IMMUNISATIONS FOETO- MATERNELLES ERYTHROCYTAIRES

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1 Les ALLO- IMMUNISATIONS FOETO- MATERNELLES ERYTHROCYTAIRES 1- Suivi de la grossesse à risque 2- Immuno-prophylaxie anti-d Dr F. DUPRAZ 19 Avril Journée de Formation EFS Rhône-Alpes Lyon «Sécurité transfusionnelle et hémovigilance»

2 par Incompatibilité Foeto- Maternelle Erythrocytaire -I- MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE Suivi de la la grossesse à risque

3 MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE : 2 conditions : 1 / Ac maternels, 2 GR enfant avec l Ag correspondant ANEMIE Clinique immuno-hémolytique régénérative avec érythroblastémie (entre 3 mois gestation et 3 mois de vie) pouvant conduire, dans les cas sévères mort fœtale + ICTERE ictère nucléaire néonatal + SPLENOMEGALIE Biologie test direct AGH : POSITIF (COOMBS direct) Ac immuns (IgG( IgG) maternels transmis et fixés sur Ag correspondants présents sur GR enfant (et hérités du père qui en est porteur)

4 Les Ac Ac MATERNELS ( ALLO ( ALLO-IMMUNISATION) de recherche obligatoire en début et en cours de grossesse 1- ORIGINE Transfusion d où la Prévention : CGR Phénotypé RhK chez femme jeune Grossesse(s) = passage Hématies Foetales - pendant grossesse (chez 45 % des femmes au 3 trimestre) - à l accouchement (chez 60 % des femmes) 2- EN CAUSE Fréquence Gravité 1 anti-a,b immuns 3 / in utero non anti-rh1 D 0.8 dès 15 SA anti-rh4 c «anti-rh3 E t 3 trimestre anti-kel1 K «anti-e, Fya, Jka, Kpa,, M, U, k très rares Brossard 2001

5 EVOLUTION du nombre des MHPN Nombre annuel suivies à l EFS RA- Lyon Prophylaxie anti-d Grossesses avec immunisation anti-d 679 autre Ac % 254 MHPN documentées CGR Phénotypés,, RAI 25 MHPN 25 anti-d 12 autre Stabilité : Année

6 FORMES CLINIQUES de MHP Données de la littérature MODEREE : 50 Taux Ac Modéré 50 % Modéré Ictère SERIEUSE : >25 Moyen Prématurité Anémie, Ictère Survie GRAVE : <25 Élevé (anti-d, anti-c, anti-k) Anémie sévère +/- Anasarque Décès 5-10 % Vox DANIELS en GB : 500 fœtus concernés / an décès + 20 FC < 24 SA 9.5 %

7 SURVEILLANCE BIOLOGIQUE MERE : RAI, si + TITRAGE, DOSAGE pondéral Parfois : Dosage de la Bilirubine amniotique : LILEY PERE : PHENOTYPE si Ag+ homo ou h homo ou hétérozygote? (probabilité pour D) FŒTUS : GROUPAGE sur Sang : Ponction de Sang Foetal ou HF parfois présentes dans Liquide Amniotique TYPAGE (PCR) sur - Cellules amniotiques anti-k - PLASMA maternel anti-d, c Risque immunisation

8 SURVEILLANCE CLINIQUE = Moyens de détection de l ANEMIE FOETALE ECHOGRAPHIE morphologique = Signes d anasarque (insuffisance cardiaque anoxique) ENREGISTREMENT Rythme Cardiaque FœtalF MESURE DOPPLER flux sanguin artère cérébrale moyenne = x BIOLOGIE. Taux des Ac. Phéno paternel. Antécédents. PLA : dosage bilirubine. PSF : Hb < 7 < 7 8 g/ dl = Conduite à Tenir : Abstention (poursuite de la grossesse) ACCOUCHEMENT anticipé (>31 SA) TRANSFUSIONS in utero (20-35 SA)

9 SUIVI du NOUVEAU-NE NE Accouchement : spontané ou provoqué souvent anticipé -Taux d Hb - Ictèrique CLINIQUE : forme - Anémique - Grave (+/- anasarque) : Réanimation DIAGNOSTIC de MH - Recherche de l Ag-CIBLE par Groupage, Phénotypage - Test direct à l AGH POSITIF + Elution des Ac maternels SURVEILLANCE BIOLOGIQUE TRANSFUSION jusqu au 4 mois de vie Exsanguino-transfusion, Transfusion simple de CGR frais, CMV-, irradié : O Phénotypé, Compatibilisé - Bilirubinémie (+ BNLA) PHOTOTHERAPIE dépourvu des Ag vis-àvis Ac maternels

10 Statistiques EFS-RA SUIVI de Grossesses avec immunisation 316 IFME documentées 254 M.H 72 Enfants indemnes : 22 % par anti-d - 26 anti-c 84 % - 15 anti-k 40 autre en 2006 : 55.4 % Enfants NON transfusés : 141 dont % 38 Enfants TRANSFUSES : % dont par D,c,K : DECES : %

11 En France, en 2006 : 700 MH annuelles formes modérées formes sérieuses dont >100 avec TIU sauvés : décès 5 % Importance de la COLLABORATION pluridisciplinaire (obstétrique, hémobiologie, néo-natologie) pour la SURVEILLANCE de la grossesse avec IFME

12 - II - IMMUNO-PROPHYLAXIE ANTI-D OBSTETRICALE

13 IMMUNO-PROPHYLAXIE anti D OBSTETRICALE INDICATIONS : = chez Femme Femme D Négatif,, non anti-d prévenir l IMMUNISATION anti-d D primaire avec IMMUNOGLOBULINES anti-d (IM, IV) Délai : 72 heures, Dose : 20 µg /ml HF A l Accouchement d enfant D Positif Ciblée, en cours Grossesse, lors de interruption de grossesse événement immunisant : standard minimum : µg IM puis µg IV µg IV NATEAD 200 µg RHOPHYLAC 200 µg Saignement, traumatisme, ponction, version, menace accouchement prématuré, intervention

14 ... E N P R A T I Q U E... APPLICATION, SUIVI de la PREVENTION <2005 non réglementairement obligatoire (conseils, littérature ) 1- AVANT INJECTION RAI systématique pour vérifier l absence d anti-d Quantification des HF pour adapter la dose : Souvent Dose et standard seulement 100 : µg 1 Dose Standard µg /20HF 100 (10 µg ml sang fœtal) 2- CONTRÔLE de SUFFISANCE de DOSE seulement si présence initiale d HF vérifier Disparition des HF >24h. + Présence d anti-d résiduels + éventuellement (au 3 jour) : Recherche anti-d résiduels et si Nég Dose complémentaire mentaire Parfois dose insuffisante et anti-d passifs présents!

15 CONSTATS IMMUNO-PROPHYLAXIE anti-d EFFICACE : 6-10 fois moins MH depuis 1970 ECHEC : 1-2 % car INSUFFISANCE de Prescription : Retard, Omission de Dose : 100 µg insuffisant dans 3 % de cas non détectés si HF non recherchées des Indications : Cause principale - Circonstances immunisantes - Hémorragies occultes 3 trimestre REMEDES : Utilité de : TRACABILITE (dossier médical) 200 µg Recherche HF systématique - Test de Kleihauer - Cytométrie flux Prévention ANTENATALE

16 Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français 12/2005 RECOMMANDATIONS pour la Pratique Clinique de la prévention de l allo-immunisation anti-d chez la Femme D - non anti-d 1/ à l ACCOUCHEMENT d enfant D+ soit chez femmes / an 2/ CIBLEE pendant la grossesse (interruption et évènements immunisants) peuvent être concernées : femmes dont avec fœtus D+ / Immunoglobulines anti-d 200 µg + si>8 HF (4 ml) Intérêt de : -Recherche HF -Typage foetal 1 trimestre 200 µg 2,3 trimestre 200 µg + si>24 HF (12 ml)

17 3/ ANTENATALE systématique : à proposer en cours de grossesse à toute femme Rh-Nég informée, consentante Typage foetal si Procréateur RH:1 ou inconnu si Fœtus RH:1 ou inconnu si RAI : pas d anti-d (< 7 j.) à 28 (±1) SA sans RAI jusqu au terme sauf à visée sécurité transfusionnelle soit femmes / an dont avec fœtus D+ 300 µg IM, IV efficace 12 sem. sauf si circonstance immunisante et >1 HF SINON maintenir : - RAI du 8 mois : recherche d immunisation - Prévention ciblée si circonstance immunisante

18 CONCLUSION Immuno-prophylaxie anti-d des PROGRES Posologie - Dose augmentée Indication - Dose adaptée - Anténatale systématique des CONTRAINTES (Approvisionnement, coût ) Recherche d HF Typage fœtal D Ainsi, espoir de voir passer la fréquence de D, de l allo-immunisation anti-d, >13 %, avant %, en 2005 RAI du 3 trimestre? à 0.2 % et <100 MH/an à généraliser

19 Importance toujours actuelle et essentielle de la Maîtrise du Suivi des cas d IFME de l Immuno-prophylaxie anti-d «merci pour votre attention»

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