DOSSIER D'INSCRIPTION SÉJOUR DE VACANCES ÉTÉ 2017

Transcription

1 DOSSIER INSCRIPTION

2 DOSSIER D'INSCRIPTION SÉJOUR DE VACANCES ÉTÉ 2017 Madame, Monsieur, Nous avons enregistré la préinscription de votre enfant à l'un des SÉJOURS DE VACANCES ÉTÉ Aussi, afin d'inscrire définitivement votre enfant au Séjour, nous vous saurions gré de bien vouloir remplir et retourner les pièces figurant dans la liste cidessous avant le : Vendredi 23 Juin 2017 Si le dossier complet ne nous est pas retourné avant cette date la préinscription sera considérée comme annulé. Pièces Constitutives du Dossier d'inscription quelque soit les) séjour(s) choisi(s) : A retourner : Bulletin d inscription Autorisation parentale Attestation d aisance aquatique ou Brevet de natation de 25m minimum Fiche Sanitaire de liaison Certificat médical de non contreindication à la pratique sportive Règlement à l ordre de l OIJSPM : Titulaire Carte CASO Non titulaire Carte CASO Séjour SURF Séjour AVENTURE Séjour MULTISPORTS A conserver : Informations Diverses Liste des Affaires à Prévoir L inscription devient définitive après réception du dossier COMPLET par l OIJSPM.

3 DOSSIER D'INSCRIPTION SÉJOUR DE VACANCES ÉTÉ 2017 Bulletin d'inscription Je souhaite inscrire mon enfant, dont les renseignements, sont cidessous au(x) Séjour(s) de Vacances Été 2017 suivant(s) : cocher la (les) case(s) correspondante(s) Séjour Surf (12/15 ans) à Quiberon (56), au départ de Pipriac (35) du Lundi 10/07/2017 (8h30) au Vendredi 14/07/2016 (17h30) Séjour AVENTURE (10/13 ans) à Bains sur Oust (35), site de l'île aux pies, du Lundi 17/07/2017 (9h30) au Vendredi 21/07/2017 (17h30) Séjour MultiSports (9/11 ans) à GuipryMessac (35), site camping municipal, du Lundi 24/07/2017 (9h30) au Jeudi 27/07/2016 (17h30) Renseignements sur l'enfant : Nom :... Date de Naissance*:... / /... Prénom :... SEXE : M F Renseignements sur le RESPONSABLE LÉGAL de l'enfant : Nom :... Prénom :... Adresse Postale:... Adresse Mail :... Tel 1 : / Tel 2 : N S.S. ou M.S.A. :... Adresse du Centre Payeur (S.S. Ou M.S.A.) : Fait à Le :... / /... Signature : *L'enfant devra avoir l'âge révolu au début du(des) séjour(s) pour y participer

4 DOSSIER D'INSCRIPTION SÉJOUR DE VACANCES ÉTÉ 2017 Autorisation Parentale Je soussigné(e), Mr ou Mme., responsable légal de..... autorise mon enfant à participer au(x) Séjour(s) de Vacances Été 2017, que j'ai précisé précédemment, organisés par l OIJSPM. Je déclare exact les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales, anesthésie, etc ) rendues nécessaires par l état de l enfant. De plus, je donne l autorisation pour que mon enfant soit photographié ou filmé, que son image soit reproduite et soit conservée sur CD Rom pendant une durée illimitée. Fait à Le :../ / Signature :

5 DOSSIER D'INSCRIPTION SÉJOUR DE VACANCES ÉTÉ 2017 Attestation Nautique (Relatif à l Arrêté du 25 Avril 2012, qui abroge l Arrêté du 20 Juin 2003) Cas de dérogation qui vous évite de rendre le document cidessous rempli: (cocher la case correspondante) Je l'ai déjà fourni à l'oijspm lors d'une précédente inscription. Je joints un diplôme de natation de niveau supérieur au dossier. Je soussigné (e),... Titulaire du : BNSSA n :... BEESAN n :... MNS n :... BEES n :... Spécialité :... Certifie que : Nom :... Prénom :... Né le :... à :... A satisfait aux tests préalables à la pratique des activités aquatiques et nautiques en Accueils de Loisirs, et Séjours de Vacances, tels qu ils sont définis par l arrêté du 25 Avril 2012 portant sur l application de l article R : Effectuer un saut dans l eau ; Réaliser une flottaison sur le dos pendant cinq secondes ; Réaliser une sustentation verticale pendant cinq secondes ; Nager sur le ventre pendant vingt secondes ; Franchir une ligne d eau ou passer sous une embarcation ou un objet flottant. Ce test peut être réalisé avec une brassière de sécurité. Fait à Le :../ / Signature :

6 DOSSIER D'INSCRIPTION SÉJOUR DE VACANCES ÉTÉ 2017 Fiche Sanitaire 1/2

7 DOSSIER D'INSCRIPTION SÉJOUR DE VACANCES ÉTÉ 2017 Fiche Sanitaire 2/2

8 DOSSIER D'INSCRIPTION SÉJOUR DE VACANCES ÉTÉ 2017 CERTIFICAT MÉDICAL de NON CONTRE INDICATION à la PRATIQUE PHYSIQUE et SPORTIVE en MULTISPORTS LOISIR Je soussigné(e)... Docteur en Médecine, demeurant Certifie avoir examiné... Né(e) le... /... /... Et n'avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique du Multisports Loisir. Fait à... Le... /... /... Cachet et Signature du Médecin

9 DOSSIER D'INSCRIPTION SÉJOUR DE VACANCES ÉTÉ 2017 Informations Diverses Générales aux 3 Séjours : Le Projet Pédagogique des Séjours de Vacances Été 2017: Ce document est à consulter sur le site de l OIJSPM ( En cas de Désistement: En cas de désistement, vous serez redevable de l'intégralité de la somme sauf cas de force majeure justifiée. Spécifiques au Séjour : Séjour Surf (12/15ans) : Lieux de Rendezvous : Début : Lundi 10 juillet 2017 (8h30) / 36, rue de l'avenir PIPRIAC. Fin : Vendredi 14 juillet 2017 (17h30) / 36, rue de l'avenir PIPRIAC. Le déplacement AllerRetour à Quiberon au départ de Pipriac est pris en charge intégralement par l OIJSPM. Séjour Aventure (10/13ans) : Lieux de Rendezvous : Début : Lundi 17 juillet 2017 (9h30) / Camping Municipal L'Île aux Pies, BainssurOust. Fin : Vendredi 21 juillet 2017 (17h30) / Camping Municipal L'Île aux Pies, BainssurOust. Séjour Multisports (9/11ans) : Lieux de Rendezvous : Début : Lundi 24 juillet 2017 (9h30) / Camping Municipal GuipryMessac, GuipryMessac. Fin : Jeudi 27 juillet 2017 (17h30) / Camping Municipal GuipryMessac, GuipryMessac.

10 DOSSIER D'INSCRIPTION SÉJOUR DE VACANCES ÉTÉ 2017 Générales aux 3 Séjours : Informations Diverses Toile de tente type Igloo (facultatif) Duvet Matelas ou mousse (taille 1 place) Pyjama Lampe de poche Nécessaire de toilette Un petit sac à dos pour les déplacements Une gourde Crème Solaire Casquette ou Chapeau Lunettes de soleil Maillot de bain (pour les filles) ou slip de bain (pour les garçons) Serviette de bain Chaussures de sport Vêtements de sport (2 tenues) Vêtement de pluie Pantalons, Joggings Sweats Shorts Teeshirts Sousvêtements (chaussettes, slips, caleçons) Jeux de société (facultatif) Spécifiques au Séjour : Séjour Surf : Vélo et casque obligatoire Séjour Aventure : Vélo et casque obligatoire