que
13 Cas clinique 2 Femme de 28 ans ayant présenté un antécédent de TVP distale lors d une immobilisa*on pour une entorse genou Prenait un OP de 3G Bilan de thrombophilie néga*f Aucun antécédent familial de MTEV Aucun antécédent médical par*culier Opéré d une appendicectomie à 15 ans Consulte pour un désir de GS CAT?
14 Cas clinique CAT en pratique TVP distale secondaire à FR fort (immobilisa*on) et sous OP (situa*on hormonale) Pas de facteur biologique de risque connu Pas d atcd familial CAT recommanda*ons (TVP situa*on hormonale) Chest : traitement préven*f pendant GS plutôt que surveillance clinique + 6 semaines PP dose et début? RC canadiennes : traitement préven*f toute la GS + 6 semaines PP En pra(que ED pour séquelles Début préven*on dès début GS ou 3T avec dose préven*ve + conten*on 6 semaines PP
15 Recommandations ATCD MTEV avec FR transitoire avec ou sans thrombophilie risque modéré ETEV provoqué sans thrombophilie : faible risque récidive (Chest 2012 et RC Canada) Pas de préven(on pendant GS Préven*on PP 6 semaines ETEV provoqué avec thrombophilie modéré : Chest 2012 Pas de préven(on pendant GS Préven*on PP 6 semaines RC Canada 2014 Préven*on pendant grossesse + 6 semaines PP
16 Recommandations ATCD MTEV avec FR transitoire et thrombophilie risque élevé ETEV provoqué : 2 antudes Pas de préven(on sauf si alitement (Chest 2012) Préven(on dès début GS (RC canada 2014) Conten*on niveau 2 Préven*on PP 6 semaines
17 Recommandations ATCD MTEV avec ou sans thrombophilie Chest 2012 et RC Canada 2014 ETEV idiopathique, sous OP ou récidivant (non AVK long cours) Préven(on dès début GS Conten*on niveau 2 Préven*on PP 6 semaines
18 Cas clinique 3 Femme de 36 ans Seconde GS (4SA) Interrogatoire : Atcd MTEV : thrombose fémoro- iliaque MIG au début 3T de sa première GS Atcd Fam 1 er degré (mère) CAT?
19 CAT recommandations Bilan de thrombophilie complet avant grossesse Echo Doppler veineux pour évaluer les séquelles Evalua*on niveau de risque récidive : élevé SFAR 2005 Chest 2012 : RC Canada 2014 : Préven*on toute la GS + PP 6 semaines Conten*on niveau 2
20 CAT pratique pour ce cas Bilan de thrombophilie : FV Leiden hétérozygote ED : absence de séquelles Traitement an*coagulant par HBPM à dose préven*ve toute la GS Conten*on niveau 2 toute la GS (bas ou collant) Surveillance plaque4es 1 fois/ semaine 3 à 4 semaines PP: HBPM à dose préven*ve 6 à 8 semaines et conten*on En cas de césarienne on peut discuter augmenta2on dose pendant première semaine
21 Complexité des recommandations Proposition utilisation score français dit «score de LYON» A risk score for the management of pregnant women with increased risk of venous thromboembolism : a multicentre prospective study BJH ,
22
23 Intérêt recherche thrombophilie Dépister une thrombophilie à haut risque Déficit en AT FV Leiden ou FII homozygote SAPL Anomalies combinées Implica*on dans l évalua*on du niveau de risque pour la prise en charge de la grossesse et du post- partum Impact sur les autres jeunes femmes de la famille (CI OP, prise en charge GS)
24 Synthèse recommanda*ons prescrip*on bilan thrombophilie SFMV 2009 Ø Recherche FBR l Chez femmes en âge de procréer épisode MTEV provoqué ou non du fait impact sur prise en charge GS
25 Synthèse recommanda*ons prescrip*on bilan thrombophilie SFMV 2009 Ø Etude familiale : l Chez femme en cas de déficit en AT (sauf type IIHBS) (grade B), mais aussi en cas déficit PC, PS, homozygo2e FVL et FII ou doubles hétérozygotes (grade C) l Pour FVL et FII hétérozygote : recherche chez femme en âge de procréer Recherche discutée avant OP
26 Recommandations bilan biologique Ø Bilan à effectuer l l l l l Dosages de inhibiteurs (AT, PC, PS) par techniques les plus discriminantes Recherche RPCa/FV Leiden Recherche muta(on G20210A du gène FII Recherche LA par 2 techniques Recherche APL et an(béta2gp1 NF plaque4es TP effectué pour qualité prélèvement et contrôle fonc*on hépa*que et TCA pour dépistage allongement (LA) Dosage fibrinogène pour recherche syndrome inflammatoire et temps de thrombine pour dysfibrinogénèmie
27 Particularités biologiques pendant GS Déficit en PS Diminu*on physiologique pendant la grossesse, parfois très précoce Diagnos*c très difficile pendant grossesse Aide par enquête familiale En cas de déficit familial connu en PS, considérer la femme enceinte comme porteuse a priori de l anomalie Contrôle 3 mois après accouchement RPCa acquise Chez certaines femmes pendant la grossesse Due à la présence d un lupus an*coagulant Demande test géné*que
28 Quelles patientes doit- on explorer? Pa*entes avec atcd personnels MTEV Pa*entes asymptoma*ques avec Atcd familiaux de MTEV 1 er degré et thrombophilie géné*que Atcd familiaux de MTEV sans explora*on de thrombophilie chez propositus : si recherche néga*ve chez jeune pa*ente difficulté d interpréta*on demande explora*on du propositus Explora*on non recommandée si atcd familiaux de MTEV et explora*on thrombophilie géné*que néga*ve chez le propositus
29 Quel interrogatoire avant bilan thrombophilie Caractère spontané ou secondaire de ETEV Age premier épisode MTEV Renseignement événement thromboembolique TV proximale ou distale TV superficielle sur veine saine ou variqueuse Gravité EP TV de siège inhabituel TVC TV splanchniques Demander les CR écho doppler au diagnos*c et contrôle à l arrêt du traitement ou après délai de 3 mois angio scanner Atcd familiaux 1er et second degré Ques*onnaire sur GS antérieures, FCS, OP, complica*ons obstétricales Traitement en cours
30 En pratique Toujours faire un bilan de thrombophilie complet Toutes les anomalies géné*ques si atcd familiaux MTEV Anomalies géné*ques et acquises si atcd personnels MTEV Avant la grossesse si possible sinon en début pour éviter difficulté interpréta*on PS
31 GS et SAPL Antiphospholipid Syndrom during pregnancy : the state of the art Journal of prenatal Medecine SAPL sans atcd MTEV et FCS récidivantes GS : Aspirine faible dose et/ou HBPM préven*f PP : HBPM préven*f SAPL sans atcd MTEV et mort fœtale, PE sévère ou insuffisance placentaire GS : Aspirine faible dose et/ou HBPM préven*f PP : HBPM préven*f SAPL et atcd MTEV GS : Aspirine faible dose et HBPM cura*f PP : main*en HBPM cura*f relais AVK
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