compte-rendu * Lyon 15 novembre 2012

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1 compte-rendu * Lyon 15 novembre 2012 *réalisé par Aurore Rosières (service de d immunologie Lyon) INTRODUCTION Frédéric Bérard L objectif de cette journée de formation destinée aux praticiens libéraux et hospitaliers était : 1/ L amélioration de la prise en charge des patients atteints de dermatite atopique et leur entourage. 2/ Découvrir comment l éducation thérapeutique peut optimiser la prise en charge du patient 3/Partager les expériences locales pour améliorer nos pratiques 4/ Répondre aux questions fréquentes des praticiens, la corticophophie existe-t-elle? Y a-t-il des outils pour Education Thérapeutique? Faut-il tester les enfants qui ont une dermatite atopique?... LES FONDAMENTAUX SUR LA DERMATITE ATOPIQUE Pauline Pralong La DA est une Dermatose inflammatoire qui mets en jeu différents facteurs génétiques ( Anomalie de la barrière cutanée) et environnementaux. Le traitement de la DA doit passer par 3 points: 1-Restauration de la fonction barrière par traitement émollient et hydratant Le but est de traiter la sécheresse cutanée et de rétablir le rôle de barrière cutanée. Ce traitement doit être quotidien puisque l'altération de la barrière cutanée est permanente chez le sujet atteint de DA. Ce geste doit être fait au moins une fois/jour 2- Améliorer l environnement (Habillement coton, lin, Pas de tabac (passif ou actif), Température fraiche, Favoriser l exercice physique, + emollients si temps froid et sec, Attention comptage herpétique, Pas de souci pour les vaccins, Pas de régime alimentaire, Pas d animaux domestiques, Lutte contre les acariens, Allaitement maternel 3- Bloquer l inflammation cutanée -Traitement Local

2 Dermocorticoïde (enfant /adulte) / Immunomodulateur Tacrolimus topique (>2 ans et adulte) Ces deux traitements présentent une grande efficacité et une très bonne tolérance. Le tacrolimus peut «piquer» au début mais on informera bien le patient du caractère transitoire de cet effet secondaire (1 à 2 semaines en moyenne) afin d augmenter l adhesion du patient à ce traitement. Seulement si le traitement local ne suffit pas : -Traitement systémique (avec AMM) : Photothérapie (UVA ET UVB) >12ans / -Cyclosporine -Traitement systémique Hors AMM : Methotrexate Attention, la DA est maladie chronique qui évolue par poussée et qui va donc pouvoir être responsable: 1-Retentissement sur la qualité de vie (DLQI) majoré à cause du prurit et du caractère affichant 2-Retentissement psychique 3-Inobservance thérapeutique souvent due à la corticophobie L ensemble de ces paramètres doivent être pris en compte dans la prise en charge du patient. RESUME. Les lésions d'eczéma de la dermatite atopique (DA) sont secondaires à une sécheresse cutanée qui induit la pénétration d'allergènes de l'environnement et autre substances en contact avec la peau, le traitement passe par la restauration de la barrière cutanée. La DA est une maladie inflammatoire chronique qu il faut traiter! Le traitement local bien fait un traitement qui marche! DERMATITE ATOPIQUE ET CORTICOPHOBIE Jacques Robert Modérateur : Frédéric Berard La corticophobie est une attitude paradoxale pour un traitement local qui est transmise aux patients à la fois par le médecin et le pharmacien. Il est important de rappeler qu il y a plus 50 ans d expérience avec ces molécules. Le traitement local est un traitement efficace lorsqu il est bien conduit. Une étude récente en 2012, sur 4000 mamans interrogés 28% refusent d appliquer des dermocorticoides, 80% des mamans ne utilisent que quelques jours. Une des principales causes d échec du traitement est l arrêt trop tôt c est-à-dire avant la disparition des plaques d eczéma - Quelques Conseils : -ATTENTION pas de crainte de surdosage! -Pensez à expliquer que la rechute à l arrêt est normale, c est une maladie chronique qui évolue par poussée - Pensez à ne pas faire des ordonnances trop directives! - Les antiseptiques ne sont pas nécessaires - Doit-on prescrire des antihistaminiques? Oui si trouble du sommeil mais pas les nouvelles générations -Ne cherchez pas la cause de l eczéma mais les facteurs aggravants qui peuvent aussi déclencher certaines poussées : chaleur, sueur, effort, la laine, savons détergents,

3 RESUME. Les traitements locaux et notamment les dermocorticoïdes sont des traitements dont l efficacité et la tolérance a été démontré par plus de 50 ans d utilisation. La corticophobie est une attitude paradoxale pour un traitement local et cette corticophobie est souvent la cause de «l échec» du traitement. Documents d information à télécharger sur le site: INTERET DE L ETP POUR LE PATIENT ATOPIQUE Virginie Verdu Modérateur : Pauline Pralong POUR QUI? POUR QUOI? QUEL PROGRAMME? QUEL SUIVI? Quizz avec discussion autour des réponses -L ETP existe-t-il depuis la nuit des temps? VRAI quel médecin n a pas expliqué à ses patients comment mettre ses crèmes, comment se traiter mais l ETP va plus loin à l heure d aujourd hui. Il est important de différencier INFORMATION du patient et EDUCATION de celui-ci -L ETP est un mode d accompagnement encadré par des lois? VRAI depuis 2009 (loi HPST) -Dans la Dermatite Atopique, l ETP est indiquée avant tout quant l atteinte cutanée est sévère? FAUX sévérité n est pas synonyme d altération psychique ou de qualité de vie : indication d ETP = fonction du patient plus que de la sévérité «apparente». -Une secrétaire peut-elle intervenir dans l élaboration d un projet ETP? VRAI ETP est multidisciplinaire incluant médicaux et paramédicaux, et il est important de se rappeler que les secrétaires sont le premier interlocuteur du patient. L ETP est synonyme «d accompagnement du patient» plus que «d éducation formelle».

4 Expérience Lyonnaise: L Unité Transversale d'education Thérapeutique (UTEP) - TPA CAP est un programme d accompagnement thérapeutique dédié à la DA, accréditée par l ARS en janvier 2011 pour un déroulement de 4 ans dans le service Immunologie et Allergologie Clinique du CHLS. Une autoévaluation est demandée chaque année. La composition de l équipe d ETP Lyonnaise est pluridisciplinaire comprenant des médecins, psychologue, cadre de santé, infirmière d éducation thérapeutique et secrétaire de coordination. L organisation de la démarche thérapeutique comprend : - Entretien de diagnostic éducatif par l infirmière d éducation (définitions des objectifs d acquisitions et signature du contrat avec le patient) - Module 1 : collectif de 2h00 après synthèse en équipe pluridisciplinaire - Module 2 : collectif d une journée (ateliers) - Entretien individuel si nécessaire - Consultation infirmière d évaluation ATELIERS - TABLES RONDES 1. COMMENT PRATIQUER L EDUCATION THERAPEUTIQUE EN LIBERAL Magali Bourrel, François Payot Mise en situation avec l utilisation d un film reprenant un entretien patient/médecin, démonstration des soins (mise en situation) mise en place du plan d action (contrat). L ETP signifie donc 4 actions à mettre en place : 1-identifier les besoins du patient 2- mettre en place un contrat négocié Que va-t-on faire? 3- Organiser les séances 4- Evaluation Il ressort de la discussion que : 1/ la dynamique de groupe n est pas possible en libéral tant que l ordre des médecins s y oppose, 2/ elle n est pour l instant envisageable que dans des locaux publics, sur des rémunérations de type vacations hospitalières

5 L étape la plus cruciale est celle du diagnostic thérapeutique, car de lui découle toute la congruence des réponses suivantes adaptées à la demande, à la problématique et aux attentes spécifiques du patient Etant donnée l importance de cette étape, une formation des médecins ( ou autre) au diagnostic thérapeutique est jugée indispensable, Elle peut s appuyer sur la grille du référentiel de compétences établie par la SFD et publié dans les Annales mise en pièce jointe, mais il doit s élargir au contexte de vie du patient (revenu, disponibilité par rapport aux horaires, garde d enfant, conflits familiaux. ) et surtout aux idées que le patient a de sa maladie. Détails très pratiques ont été proposés : 1/ Etablir une fiche type sur laquelle seraient mentionnés : Le diagnostic singulier du patient Son objectif à lui Les critères de formation adaptés à ses contraintes et son objectif Cette fiche étant commune aux différents intervenants : allergologue, pédiatre, dermatologue mais aussi médecin de famille, kiné, diététicien(ne), psychologue, non pas comme un dossier où chacun marquerait son intervention, mais pour que chacun respecte les objectifs du patient et oriente ses compétences dans ce but. 2/ le médecin doit apprendre à travailler autrement : pouvoir recevoir le patient uniquement dans un dialogue pour établir le diagnostic éducatif, les objectifs du patient, et sortir de la relation médecin-patient uniquement basée sur la délivrance de l ordonnance 2. NOUS FAISONS TOUS DE L EDUCATION THERAPEUTIQUE Frédéric Bérard, Virginie Verdu, Laure Fabre Atelier organisé sous forme de jeu de rôle reproduisant une consultation d un adolescent de 17 ans corticophobe ayant de l eczéma. Les objectifs de cette atelier sont d apprendre à : -Différencier information et éducation du patient -Savoir définir les besoins du patient : identifier des facteurs de motivation du patient pour progreser -Individualiser le processus éducatif en fonction de ses besoins : négocier en fonction des facteurs de motivation ((re) faire du sport, relations avec les copains, la famille, mieux dormir etc )

6 -Envisager des modes de collaboration pluridisciplinaire (arrêt du tabac, dépistage de l asthme, allergies associées éventuelles, soutien psychologique, etc ). 3. «L habillage» : de l hôpital au domicile Pauline Pralong, Arlette Montagnon, Alexandra Fromain, Lydia Gabriele Mise en situation pratique ayant pour objectif de permettre aux praticiens de répondre aux différentes questions suivantes : Comprendre l habillage Quand le prescrire Pourquoi le prescrire Comment le prescrire Comment le faire en ville Comment réaliser un habillage? Choix des enveloppements Technique d application des crèmes Technique de recouvrement Amélioration de l adhésion au traitement Améliorer le confort du patient Adapter l habillage en fonction de l atteinte cutanée et de l attente du patient Adapter l habillage en fonction du mode de vie du patient Quelques questions : -Quand doit-on faire l habillage? Il doit être fait de préférence après la douche -Si on fait l habillage le soir peut-on prendre une douche le lendemain matin? OUI mais suivi d une application d émollient -Un habillage doit être fait par une IDE? Pas forcément par une IDE, les patients peuvent les faire eux-même, sur peau humide, en utilisant un mélange emollient /dermocorticoide, recouvrir ensuite la peau d un bandage ou d un pyjama en coton Astuce : Penser à sortir les crèmes du frigo un peu avant utilisation pour qu elle soit plus souple et aussi moins froide afin de faciliter l application

7 4. LES VISAGES DE L ENFANT ALLERGIQUE Jacques Robert, Jean-François Nicolas Atelier Pédiatrique, Organisation sous forme de Cas cliniques en groupe Cas clinique n 1 : -Améliorer la qualité de vie d un allergique à l arachide Savoir prescrire et interpréter des résultats d IgE anti recombinants de l arachide Cas clinique n 2 : -Savoir discerner la part du bilan allergologique dans la dermatite atopique Tests allergologiques simples à réaliser au cabinet du médecin traitant en cas de signes d appels Cas clinique n 3 : -Connaitre la gravité potentielle d un asthme de l enfant Attention à penser à éduquer la famille sur l environnement allergique de l enfant 5. Comment rechercher un asthme chez des patients suivis pour une dermatite atopique Benoit Bensaid, Virginie Jubin Mise en situation pratique avec présentation de cas cliniques Objectif de l atelier. Pourquoi détecter un asthme chez l enfant Atopique? Comment détecter un asthme chez l enfant Atopique? Comment traiter un asthme chez l enfant Atopique? Cet atelier a permis de remettre à jour les connaissances sur l asthme et la dermatite Atopique. N oubliez pas de rechercher un asthme chez les sujets ayant une DA!

8 CONCLUSION Jean-François Nicolas Grand intérêt de tout l auditoire pour le développement de l ETP à l hôpital mais aussi au cabinet. Il faut prévoir le développement de formation des libéraux au diagnostic éducatif afin de permettre le développement de l ETP au sein des cabinets de ville. Le maintien des interactions actuelles entre la ville et l hôpital sont souhaitées par les médecins libéraux, leur renforcement également, reste à définir les modalités pratiques et le financement de ce réseau. Sites important à connaitre pour récupérer des informations :